新型肺炎環(huán)境下公立醫(yī)院績效考核路徑探索

●謝曉晶

近幾年來，我國對于公立醫(yī)院績效考核進(jìn)行了規(guī)范。2017年2月，“關(guān)于試點(diǎn)公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見”強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院薪酬制度改革對于建立公立醫(yī)院的激勵防線，增強(qiáng)公益性具有重要意義。國辦發(fā)【2019】4號文明確提到，2020年，基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系，三級公立醫(yī)院功能定位進(jìn)一步落實(shí)，內(nèi)部管理更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)整體效率有效提升。提高病案首頁質(zhì)量，統(tǒng)一編碼和術(shù)語集。最新的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》中提出，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，績效指標(biāo)體系不斷完善，常見的績效評估方法包括績效金字塔、平衡積分卡、360度績效評估系統(tǒng)、層次分析法以及目前大環(huán)境下使用最多的基于資源的RBRVS和DRGS績效考核指標(biāo)。日本作為較早注意績效考核的國家之一，從1982年就提出了醫(yī)院質(zhì)量評審研究會，1997年開始正式評審工作，主要采用書面審查和訪談相結(jié)合的方式對醫(yī)院的總體情況、科室情況、醫(yī)療服務(wù)能力、財務(wù)運(yùn)營及患者滿意度來考察。英國則主要采取KPI法，制定了21項具體指標(biāo)，通過對指標(biāo)進(jìn)行考核，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審和定位。

國家對三級公立醫(yī)院績效考核意見和公立醫(yī)院薪酬改革要求不斷加強(qiáng)，在東莞市薪酬改革實(shí)施意見剛落地的情況下,根據(jù)衛(wèi)健委的指引要求制定各醫(yī)院內(nèi)部薪酬方案下,立足醫(yī)院實(shí)際情況,開啟新型肺炎環(huán)境下公立醫(yī)院績效考核路徑探索尤為重要。

圍繞國家對三級公立醫(yī)院績效考核和公立醫(yī)院薪酬改革要求進(jìn)行，在原有的DRG考核和操作類項目分值考核基礎(chǔ)上增加了運(yùn)營管理的考核。鼓勵科室業(yè)務(wù)做大，鼓勵四級手術(shù)開展，促進(jìn)新技術(shù)的開展，促進(jìn)科室控制可控成本。

一、DRG績效

根據(jù)DRG信息系統(tǒng)得出各科室三年的DRG點(diǎn)數(shù)，并根據(jù)比例賦予一個DRG固定分值。從而DRG績效=DRG分值*DRGS點(diǎn)數(shù)。

二、手術(shù)績效

（一）手術(shù)項目名稱核定

目前病案系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、收費(fèi)項目尚未實(shí)現(xiàn)三對應(yīng)，病案手術(shù)名稱會存在與收費(fèi)名稱不符，對于臨床醫(yī)生來說，三系統(tǒng)名稱不同，給工作造成了一定的困惑。首先對某三甲醫(yī)院2017—2019年病案首頁共88065例手術(shù)項目，手麻系統(tǒng)三年來34351例手術(shù)項目進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析匯總，在病案首頁疾病名稱、手麻系統(tǒng)手術(shù)名稱、收費(fèi)系統(tǒng)收費(fèi)名稱三對應(yīng)的基礎(chǔ)上核定出共1191類手術(shù)項目名稱。

（二）手術(shù)項目點(diǎn)數(shù)——RBRVS點(diǎn)數(shù)確定

2012年5月4日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合公布《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》[1]（以下簡稱新項目規(guī)范），首次明確將基本人力消耗、技術(shù)難度與風(fēng)險程度納入定價要素中，并界定了項目所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)及操作平均耗時數(shù)，對技術(shù)難度與風(fēng)險程度按1～100分進(jìn)行賦值。

表1

技術(shù)系數(shù)及風(fēng)險系數(shù)：1+賦值/100；

手術(shù)耗時：取三年內(nèi)該類手術(shù)項目平均耗時；

手術(shù)耗用人力：人力總系數(shù)以主刀為1；一助為0.8；二助為0.5；三助及以下為0.2加計,按照該類手術(shù)三年內(nèi)的平均耗用人力核定。

通過對此四個維度的綜合考核，在RBRVS理論的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)每一手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)量化，考慮到績效分配的公平性，從而制定出手術(shù)項目RBRVS點(diǎn)數(shù)庫。

（三）手術(shù)項目點(diǎn)數(shù)——邊際貢獻(xiàn)點(diǎn)數(shù)確定

表2

邊際貢獻(xiàn)點(diǎn)數(shù)通過手術(shù)費(fèi)用—不可收費(fèi)材料—折舊進(jìn)行核定。根據(jù)2019年版《東莞市公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)價格》的手術(shù)項目定價核定收費(fèi)價格，及加收金額。不可收費(fèi)材料為樣本醫(yī)院對手術(shù)室不可收費(fèi)材料進(jìn)行分項核定。折舊費(fèi)為手術(shù)室折舊費(fèi)，工時費(fèi)為耗用手術(shù)室護(hù)理人員的成本。

