穴位貼敷與推拿手法治療腦梗死后便秘療效觀察

果海姣，劉甘露，馬曉旭，蘇 容，陳 程，馬大勇，胡 哲，劉文麗，耿慶文

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京，100029）

便秘是指正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢，困難［1］。中風(fēng)患者由于腦部損害，肢體活動(dòng)能力下降，易出現(xiàn)便秘，而排便用力過度時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者血壓、顱壓升高，誘發(fā)腦血管破裂、心肌梗死等，造成預(yù)后不良。陳曉虹等［2］認(rèn)為便秘可以影響腦卒中患者的致殘率、病死率等，因而在臨床診療及護(hù)理中要特別重視中風(fēng)后便秘的發(fā)現(xiàn)和處理?，F(xiàn)代理論認(rèn)為，推拿手法治療可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加其排便動(dòng)力［3-4］，并對(duì)胃腸蠕動(dòng)的作用機(jī)理有直接和間接作用［5］。穴位貼敷神闕穴作用于腹部，可通暢經(jīng)絡(luò)和氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能，有助于胃腸道推進(jìn)功能恢復(fù)。既往臨床中經(jīng)常應(yīng)用穴位貼敷及推拿手法治療腦梗死后便秘，具有一定療效。為相對(duì)客觀地評(píng)價(jià)穴位貼敷與推拿手法治療腦梗死后便秘的臨床療效，本研究收集相關(guān)病例，進(jìn)行回顧性、小樣本、對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年10月－2021年8月醫(yī)院腦病科一區(qū)收治住院的腦梗死患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診為腦梗死；②臨床證實(shí)無腸道器質(zhì)性病變或惡性腫瘤；③未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。且符合以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者視為便秘：①排便次數(shù)減少，每周少于3次；②糞便半成型或呈臘腸樣硬便；③排便費(fèi)力，有排便不盡感；④排便需人工輔助（如用手指摳、按壓盆腔）；⑤排便需輔助開塞露。

符合上述條件者78例，分為三組：對(duì)照組、貼敷組和推拿組，其中，對(duì)照組患者22例，貼敷組患者31例，推拿組患者25例。三組患者的性別、年齡、自主排便能力、住院期間通便藥應(yīng)用情況等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均給予常規(guī)中西醫(yī)治療及護(hù)理，在此基礎(chǔ)上：①推拿組［6］：給予腹部穴位推拿手法治療，采用先指導(dǎo)患者排空膀胱之后取仰臥，暴露腹部，用右手掌順時(shí)針和逆時(shí)針以臍部中心對(duì)腹部揉按各80次，并用雙手拇指對(duì)兩側(cè)天樞穴、氣海穴進(jìn)行點(diǎn)壓3 min，再用右手大魚際從乙狀結(jié)腸近端到遠(yuǎn)端推揉60次，力度從輕到重、由重到輕，1次/d。操作者前應(yīng)剪指甲，按摩用力應(yīng)均勻、柔和、有力（使腹部下陷1～2cm）、緩慢、持久，取穴準(zhǔn)確，餐后0.5 h內(nèi)不得按摩。②貼敷組：腹部按摩后0.5 h再實(shí)施中藥穴位貼敷神闕穴治療。中藥用吳茱萸 10 g、白術(shù) 10 g、火麻仁 10 g、枳實(shí) 10 g、艾絨10 g、花椒10 g、龍眼肉10 g，打粉研磨，加入適量生姜汁、黃酒調(diào)勻后。將藥膏貼敷于臍部穴位上，藥膏貼敷2～4 h，1次/d，結(jié)束后將臍部清洗干凈。連續(xù)治療14 d［7-8］。以上方法7 d為1個(gè)療程。③對(duì)照組：無其他干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)2周，每日觀察三組患者的排便情況，于治療第7和14天對(duì)比三組患者的排便頻率。采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，嚴(yán)重偏態(tài)分布或方差不齊資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher的精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后排便情況

治療第一周，貼敷組排便頻率高于同期的推拿組（P＜0.05）和對(duì)照組（P＜0.01），推拿組排便頻率較對(duì)照組有升高趨勢(shì)，見表2。治療第二周，貼敷組排便頻率高于同期的對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。三組治療第二周排便頻率較第一周均有升高趨勢(shì)，見表4-5和6。

表2 三組患者治療第一周排便頻率比較（±s） 次

表2 三組患者治療第一周排便頻率比較（±s） 次

注：單因素方差分析，P=0.003；*與對(duì)照組相比，P＜0.01，△與推拿組相比，P＜0.05。

上限0.73 0.95 0.76例數(shù)22 31 25組別對(duì)照組貼敷組推拿組排便頻率0.59±0.31 0.85±0.28*△0.67±0.22 95%CI下限0.46 0.74 0.58

