認知行為療法對結(jié)直腸癌病人干預效果的Meta分析

結(jié)直腸癌(colorectal cancer)是結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，其發(fā)病率和死亡率分別位居全球癌癥譜的第3位和第2位

。全球每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例約100萬例，且患病率呈逐年上升趨勢

。結(jié)直腸癌治療通常采取外科手術(shù)為主，化療、放療等方法為輔的綜合治療，部分病人行永久性或臨時性造口用以排泄。面對癌癥威脅、輔助治療和排泄方式的改變，多數(shù)病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀態(tài)

。有研究表明，對癌癥病人采取有效心理干預，可以改善病人負性情緒，促進健康行為，提升病人的生活質(zhì)量

。認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是一種結(jié)構(gòu)化、短程的心理學治療方法，通過有步驟地訓練病人改變錯誤認知，進而矯正不良行為，最終學會應對問題的技能

。認知行為療法是最常用的心理學干預方法，對癌癥病人的心理應激和身心健康有積極的治療效果

。該治療方法已在乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌等病人中開展研究

，但尚未有報道對結(jié)直腸癌病人接受認知行為療法干預后的影響效果進行系統(tǒng)性評價。因此，本研究運用系統(tǒng)綜述進行深入研究，探討認知行為療法對結(jié)直腸癌病人身心健康影響的效果，為臨床實踐提供高級別循證依據(jù)，有助于臨床開發(fā)干預方案，進而提升病人的生活質(zhì)量。

所謂科學素養(yǎng)，指的是具備基本的科學知識、運用科學方法的能力、掌握科學思維和科學思想，以及運用科學技術(shù)處理社會事務、參與公共事務的能力。按照國際標準，衡量一個國家是否進入創(chuàng)新型國家行列，這個數(shù)字非常重要。可以說，8.47%反映了我國公民對科學的理解、對科學技術(shù)的態(tài)度等內(nèi)容的整體狀況。相較于2010年的3.27%、2015年的6.20%，這個數(shù)字在一定程度上表明，經(jīng)過近些年的努力，我國公民的科學素質(zhì)更高了。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索公開發(fā)表的中英文文獻，包括國外數(shù)據(jù)庫:PubMed、EMbase、Web of Science、Scopus、the Cochrane Library，國內(nèi)數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年8月8日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，中文檢索詞為結(jié)直腸癌、認知行為療法、認知心理學、認知干預等，英文檢索詞為colorectal cancer、cognitive behavior therapy等，為防止遺漏，追溯納入文獻的參考文獻以補充符合標準的文獻。

1.1.1 中文檢索策略

以萬方數(shù)據(jù)庫為例，具體如下：

使用EndNote X7軟件初步對文獻檢索結(jié)果進行查重，再由2名研究者根據(jù)研究目的和納入、排除標準獨立篩選。剔除明顯不相關(guān)的文獻后，再對文獻摘要進一步詳細閱讀，檢索并獲取符合要求的文獻全文進行復篩，最后進行資料提取。意見不一致時，雙方通過討論或與第3名研究者協(xié)商達成一致。資料提取內(nèi)容包括：發(fā)表年份、作者、國家、樣本量、干預措施、對照措施、隨訪時間、結(jié)局指標。

#2 “結(jié)直腸癌” OR “結(jié)腸” OR “直腸”

#3 “認知心理學” OR “認知行為” OR “認知療法” OR “認知干預”

根據(jù)調(diào)查,實驗組家長的護理滿意度為:非常滿意30例(66.67%),滿意14例(31.11%),不滿意1例(2.22%),總體滿意度為97.78%;對照組:非常滿意23例(51.11%),滿意12例(26.67%),不滿意10例(22.22),總體滿意度為77.78%,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義。

#4 #1 AND #2 AND #3

1.1.2 英文檢索策略

①重復發(fā)表的文獻；②非中文或英文文獻；③會議摘要；④無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻。