表3

以闌尾炎手術(shù)其各賦值乘積點(diǎn)數(shù)確定為基準(zhǔn)10，對應(yīng)此項目，利用RBRVS占50%，邊際貢獻(xiàn)占50%的組合。確定出1384類手術(shù)的手術(shù)分值。通過三年數(shù)據(jù)進(jìn)行核定，即考核手術(shù)時長增加RBRVS點(diǎn)數(shù)，但同時考慮到手術(shù)時長將加大邊際貢獻(xiàn)點(diǎn)數(shù)內(nèi)的工時費(fèi)從而減少邊際貢獻(xiàn)點(diǎn)數(shù)。通過大數(shù)據(jù)且多方思維進(jìn)行相互制約，考慮全面。

按照近三年各科室各類手術(shù)臺數(shù)，得出科室的手術(shù)績效。例：某科本月手術(shù)項目總分值為5000，手術(shù)分值為18元/分，則該科室手術(shù)績效=5000*18=9萬元。

三、運(yùn)營績效

為在充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性的同時提高醫(yī)療質(zhì)量，將成本管控納入運(yùn)營考核內(nèi)，加大成本杠桿作用，提高運(yùn)營效率。首先構(gòu)建運(yùn)營績效小組，包含質(zhì)控、物價、財務(wù)、醫(yī)護(hù)人員，圍繞國家三級公立醫(yī)院績效考核要求，區(qū)分術(shù)科、非術(shù)科，根據(jù)各類別科室的特性，進(jìn)行成本數(shù)據(jù)核定。將科室的各運(yùn)營收入及成本按醫(yī)護(hù)劃分。例如：護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等屬于護(hù)理；診查費(fèi)等屬于醫(yī)師；如共同的按照各科室自行確定醫(yī)護(hù)比進(jìn)行分?jǐn)偅瑥亩贸龈骺剖裔t(yī)生及護(hù)理的實(shí)際運(yùn)營收入。人員成本、科室各耗用成本等均按照同一原則進(jìn)行成本歸集。根據(jù)收入及成本配比，運(yùn)營績效=醫(yī)療服務(wù)性項目分值*醫(yī)生費(fèi)率(護(hù)士費(fèi)率)-可控成本(人員經(jīng)費(fèi)中的固定成本—折舊—不可收費(fèi)材料成本)。

通過之前年度績效金額進(jìn)行分析配比，得出DRG分值、手術(shù)分值以及各科室醫(yī)師費(fèi)率及護(hù)士費(fèi)率，作為績效計算基準(zhǔn)。門診部分則僅考慮診次績效和運(yùn)營績效。在新冠肺炎環(huán)境下，加大對診次的考核，有利于對業(yè)務(wù)量的肯定，診次總績效=診次分值*（1+CMO）*門診人次（診次分值為1元/分）；CMO=科室每診次次均醫(yī)療費(fèi)用(不含藥品及材料)/全院均值。

以樣本醫(yī)院為研究與實(shí)踐對象，切實(shí)創(chuàng)新構(gòu)建出基于手術(shù)分值和運(yùn)營績效的績效評價體系，在新冠肺炎環(huán)境下，助力樣本醫(yī)院經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展，對績效改革有著重大的意義。

一是轉(zhuǎn)變績效評價理念。傳統(tǒng)的績效評價體系，通常以科室業(yè)務(wù)量、RBRVS、DRGS以及CMI等作為KPI考核指標(biāo)，考核方式死板，體系模式僵化，考核指標(biāo)較多，臨床醫(yī)務(wù)人員感覺約束越大越反感，臨床配合力度不高。通過績效考核路徑改革轉(zhuǎn)變這種績效評價理念，為績效評價體系成功運(yùn)行的關(guān)鍵因素之一。

二是拓展成本控制路徑。當(dāng)前的醫(yī)院成本管理模式，普遍以成本核算、成本分析、成本報表以及成本報告為主，成本控制措施較為缺乏，且力度較弱，不能有效納入績效考核，控制效果較差。疫情防控下，公立醫(yī)院面臨生存與發(fā)展難題，開源節(jié)流變得尤其重要，一方面要發(fā)揮績效激勵作用，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、拓展醫(yī)療服務(wù)項目的范圍；另一方面要節(jié)能降耗，提高資金使用效率、強(qiáng)化效益與成果。通過運(yùn)營績效有效加強(qiáng)成本控制，成本管控不再是財務(wù)科成本會計一個人的事情，納入績效考核，集合臨床科室一起合力將可控成本做細(xì)做減。

三是培育復(fù)合型專科運(yùn)營人才。目前醫(yī)院各方面的專業(yè)人才引進(jìn)以學(xué)科帶頭居多，多數(shù)醫(yī)院管理人員未接受過系統(tǒng)的運(yùn)營管理培訓(xùn)，由于專業(yè)不對口、管理技能不熟練等，在實(shí)際操作中容易存在運(yùn)營管理形式單一、創(chuàng)新性不足等問題，這不利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展。通過運(yùn)營績效理論與實(shí)踐的有效落地，培育財務(wù)人員成為?？七\(yùn)營人才，全面深入到臨床?？?，了解科室的人財物技等情況，為醫(yī)院發(fā)展培育復(fù)合型運(yùn)營管理人才。