運(yùn)用DRG工具對某市三級綜合性醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院對比評價(jià)的探討

●羅 民 劉美娥 虞志軍

DRG（Diagnosis-Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具。DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[1]。廣西醫(yī)療保障局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理廳根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），結(jié)合廣西實(shí)際情況，制定《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》（簡稱《辦法》）。《辦法》規(guī)定：廣西統(tǒng)一頒布DRG細(xì)分組及權(quán)重，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)本地實(shí)際，采取點(diǎn)數(shù)法或費(fèi)率法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼和醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。由自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRG分組及權(quán)重，實(shí)行動態(tài)調(diào)整[2]。廣西DRG付費(fèi)統(tǒng)一運(yùn)用《國家醫(yī)療保障DRG(CHS—DRG)分組方案》[3]，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際病組情況，采用近3年歷史病例數(shù)據(jù)（2017—2019年），計(jì)算出各病組權(quán)重及點(diǎn)數(shù)，同時(shí)分成了1008個細(xì)分組，供全廣西各地市參照使用。

賀州市二級及以上醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院）于2020年12月開始按廣西自治區(qū)《辦法》實(shí)施DRG付費(fèi)，中醫(yī)醫(yī)院與綜合性醫(yī)院使用統(tǒng)一分組方案及病組權(quán)重。因DRG一直是以西醫(yī)診斷及手術(shù)編碼ICD—10，ICD—9為基礎(chǔ)分組，但是這兩個版本的編碼庫缺乏中醫(yī)類診斷及手術(shù)操作編碼[4]。賀州市學(xué)習(xí)柳州市也在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)嵤〥RG付費(fèi)。對診斷明確、傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法成熟、療效與手術(shù)治療效果相似的病種歸入同一病組，賦予相同點(diǎn)數(shù)，鼓勵在確保療效的前提下減少手術(shù)醫(yī)療資源浪費(fèi)[5]。實(shí)現(xiàn)路徑為：中醫(yī)院住院病歷實(shí)施兩套編碼，即一套西醫(yī)診斷編碼，一套中醫(yī)診斷編碼，對診斷明確的疾病和實(shí)施手術(shù)疾病均使用ICD—10診斷編碼及ICD—9的手術(shù)與操作編碼[6]，按主診斷和手術(shù)編碼分到核心病組組，以次要診斷、年齡、患兒體重等最后分到某細(xì)分病組實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)[7]。賀州市根據(jù)本地區(qū)不同等級醫(yī)院各病組歷史平均費(fèi)用和全區(qū)對應(yīng)病組費(fèi)用的比較值，設(shè)置為當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院病組的差異系數(shù)，以區(qū)別不同等級醫(yī)院各病組權(quán)重；當(dāng)?shù)責(zé)o歷史數(shù)據(jù)或者較少病例的病組，其差異系數(shù)設(shè)置為1，歸為不穩(wěn)定病組即單議病組；其他為穩(wěn)定病組。

一、資料和方法

（一）資料來源

采用2021年1—11月兩家醫(yī)院所有按DRG分組病例，除去住院時(shí)間超60天（不含）以上、職工生育保險(xiǎn)、離休病例，其中綜合性醫(yī)院55701例，中醫(yī)院19578例。選擇全部病例和五個主要診斷大類（MDC）（指主要診斷按解剖及其他大類目進(jìn)行分類的結(jié)果）如多發(fā)及常見的呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCE)、循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCF)、骨髓增生性疾病及功能障礙，低分化腫瘤（MDCR）、女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCN）、肌肉、骨骼疾病及功能障礙（MDCI））下的已分組病例的各項(xiàng)DRG指標(biāo)進(jìn)行比較分析。因分組方案相同，同為三級醫(yī)院，兩家醫(yī)院在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及差異系數(shù)上均相同，各類數(shù)據(jù)指標(biāo)具有可比性。