1.2.1 納入標準

#2 colorectal OR colon OR rectal

#3 cognitive behavior therapy OR CBT

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻納入與排除標準

#1 neoplasm OR cancer OR oncolog*

10篇文獻

報道了認知行為干預對結(jié)直腸癌病人抑郁的影響，由于10項研究使用不同測量工具，故采用SMD進行分析。異質(zhì)性檢驗，

<0.000 01，

=82%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，認知行為干預可緩解結(jié)直腸癌病人焦慮情緒,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.78，95%CI(-1.17,-0.38)，

=0.000 1]，詳見圖5。分析異質(zhì)性來源，采用逐篇去除法進行敏感性分析，剔除郭亞君

文獻后，異質(zhì)性檢驗，

=0.17，

=31%，異質(zhì)性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，合并效應量差異仍有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.62，95%CI(-0.79,-0.45)，

<0.000 01]，詳見圖6。

1.2.2 排除標準

以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,具體如下：

1.3 文獻篩選與資料提取

#1 “腫瘤” OR “癌”

2.4.2 抑郁

1.4 納入文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具進行評價，2名研究員在獨立研究評估前就實施方法達成一致。獨立評估納入研究的偏倚風險后，研究員對評價結(jié)果進交叉核對。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，本研究的結(jié)局指標均為連續(xù)性變量，故效應量呈現(xiàn)方式根據(jù)結(jié)局測量是否為同一工具來選擇，若使用相同量表測量結(jié)局指標，則采用加權(quán)均方差(weight mean difference，WMD)和95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示效應量，否則采用標準化均方差(standardized mean difference，SMD)表示，以

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。納入研究之間的異質(zhì)性采用

檢驗進行分析，若

≥0.1且

≤50%，則異質(zhì)性較小，則采用固定效應模型進行Meta分析，若

<0.1且

>50%，則異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，并通過敏感性檢驗分析異質(zhì)性來源和研究結(jié)果的穩(wěn)定性，生成漏斗圖評估潛在發(fā)表偏倚。

生：（B組1）：我不喜歡這篇文章。我覺得課文后面倒數(shù)第三段“我看得目瞪口呆，所有的獵人都看得目瞪口呆，連狗也驚訝地張大嘴，長長的舌頭拖出嘴外，停止了吠叫”，描寫不真實。

播前進行種子篩選和晾曬。選種時要選粒大飽滿、純度高、不帶病蟲害的大豆種子。播種前做好種子處理工作。采用藥劑、根瘤菌拌種或種子包衣。藥劑拌種時，用50%多菌靈按種子重量的0.4%拌種，以防治根腐病。拌種隨拌隨播，處理后的種子不宜過夜。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初次檢索共得到相關(guān)文獻448篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入13篇

RCT文獻進行Meta分析。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

2.3 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果(見圖2)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 焦慮

新生到校后首先組織他們熟悉周圍環(huán)境，幫助他們建立新的同伴或師生間的親密關(guān)系，通過相互之間情感上的體貼、撫慰、理解和接納帶給他們陽光和溫暖，讓寄宿生獲得自尊感和歸屬感。

(一)結(jié)構(gòu)特點。在筆者所收集的網(wǎng)絡流行語中，偏正結(jié)構(gòu)居多，有20多個，占所收集流行語的40.8%，其中又以定中結(jié)構(gòu)為主，是偏正結(jié)構(gòu)的85%，占總數(shù)的34.7%.主謂結(jié)構(gòu)、聯(lián)合結(jié)構(gòu)各占總數(shù)的6.1%，動賓結(jié)構(gòu)、動補結(jié)構(gòu)分別占10.2%和4%。(如下圖)

10篇文獻

報道了認知行為干預對結(jié)直腸癌病人焦慮情緒的影響，由于納入研究的測量工具不一致，故選擇SMD進行分析。異質(zhì)性檢驗，

<0.000 01，

=82%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，認知行為干預可緩解結(jié)直腸癌病人焦慮,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.79，95%CI(-1.18,-0.39)，

=0.000 1]，詳見圖3。分析異質(zhì)性來源，采用逐篇去除法進行敏感性分析，剔除郭亞君

文獻后，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，

=0.06，

=46%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量差異仍有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.66，95%CI(-0.83,-0.49)，

