羅伊適應(yīng)護(hù)理干預(yù)模式在老年急性腦梗死后吞咽障礙病人中的應(yīng)用

腦梗死是老年人臨床常見的危險(xiǎn)性疾病，具有死亡率高、致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人身體健康和生活質(zhì)量

。雖然，近年來腦梗死的病死率有所下降，但存活病人常伴有不同程度的環(huán)咽肌失弛緩，造成吞咽功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥

，其臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、不能吞咽以及飲水嗆咳等，進(jìn)一步提高病人吸入性肺炎和感染的發(fā)生率。因此，關(guān)注腦梗死病人吞咽功能恢復(fù)情況，對(duì)提高病人生活質(zhì)量十分重要

。20世紀(jì)60年代美國學(xué)家羅伊提出羅伊適應(yīng)護(hù)理干預(yù)模式，該理論主張生理、心理和社會(huì)的統(tǒng)一性，分析刺激因素進(jìn)而提出護(hù)理目標(biāo)，從而提高病人適應(yīng)性，通過改變病人生理和心理狀況，更好地適應(yīng)疾病狀態(tài)

?；诖耍狙芯繉⒘_伊適應(yīng)模式應(yīng)用于老年急性腦梗死后吞咽障礙病人，并探究其護(hù)理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年1月在我院進(jìn)行治療的160例老年急性腦梗死后吞咽障礙病人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)、體征、癥狀證實(shí)；②伴有吞咽障礙表現(xiàn)，如有吞咽困難、飲水嗆咳等；③經(jīng)內(nèi)科治療后病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因顱腦外傷、口腔疾病等導(dǎo)致的吞咽功能障礙；②不能配合者；③心臟起搏器植入及急性心肌梗死者；④惡性腫瘤者。對(duì)照組男43例,女37例；年齡65～89(71.28±10.19)歲；病程5～121(8.50±1.48)d；合并糖尿病21例，合并高血壓19例。觀察組男45例，女35例；年齡66～90(72.04±11.24)歲；病程4～13(8.39±1.41)d；合并糖尿病19例，合并高血壓20例。兩組性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人及家屬均簽署知情同意書。

一直以來，產(chǎn)業(yè)界人士都在爭(zhēng)議自動(dòng)化技術(shù)能否永久性、大規(guī)模取代人工勞動(dòng)。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“比較優(yōu)勢(shì)”理論，即便技術(shù)進(jìn)步，人類也仍然會(huì)在很多領(lǐng)域保持優(yōu)勢(shì)。因此，技術(shù)不會(huì)取代人工勞動(dòng)，而是釋放了工人，讓人類可以從事不具有危險(xiǎn)性，但更具挑戰(zhàn)性的工作。但要承認(rèn)，機(jī)器沒有人類的弱點(diǎn)和偏見，更加不偏不倚、不主觀臆斷。最重要的是，機(jī)器記憶和處理數(shù)據(jù)的精確度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人類。而數(shù)據(jù)正以指數(shù)級(jí)增長。

患者側(cè)臥位，取疼痛區(qū)相應(yīng)脊椎神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴，配合皮損部位圍刺。穴位常規(guī)消毒后，夾脊穴直刺，皮損部位取朝皰疹皮損方向平刺，針距約1寸～2寸；酌情加取足三里、合谷、太沖穴、膈腧等穴，得氣后留針30 min。在針刺的基礎(chǔ)上，施行回旋灸和雀啄灸探查出所有熱敏腧穴后選擇2個(gè)熱敏反應(yīng)最顯著的穴位施以定點(diǎn)溫和灸，灸至患者熱敏灸感消失為度。以上操作1次/d，10次為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后觀察療效。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在住院期間為病人提供舒適病房環(huán)境、實(shí)施常規(guī)吞咽功能康復(fù)護(hù)理、飲食指導(dǎo)和疾病知識(shí)健康宣教等護(hù)理內(nèi)容。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予羅伊適應(yīng)護(hù)理干預(yù)模式，具體如下。

1.2.3 護(hù)理診斷

1.2.1 一級(jí)剖析

Stop and think about it for a moment. Do youknow of a single instance where any real achievementwas made in your life, or in the life of any person inhistory, that was not due to a problem with which theindividual was faced?

