結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險篩查的術(shù)前營養(yǎng)補(bǔ)充對原發(fā)性肝癌術(shù)后并發(fā)癥的影響

李建芳，李 杰

(鄭州市第一人民醫(yī)院外科，河南 鄭州 450004)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，流行于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40～50歲，男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率居我國全部惡性腫瘤的第3位，死亡率居第2位[1-3]。手術(shù)切除病灶是早期肝癌最有效的治療手段，早期肝癌根治術(shù)的5 a生存率可達(dá)到69.0%～86.2%[4]。但是手術(shù)會造成一定程度的創(chuàng)傷，患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，各臟器均有不同程度的受累。術(shù)后患者白蛋白合成水平下降，營養(yǎng)素攝入顯著降低，造成患者的免疫功能、抗感染能力下降，組織再生修復(fù)能力減弱，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，甚至有可能影響患者的后續(xù)治療[5-6]。

由于肝癌為慢性消耗性疾病，營養(yǎng)不良反應(yīng)率高[2]。營養(yǎng)狀況較差的腫瘤患者術(shù)后傷口愈合能力差，院內(nèi)感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，住院時間延長，醫(yī)療費用增加。但是目前臨床醫(yī)師及患者對肝癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查的重要性認(rèn)識不足，未采取有效的營養(yǎng)干預(yù)方式，從而影響患者的預(yù)后。

肝癌患者的術(shù)后營養(yǎng)支持治療研究較多[7-12]，但是對術(shù)前患者個體化營養(yǎng)補(bǔ)充的研究較少?；颊咝g(shù)前接受的常規(guī)營養(yǎng)補(bǔ)充方案缺少針對特定患者的個體化評價方式，對患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善不佳，而術(shù)前結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險篩查給予的營養(yǎng)補(bǔ)充方法，是首先對患者本身營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，根據(jù)營養(yǎng)狀況評估結(jié)果，有針對性制定個體化營養(yǎng)攝入計劃，給予更加全面、具體的營養(yǎng)素補(bǔ)充，更有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究旨在探討術(shù)前結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險篩查給予營養(yǎng)補(bǔ)充對原發(fā)性肝癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2019年1月至2021年3月在鄭州市第一人民醫(yī)院住院治療的60例原發(fā)性肝癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組：男21例，女9例，年齡(61.4±17.2)歲。對照組男21例，女9例，年齡(60.2±10.7)歲。觀察組和對照組患者在年齡、性別、腫瘤大小、位置、病理分型、腫瘤數(shù)量及肝功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)[13]：原發(fā)性肝癌，年齡18～75歲，肝功能分級Child-Pugh A或B級，無手術(shù)禁忌證及廣泛轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)[13]：肝癌廣泛轉(zhuǎn)移患者、伴嚴(yán)重臟器基礎(chǔ)疾病、肝功能Child-Pugh C級且不能糾正，繼發(fā)性肝癌。

1.2 方法對照組給予常規(guī)普通術(shù)前營養(yǎng)補(bǔ)充方式，包括入院后常規(guī)檢查檢驗、營養(yǎng)健康教育及三高飲食指導(dǎo)等；觀察組營養(yǎng)補(bǔ)充措施在對照組基礎(chǔ)上使用患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)進(jìn)行營養(yǎng)評估并給予營養(yǎng)補(bǔ)充。營養(yǎng)素攝入：采用少食多餐的方式，主要提高營養(yǎng)素的攝入量，要求各營養(yǎng)素供給指導(dǎo)量為：脂肪1.0～1.3 g/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/(kg·d)，碳水化合物3.0～5.0 g/(kg·d)，也可以直接口服按各營養(yǎng)素供給指導(dǎo)量由營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)攝入：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的或者單純腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充不能滿足營養(yǎng)需求的使用腸外營養(yǎng)乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳(華瑞制藥有限公司)。

1.3 臨床觀察指標(biāo)比較2組圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、肛門排氣時間、肛門排便時間與住院時間)，干預(yù)前及干預(yù)后的營養(yǎng)狀況：前血清蛋白(prealbumin, PA)、血清白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、血清總蛋白(total protein, TP)，并記錄2組術(shù)后并發(fā)癥如胸腹腔積液、感染、膽汁漏的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組肛門排氣時間、肛門排便時間、住院時間均明顯短于對照組(t=9.955，P<0.001；t=8.359，P<0.001；t=10.472，P<0.001)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較干預(yù)前，觀察組和對照組PA、ALB、Hb和TP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.541，P=0.129；t=0.403，P=0.688；t=0.359，P=0.721；t=0.166，P=0.869)。干預(yù)后，觀察組PA、ALB和TP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.305，P<0.001；t=3.368，P=0.001；t=4.850，P<0.001)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%(3/30)，對照組為23.3% (7/30)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.920，P=0.166)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

肝臟是重要的消化器官，肝癌大多從肝硬化等慢性肝臟疾病發(fā)展而來，肝癌患者發(fā)病時多數(shù)存在營養(yǎng)不良[14-15]。手術(shù)切除本身對機(jī)體損傷大，加上術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，需要更多的能量和蛋白質(zhì)。如果術(shù)前營養(yǎng)達(dá)不到，會直接影響患者預(yù)后。因此術(shù)前正確的營養(yǎng)風(fēng)險篩查并給予適合的營養(yǎng)補(bǔ)充至關(guān)重要。

美國營養(yǎng)醫(yī)師協(xié)會推薦PG-SGA為惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查首選方法，PG-SGA可以識別住院惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良并對其進(jìn)行優(yōu)先排序[2]。結(jié)構(gòu)性脂肪乳是一種新型脂肪乳劑，能減少脂肪沉積，加快蛋白合成[16-17]。

肝癌術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率高，常規(guī)護(hù)理對患者營養(yǎng)指導(dǎo)患者針對性不強(qiáng)，依從性不高，患者營養(yǎng)攝入補(bǔ)充不理想；而術(shù)前使用PG-SGA營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)不同得分給予需要的營養(yǎng)補(bǔ)充方式，營養(yǎng)攝入更加有針對性，合理科學(xué)的營養(yǎng)素搭配比例能夠更好、更快改善患者的營養(yǎng)狀況。從而改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，提高患者對抗手術(shù)對機(jī)體的打擊，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示觀察組肛門排氣時間、肛門排便時間、住院時間明顯低于同期對照組，2組PA、ALB和TP水平均較干預(yù)前提高，且觀察組的干預(yù)后數(shù)據(jù)更具有優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著下降，從而有利于降低院內(nèi)感染的發(fā)生。

因此，術(shù)前使用PG-SGA營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)不同得分給予營養(yǎng)補(bǔ)充不僅糾正了患者的營養(yǎng)狀況，而且降低了原發(fā)性肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率，降低院內(nèi)感染的發(fā)生，從而縮短了患者的住院時間，患者獲益明顯。