表3 三組患者治療第二周排便頻率比較［M（P25，P75）］ 次

表4 對(duì)照組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

表4 對(duì)照組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

時(shí)間第一周第二周排便頻率0.59±0.31 0.73±0.25 95%CI下限0.46 0.62上限0.73 0.84

表5 貼敷組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

表5 貼敷組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

時(shí)間第一周第二周95%CI下限0.74 0.80排便頻率0.85±0.28 0.93±0.36上限0.95 1.06

表6 推拿組治療第一周與第二周排便頻率比較［M（P25，P75）］ 次

2.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)

三組患者出院BI較入院時(shí)均有升高趨勢(shì)，見表7-8和9。

表7 對(duì)照組入院和出院時(shí)Barthel指數(shù)比較［M（P25，P75）］分

表8 貼敷組入院和出院時(shí)Barthel指數(shù)比較（±s） 分

表8 貼敷組入院和出院時(shí)Barthel指數(shù)比較（±s） 分

Barthel指數(shù)32.58±18.02 40.00±20.58時(shí)間入院出院95%CI下限25.97 32.45上限39.19 47.55

表9 推拿組患者出院Barthel指數(shù)比較［M（P25，P75）］ 分

3 討論

便秘是中風(fēng)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率約為30%～60%［9］。且腦梗死后患者因肢體功能障礙長期臥床，活動(dòng)量減少，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)下降，更易引起便秘。據(jù)調(diào)查［10］，腦梗死后長期臥床患者，出現(xiàn)便秘并發(fā)癥的概率超過80%?；颊叽蟊愀山Y(jié)，糞便長期處于干燥、硬結(jié)狀態(tài)，可直接或間接導(dǎo)致肛門直腸疾病，如直腸炎、肛裂、痔等；患者排便費(fèi)力，會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生腦血管意外和心肌梗死等，加重病情，對(duì)預(yù)后有不良影響［11］。近年研究［12-13］發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后患者腸道菌群發(fā)生紊亂，紊亂的腸道菌群又與中風(fēng)預(yù)后惡化相關(guān)，而便秘導(dǎo)致患者腸內(nèi)毒素不能及時(shí)排出，不利于菌群恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生危害，加重病情。中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)后大便不通是痰熱腑實(shí)證的特征性表現(xiàn)，患者腑氣不通，濁毒淤積于腸腑，會(huì)上犯腦竅，加重病情，而通過促進(jìn)患者排便，使腑氣通暢，邪有出路，疾病才有轉(zhuǎn)機(jī)［14］。

所以對(duì)腦梗死后便秘的預(yù)防和治療非常重要。腦梗死患者發(fā)生便秘的原因常見有：①心理因素：腦梗多起病突然，患者自主神經(jīng)絮亂，易緊張、恐懼［15］，Wiesel等［16］在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者便秘的研究中發(fā)現(xiàn)，腸的活動(dòng)與患者焦慮狀態(tài)有很大關(guān)系。②腦梗后患者易需長期臥床，臥床使得活動(dòng)減少，消耗能量減少，全身代謝降低，腸蠕動(dòng)活動(dòng)減弱，形成便秘。③攝入不足：腦梗患者大多為老年人，年齡因素加之病情的影響，導(dǎo)致消化功能降低，食欲減退，而吞咽障礙是腦?；颊叱Ｒ姲Y狀之一，吞咽障礙嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，嚴(yán)重吞咽障礙患者需給予鼻飼飲食，流質(zhì)食物中缺乏粗纖維成分，大便形成量減少而導(dǎo)致便秘。臨床上使用的某些藥物可引起胃腸不良反應(yīng)，如抗生素、激素等，可致患者胃腸功能紊亂，引起便秘。西醫(yī)多采用塞肛、灌腸或?qū)a等方法，不良反應(yīng)較多，且停藥后易復(fù)發(fā)，排便是人類的基本生理功能，是維持生命的必要條件。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年人臟腑功能漸衰中風(fēng)后氣血大虧，氣血津枯、腸道干澀，瀉下功能減弱且悲傷憂慮，情志不暢，氣機(jī)郁滯，大腸傳化功能失調(diào)形成便秘。