（二）研究方法

統(tǒng)計(jì)出全部病例和五個診斷大類的病例數(shù)、病組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）、費(fèi)用消耗指數(shù)、實(shí)際住院費(fèi)用與病組點(diǎn)數(shù)比、時(shí)間消耗指數(shù)等的指標(biāo)做橫向比較研究。部分指標(biāo)計(jì)算方法，CMI計(jì)算方法：病組權(quán)重與差異系數(shù)乘積，費(fèi)用消耗指數(shù)計(jì)算方法：實(shí)際住院費(fèi)用與所分到病組的標(biāo)桿費(fèi)用的比值，實(shí)際住院費(fèi)用與病組點(diǎn)數(shù)比：實(shí)際人均住院費(fèi)用與CMI*100（病組點(diǎn)數(shù)）比,時(shí)間消耗指數(shù):因無法獲得本地區(qū)各病組平均住院日，用平均住院天數(shù)代替費(fèi)用消耗指數(shù)。

二、結(jié)果

兩家醫(yī)院全部病例DRG指標(biāo)結(jié)果，綜合性醫(yī)院病例數(shù)、病組數(shù)、病例組合指數(shù)、人均住院費(fèi)用、實(shí)際人均住院費(fèi)用與病組點(diǎn)數(shù)比均高于中醫(yī)院，費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院天數(shù)低于中醫(yī)院。

兩家醫(yī)院 MDCE、MDCF、MDCR、MDCN、MDCI五個診斷大類的DRG指標(biāo)結(jié)果，五個診斷大類中各病例數(shù)，病組數(shù)綜合性醫(yī)院均多于中醫(yī)院；MDCF、MDCN、MDCI等的 CMI值，綜合性醫(yī)院均高于中醫(yī)院，MDCE、MDCR綜合性醫(yī)院低于中醫(yī)院；MDCE、MDCF、MDCN的費(fèi)用消耗指數(shù)綜合性醫(yī)院低于中醫(yī)院，MDCR、MDCI高于中醫(yī)院；MDCE、MDCN的實(shí)際住院費(fèi)用與病組點(diǎn)數(shù)比低于中醫(yī)院，其他均高于中醫(yī)院；五個診斷大類的平均住院天數(shù)，綜合性醫(yī)院均低于中醫(yī)院，詳見表1。

表1 三級綜合性醫(yī)院及三級中醫(yī)醫(yī)院五個疾病診斷大類中各DRG指標(biāo)對比

三、討論分析

整體看，綜合性醫(yī)院在病例數(shù)、病組數(shù)上明顯多于中醫(yī)院，說明綜合性醫(yī)院在業(yè)務(wù)量上更大、學(xué)科建設(shè)方面更全面、診療范圍更廣泛；從病例綜合指數(shù)（CMI）、費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院天數(shù)等數(shù)據(jù)上也好于中醫(yī)院，說明綜合性醫(yī)院在診療能力上強(qiáng)于中醫(yī)院，但是實(shí)際住院費(fèi)用與病組點(diǎn)數(shù)比，綜合性醫(yī)院高于中醫(yī)院，該值越低說明醫(yī)院費(fèi)用管理越好，綜合性醫(yī)院診治效益沒有中醫(yī)院好，但是效率好于中醫(yī)院。

從 MDCE、MDCF、MDCR、MDCN、MDCI五個診斷大類分析：

各疾病診斷大類病例數(shù)，綜合性醫(yī)院均多于中醫(yī)醫(yī)院，說明綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)量較中醫(yī)醫(yī)院大；但是MDCI綜合性醫(yī)院比中醫(yī)院略高一些，業(yè)務(wù)量優(yōu)勢不是很明顯。

從病組數(shù)分析，五個疾病診斷大類各病組數(shù)綜合性醫(yī)院均多于中醫(yī)院，尤其是MDCF中，綜合性醫(yī)院82個病組數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于中醫(yī)院59個病組數(shù)，說明綜合性醫(yī)院在MDCF專業(yè)學(xué)科上的建設(shè)更完善，也說明其在該領(lǐng)域有更多的治療方法，具有明顯技術(shù)優(yōu)勢。但是我們發(fā)現(xiàn)其他MDCE、MDCR、MDCN、MDCI四個診斷大類的病組數(shù)，中醫(yī)院和綜合性醫(yī)差異不是很明顯，考慮到綜合性醫(yī)院病例數(shù)較多，所以病組相應(yīng)增多，綜上得出結(jié)論該中醫(yī)院在MDCE、MDCR、MDCN、MDCI等疾病治療范圍也比較全面的，中醫(yī)院也有一定優(yōu)勢[7]。