<0.000 01]，結(jié)果穩(wěn)定，詳見圖4。

糊報紙的是黃偉,傅正雙手高舉糨糊盒。他倆也是哈爾濱知青。他們與齊勇、魏明都是老高三,并且都是同學。而張靖嚴是和他們同校的老高三,在校時就入黨了。

①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)；②研究對象：年齡≥18歲的結(jié)直腸癌病人；③干預措施：認知行為療法或基于認知行為療法的治療干預；④結(jié)局指標：包括焦慮、抑郁、自我護理能力、自我效能感、生活質(zhì)量。

2.4.3 自我護理能力

4篇文獻

均使用同一量表對病人的自我護理能力進行評估，采用WMD進行分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，

<0.01，

=98%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，認知行為干預可提高結(jié)直腸癌病人自我護理能力，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=17.03，95%CI(6.53,27.54)，

=0.001]。分析異質(zhì)性來源，采用逐篇去除法進行敏感性分析，剔除劉小俠等

文獻后，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，

=0.76，

=0%，異質(zhì)性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示,合并效應量差異仍有統(tǒng)計學意義[SMD=12.62，95%CI(10.93,14.31)，

<0.01]。

漢江流域中下游（從丹江口至河口）干流長652km,湖北境內(nèi)集水面積4.38萬km2。該區(qū)域人口稠密、城鎮(zhèn)化程度較高、經(jīng)濟發(fā)展?jié)摿薮?。南水北調(diào)中線工程從丹江口水庫陶岔渠首閘引水，工程實施后，漢江中下游成為重要影響區(qū)，其經(jīng)濟、社會和生態(tài)環(huán)境將發(fā)生重大改變，其中包括有利影響和不利影響。

品管圈在提高我院PIVAS排藥速度中的應用實踐…………………………………………………… 宋曉青等（1）： 17

2.4.4 自我效能

3篇文獻

報道了認知行為療法對病人自我效能的影響，因測量工具不一致，故使用SMD進行分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，

=0.08，

=61%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示,認知行為干預可提高結(jié)直腸癌病人自我護理能力,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.87，95%CI(0.36,1.38)，

=0.000 8]。

2.4.5 生活質(zhì)量

3篇文獻

報道了認知行為療法對病人生活質(zhì)量的影響，均采用不同量表評估，故采用SMD進行分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，

=0.008，

=79%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示,認知行為干預可提高結(jié)直腸癌病人生活質(zhì)量,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.89，95%CI(0.02,1.77)，

<0.05]。

2.4.6 漏斗圖

對認知行為療法對結(jié)直腸病人焦慮及抑郁的2個指標進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，2個指標漏斗圖均基本對稱，提示納入研究存在發(fā)表的偏倚性可接受，詳見圖7、圖8。

3 討論

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的持續(xù)增高，研究者對結(jié)直腸癌病人的身心健康也愈加關(guān)注。有研究指出，對癌癥病人生活質(zhì)量影響最大的是生理和心理健康

。同時有報道表明，腸癌造口病人的自我護理水平、自我效能是有效提升病人生活質(zhì)量的重要因素

。目前，心理干預已廣泛運用于癌癥病人，作為最常用的心理干預方法之一，認知行為療法在癌癥病人生活質(zhì)量方面顯示出了益處，尤其是在短期內(nèi)

。本研究共納入的13項RCT中兩組病人性別、年齡、受教育程度等社會人口學資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

>0.05)，具有可比性；納入研究均描述了認知行為療法干預的具體實施方案：9篇文獻

說明了干預小組的成員大多數(shù)為責任護士，1項研究

提出在干預前對護士進行了專業(yè)資質(zhì)的培訓考核，另有2項研究

提出了干預小組成員由1名心理學家參與組成；除2篇文獻

未說明干預開始的時間外，其余7篇文獻

均提出干預在病人手術(shù)之前開始實施，4篇文獻

提出在病人手術(shù)后進行了干預；干預持續(xù)時間為2～8周；隨訪時間最短為干預程序全部完成后即刻評估，最長為干預后6個月。

現(xiàn)階段我國部分地區(qū)中出現(xiàn)中小微企業(yè)招工困難的問題，而與此同時隨著教育普及化的不斷深入發(fā)展，高校畢業(yè)生的數(shù)量逐年增多，大學生的職業(yè)生涯發(fā)展成為亟待解決的問題。企業(yè)的招工難及大學生就業(yè)難問題是多種因素影響下的結(jié)果，也是社會經(jīng)濟發(fā)展迅速與社會就業(yè)需求供給結(jié)構(gòu)矛盾的重要反應，因此應著重解決我國就業(yè)結(jié)構(gòu)中的矛盾性問題。