中藥穴位敷貼聯(lián)合腹部推拿手法治療中風(fēng)后便秘能取得較好的療效［17-18］，具有不良反應(yīng)小、易操作、經(jīng)濟(jì)安全等特點(diǎn)，值得推廣。其中神闕穴貼敷對(duì)腦梗死后便秘有較好的防治效果，能有效改善患者排便頻率和生活質(zhì)量，且安全性較好［19-21］；腹部推拿能顯著改善腦梗死等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的腸運(yùn)動(dòng)次數(shù)，減少糞便水分的吸收，同時(shí)改善腹肌血液循環(huán)，增加腹肌力量，進(jìn)而改善便秘癥狀［22］。本研究結(jié)果也顯示腦梗死后便秘患者應(yīng)用穴位貼敷和推拿療法，與常規(guī)護(hù)理相比，能增加患者排便頻率，改善便秘癥狀，尤其是穴位貼敷療法效果更為顯著。方中選用吳茱萸、艾絨、花椒、生姜汁，能溫中散寒止痛，白術(shù)、龍眼肉可補(bǔ)養(yǎng)心神、益氣健脾，枳實(shí)理氣除痞、消食化積，火麻仁潤腸通便，黃酒既能理氣散結(jié)，又可幫助其他藥物吸收擴(kuò)散，諸藥合用，能調(diào)理氣機(jī)、補(bǔ)養(yǎng)津血、潤腸通便。《難經(jīng)》中指出臍為“五臟六腑之本，十二經(jīng)絡(luò)之根，呼吸之門，三焦之源”，早在《五十二病方》中即有肚臍填藥的記載。神闕穴居臍中央，是任脈的重要穴位，而任脈為經(jīng)之海，具有調(diào)節(jié)全身諸陰經(jīng)經(jīng)氣的作用，任督二脈相通，故其經(jīng)氣通百脈，布五臟六腑。因此在臍部外敷藥物，透過與五臟六腑、十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈的聯(lián)系，可速達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑，瀉熱通便的作用。解剖學(xué)也證實(shí)了臍療的科學(xué)性，臍部表皮角質(zhì)層比較薄，且皮下無脂肪組織，加上臍部腹膜有豐富的靜脈血管網(wǎng)，藥物通過臍部可快速被吸收，且經(jīng)皮膚吸收的藥物極少通過肝臟，可最大發(fā)揮藥物有效成分，直達(dá)腸道，彌補(bǔ)藥物內(nèi)治的不足［23-24］。因此，神闕穴藥物敷貼作用于腹部，有助于調(diào)節(jié)臟腑功能，通暢經(jīng)絡(luò)和氣血，有助于胃腸道推進(jìn)功能恢復(fù)，進(jìn)而使大便通暢。

腹部穴位推拿是歷代醫(yī)家在實(shí)踐中積累總結(jié)的一種治療臟腑疾病的手法，《理瀹駢文》記載：“后天之本在脾，調(diào)中者摩腹”，說明了腹部推拿手法在治療胃腸道疾病方面的重要作用。腹部匯集了多種經(jīng)脈，如任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)和脾經(jīng)等，為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞，通過推拿刺激腹部經(jīng)脈，發(fā)揮“經(jīng)脈所過，主治所及”的作用，能夠調(diào)和氣血、調(diào)理氣機(jī)、扶正祛邪，將機(jī)械外力作用于腸道，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)反射，能協(xié)調(diào)盆底肌功能，且順時(shí)針、逆時(shí)針以臍部中心對(duì)腹部進(jìn)行按揉，與大腸的生理解剖較為一致，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使腸道傳送有力，加速腸中糟粕排出，減輕便秘癥狀［25-27］。腹部按摩還可促進(jìn)消化液分泌，減少腸道對(duì)水分的重吸收，使糞便軟化易于排出［28］。此外，腹部大量穴位與通腸通便、化滯健脾相關(guān)。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，氣血強(qiáng)盛，為大腸募穴，是大腸經(jīng)氣血的主要來源之處，《針灸甲乙經(jīng)》中稱之為“長溪”“谷門”，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴，與胃腸道聯(lián)系緊密，對(duì)腸腑具有雙向調(diào)節(jié)作用［29］，既能止瀉，又能通便，是治療腸胃疾病的常用穴。按壓天樞穴可通調(diào)腑氣，興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，使水液下達(dá)，濡潤腸道，軟化糞便［30-31］。氣海穴位于臍下，為“諸陰之?！保c沖脈同起胞宮，向后與督脈、足少陰之脈相并，同時(shí)任脈與足三陰、手三陰經(jīng)相聯(lián)系，是先天元?dú)饩蹠?huì)之處，具有調(diào)氣機(jī)、益元?dú)?、補(bǔ)腎虛、固精血等功效，按揉氣海穴能夠健運(yùn)脾胃、生發(fā)陽氣、通暢三焦，通調(diào)腸腑氣機(jī)，促進(jìn)排氣排便［32］。

本研究亦顯示應(yīng)用推拿手法的患者，與常規(guī)護(hù)理措施相比，排便頻率有改善趨勢(shì)，三組患者治療第二周排便頻率較第一周均有升高趨勢(shì)，且貼敷組、推拿組較對(duì)照組更高，說明隨著干預(yù)時(shí)間延長，便秘改善效果更為明顯，但以上差異并不顯著，可能與樣本量較小有關(guān)。且穴位貼敷、推拿等干預(yù)措施是在中醫(yī)整體觀念理論指導(dǎo)下施治，從多方面改善便秘癥狀，本研究為回顧性研究，觀察指標(biāo)有限，未能詳細(xì)記錄干預(yù)期間患者的大便性狀、排便時(shí)間及胃腸道癥狀等，后期可開展隨機(jī)、雙盲、大樣本的前瞻性對(duì)照研究，增加觀察指標(biāo)，從多角度深入探討穴位貼敷和推拿手法對(duì)腦梗死后便秘的改善效果。

綜上所述，穴位貼敷和推拿手法治療腦梗死后便秘有一定療效，其中穴位貼敷效果尤為顯著，可增加腦梗死后便秘患者排便頻率，促進(jìn)排便恢復(fù)正常。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。