CMI值分析MDCF、MDCN、MDCI等的CMI值，綜合性醫(yī)院均高于中醫(yī)院，說明在這三個專業(yè)上綜合性醫(yī)院診療技術(shù)水平高于中醫(yī)院；但是在其他專業(yè)如MDCE、MDCR的CMI值，綜合性醫(yī)院低于中醫(yī)院，說明中醫(yī)院在MDCE、MDCR等專業(yè)的診療技術(shù)水平較綜合性醫(yī)院高。

從費(fèi)用消耗指數(shù)、人均住院費(fèi)用、實(shí)際住院費(fèi)用與病組點(diǎn)數(shù)比分析，單純比較各診斷大類下的平均住院費(fèi)用、費(fèi)用消耗指數(shù)可能意義不大，我們用另一個指標(biāo)，實(shí)際住院費(fèi)用與病組點(diǎn)數(shù)比、費(fèi)用消耗指數(shù)一起比較分析才有意義，MDCE、MDCF、MDCN的費(fèi)用消耗指數(shù)綜合性醫(yī)院低于中醫(yī)院，但是只有MDCE、MDCN的效益好于中醫(yī)院，其他MDCF、MDCR、MDCI效益均低于中醫(yī)院。尤其MDCR，中醫(yī)院治療的病人復(fù)雜程度比綜合性醫(yī)院高、病人消耗醫(yī)療資源卻少于綜合性醫(yī)院，顯示出了中醫(yī)治療MDCR疾病的優(yōu)勢[8]。

從平均住院天數(shù)分析五個診斷大類下的病例平均住院日，綜合性醫(yī)院均低于中醫(yī)院，說明綜合性醫(yī)院的效率比中醫(yī)院高的，尤其是MDCF、MDCN、MDCI等疾病，即使病人診療難度大，但是其住院日卻低于中醫(yī)院，更顯示了在這三個專業(yè)的診療效率上綜合性醫(yī)院具有明顯優(yōu)勢。

四、結(jié)論

綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院同用一個DRG分組方案來實(shí)施DRG付費(fèi)是可行的，且可以運(yùn)用DRG指標(biāo)與不同類型醫(yī)院做對比，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢及不足。整體上綜合性醫(yī)院診療范圍、診療技術(shù)水平、診療效率高于中醫(yī)院，但是效益卻低于中醫(yī)院。五個診斷大類的診療范圍綜合性醫(yī)院比中醫(yī)院全面，MDCF、MDCN、MDCI診療水平綜合性醫(yī)院高于中醫(yī)院，但是MDCE、MDCR的診療水平中醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院。MDCE、MDCN治療效益、效率綜合性醫(yī)院好于中醫(yī)院，MDCF、MDCR、MDCI的效益中醫(yī)院好于綜合性醫(yī)院。中醫(yī)院在診療效率上明顯低于綜合性醫(yī)院，這可能和中醫(yī)的治療方式有關(guān)，如治療療程較長，這也提醒社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，DRG主要是以西醫(yī)疾病診斷和手術(shù)編碼為基礎(chǔ)的，適用于急性疾病運(yùn)用，能否體現(xiàn)中醫(yī)治療特點(diǎn)[9]。也提醒中醫(yī)院需要適當(dāng)提高診療效率，加快周轉(zhuǎn)。在MDCI、MDCR疾病，中醫(yī)院治療效益明顯好于綜合性醫(yī)院。因此，中醫(yī)院可以利用中醫(yī)特色深耕優(yōu)勢學(xué)科，積極發(fā)展；中醫(yī)是中華民族的傳統(tǒng)瑰寶，為了發(fā)揚(yáng)中醫(yī)治療，也可以結(jié)合中醫(yī)治療特點(diǎn)制定適合中醫(yī)發(fā)展的付費(fèi)方式[10]。綜合性醫(yī)院要有危機(jī)意識，加強(qiáng)費(fèi)用管理，提高效益?？梢栽诟飨到y(tǒng)疾病的手術(shù)、操作治療中發(fā)揮西醫(yī)優(yōu)勢，做大做強(qiáng)，服務(wù)當(dāng)?shù)厝罕姟?/p>