認知行為療法干預除幫助病人對疾病本身的認知重建外，通常還包括放松訓練和病人的自我需求表達

，有別于其他類型的癌癥，手術(shù)后結(jié)直腸癌病人還會面臨腸造口的護理難題，通過交流會、同伴教育鼓勵腸造口病人表達自我，進而糾正病人對造口護理的錯誤認知，再通過造口護理技能訓練，讓病人能夠獨立地護理造口，尤其是造口袋的更換，是消除病人負性情緒，提升自我護理能力、自我效能感的關(guān)鍵性因素。本研究結(jié)果表明，認知行為療法干預方案雖有所不同，但實施干預的主要人員為責任護士，干預可在圍術(shù)期開展，干預后試驗組病人的焦慮、抑郁水平明顯降低，自我護理能力、自我效能感及生活質(zhì)量水平有所提高。有研究發(fā)現(xiàn)，處于圍術(shù)期的癌癥病人焦慮、抑郁等心理反應十分強烈

，癌癥確診使病人短期內(nèi)接受較大沖擊，病人往往會表現(xiàn)出對疾病、手術(shù)、術(shù)后生活的擔憂。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期開展認知行為療法，對病人的焦慮、抑郁干預效果顯著。有報道指出，對癌癥病人使用認知行為療法，通常需要持續(xù)干預超過12周才有效果

，但本研究納入研究的干預總時長均在8周以內(nèi)，筆者認為作為短程治療的認知行為療法干預，時長在8周內(nèi)可見效。認知行為療法不僅修正了病人的認知，鼓勵病人自我表達，還使病人愿意接受正確的護理技能培訓，提升有益行為，增強了病人對造口護理的信心及病人面對癌癥的積極態(tài)度。

盡管本研究明確了認知行為療法對結(jié)直腸癌病人的干預效果，但仍存在以下局限性：①納入研究大多數(shù)未提及分配隱藏，故存在研究人員選擇納入對象時，主觀排除可能分配到不合適病人的可能，會影響結(jié)果的準確性。②研究對象集中在我國人群中，認知行為療法在不同國家、不同種族人群的影響效果尚不能得出結(jié)論。③納入的部分原始研究中，在干預時期、干預時長、頻率等方面各不相同，可復制性不高，還有5篇文獻

未詳細描述認知行為療法干預方式，未說明干預頻次及每次干預時長，無法使干預方法路徑化。

4 小結(jié)

本研究運用循證方法，通過回顧現(xiàn)有研究，證實了與常規(guī)護理比較，認知行為療法能夠降低結(jié)直腸癌病人的焦慮和抑郁水平，提高病人的自我護理能力、自我效能和生活質(zhì)量。建議未來在結(jié)直腸癌病人中開展大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的認知行為療法研究，探討干預機制，進一步完善干預方案，闡明干預實施路徑，為結(jié)直腸癌病人更快適應患病后的生活提供科學的理論依據(jù)。

[1] BRAY F,FERLAY J,SOERJOMATARAM I,

.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2018,68(6):394-424.

[2] ZHANG Y,XIAN H T,YANG Y,

.Relationship between psychosocial adaptation and health-related quality of life of patients with stoma:a descriptive,cross-sectional study[J].Journal of Clinical Nursing,2019,28(15/16):2880-2888.

[3] PENG Y N,HUANG M L,KAO C H.Prevalence of depression and anxiety in colorectal cancer patients:a literature review[J].International Journal of Environmental Research and Public Health,2019,16(3):E411.

[4] 劉金輝,張楠,崔永春.社會心理因素對惡性腫瘤發(fā)病和預后影響研究進展[J].中華腫瘤防治雜志,2020,27(9):750-754.

[5] SOMMERS-FLANAGAN J,SOMMERS-FLANAGAN R.Counseling and psychotherapy theories in context and practice:skills,strategies,and techniques[M].New York:John Wiley & Sons,2012:1.

[6] YE M F,DU K H,ZHOU J Y,

.A Meta-analysis of the efficacy of cognitive behavior therapy on quality of life and psychological health of breast cancer survivors and patients[J].Psycho-Oncology,2018,27(7):1695-1703.

[7] POORT H,PETERS M E W J,VAN DER GRAAF W T A,

.Cognitive behavioral therapy or graded exercise therapy compared with usual care for severe fatigue in patients with advanced cancer during treatment:a randomized controlled trial[J].Annals of Oncology,2020,31(1):115-122.

[8] 栗文菊,許妍,羅執(zhí)芬,等.基于故事理論的干預對直腸癌保肛手術(shù)患者自我管理行為和情緒狀態(tài)的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2021,27(6):779-783.

[9] 王立馨,張郁,劉曉慶.家屬參與式認知行為干預在結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療期間的護理效果[J].中國腫瘤臨床與康復,2020,27(9):1112-1115.

[10] 李小林,張德雪,趙海燕,等.認知行為療法對結(jié)直腸癌永久性腸造口患者創(chuàng)傷后成長的影響[J].安徽醫(yī)學,2020,41(2):204-207.

[11] 劉小俠,馮西平,王惠華.認知行為療法對結(jié)直腸癌患者心理狀態(tài) 自我護理能力的影響觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2019,48(9):1034-1037.

[12] 甘孝紅,李睿舒.認知干預對結(jié)直腸癌患者不良情緒及應對方式的影響[J].中華保健醫(yī)學雜志,2017,19(4):291-293.

[13] 祝毅.認知行為干預結(jié)合臨床管理對擇期結(jié)直腸癌手術(shù)患者癌因性疲乏與自我護理能力的影響[J].結(jié)直腸肛門外科,2016,22(2):213-216.

[14] 郭亞君.個性化心理干預對圍手術(shù)期直腸癌患者心理狀態(tài)及細胞免疫功能的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2015,21(22):2680-2683.

[15] 賈悅,仇曉溪,魏萍.團體認知行為療法對直腸癌永久性結(jié)腸造口病人心理及自我管理效能感的影響[J].護理研究,2015,29(33):4214-4216.

[16] 趙穎,閆荻,徐一丹.認知干預對結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏與自我護理能力的影響[J].護理管理雜志,2014,14(4):284-285.

[17] 郝玉靜,趙立華,郝志敏,等.認知行為干預對直腸癌術(shù)后放療患者心理及生活質(zhì)量的作用[J].重慶醫(yī)學,2011,40(7):723-724.

[18] TEO I,TAN Y P,FINKELSTEIN E A,

.The feasibility and acceptability of a cognitive behavioral therapy-based intervention for patients with advanced colorectal cancer[J].Journal of Pain and Symptom Management,2020,60(6):1200-1207.

[20] EDGAR L,ROSBERGER Z,COLLET J P.Lessons learned:outcomes and methodology of a coping skills intervention trial comparing individual and group formats for patients with cancer[J].International Journal of Psychiatry in Medicine,2001,31(3):289-304.

[21] FIRKINS J,HANSEN L,DRIESSNACK M,

.Quality of life in "chronic" cancer survivors:a Meta-analysis[J].Journal of Cancer Survivorship:Research and Practice,2020,14(4):504-517.

[22] 程春梅,劉昭君,范文君,等.自我效能在結(jié)腸造口病人自我護理與生活質(zhì)量關(guān)系中的中介效應[J].護理研究,2015,29(16):2024-2026.

[23] DUNCAN M,MOSCHOPOULOU E,HERRINGTON E,

.Review of systematic reviews of non-pharmacological interventions to improve quality of life in cancer survivors[J].BMJ Open,2017,7(11):e015860.

[24] 李靜,唐磊,強萬敏.認知行為療法對乳腺癌術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長影響的Meta分析[J].護理研究,2020,34(4):625-631.

[25] ALIA C.Leveraging mindsets to improve health & wellbeing in patients with cancer[EB/OL].(2019-07-15)[2021-08-12].https://clinical trials.gov/show/NCT03910283.