經(jīng)過這兩次水華事件，淳安人意識(shí)到千島湖漁業(yè)不是單純?yōu)榱损B(yǎng)魚而養(yǎng)魚，也不是為了攫取最大限度的經(jīng)濟(jì)效益而養(yǎng)魚，而是必須從保護(hù)生態(tài)環(huán)境出發(fā)，重新找到最精準(zhǔn)的定位——“保水漁業(yè)”。

護(hù)理人員通過狀態(tài)觀察、交談等方式評(píng)估病人心理狀態(tài)及適應(yīng)行為，評(píng)估內(nèi)容包括病人的生理心理狀況、自我角色概念界定、角色定位等方面，借此了解病人當(dāng)前行為為適應(yīng)性反應(yīng)或無效性反應(yīng)。

啟示：這句諺語告訴我們，人生的道路并不是暢通無阻的，要坦然面對(duì)阻礙和困境，事到臨頭，必定會(huì)有解決的辦法。但辦法不會(huì)自己出現(xiàn)，還需要我們開動(dòng)腦筋，主動(dòng)思考：遇到山，要會(huì)迂回前進(jìn)，尋找出路；遇到水，要會(huì)積極應(yīng)變，尋找渡水的手段，這樣才能達(dá)到既定的目標(biāo)。

采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組吞咽功能：病人座位或半臥位飲30 mL溫開水，無嗆咳，5 s內(nèi)1次順利喝下為1級(jí)；>5 s飲完，無嗆咳，≥2次飲完為2級(jí)；有嗆咳情況下1次飲完為3級(jí)；有嗆咳，≥2次飲完為4級(jí)；嗆咳多次且無法飲完為5級(jí)

。

高純MoS2粉體具有獨(dú)特而優(yōu)良的機(jī)械、物理和化學(xué)性能，被譽(yù)為“固體潤滑之王”。MoS2潤滑性適應(yīng)環(huán)境條件寬，可以在高溫1427℃、低溫-184℃、高壓3200MPa、高速40m·s-1環(huán)境條件下保持較好的潤滑性能，在真空條件下的具有比空氣中更優(yōu)越的潤滑性能，是航天、軍工、核工業(yè)等高新技術(shù)領(lǐng)域和民用工程的高檔固體潤滑材料。特殊處理的高純MoS2被稱為類石墨烯，可應(yīng)用于電子信息行業(yè)[1,2]。目前國內(nèi)外高純MoS2供不應(yīng)求。

根據(jù)一級(jí)和二級(jí)剖析結(jié)果，總結(jié)、概括腦梗死伴吞咽功能障礙病人的不適宜行為主要包括思維過程的改變、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏、自我角色概念界定及對(duì)周邊群體的依賴性等方面。

1.2.4 擬定具體目標(biāo)

1.3.3 誤吸情況

1.2.5 護(hù)理措施

①生理功能:包括病人活動(dòng)、水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)狀況、排泄、防御等功能。根據(jù)病人的個(gè)人喜好以及吞咽功能障礙分級(jí)情況，為病人制訂每日營養(yǎng)均衡的膳食計(jì)劃，保證攝入充足營養(yǎng)，養(yǎng)成良好的生活作息；定時(shí)為病人按摩關(guān)節(jié)肌肉，保證局部血流通暢，指導(dǎo)病人進(jìn)行頭頸部、咀嚼肌、舌肌及頰肌等部位訓(xùn)練及吞咽功能訓(xùn)練操訓(xùn)練，建議病人早日下床活動(dòng)，密切關(guān)注病人各項(xiàng)生化指標(biāo)及臨床癥狀。②自我概念的提升:根據(jù)病人不同心理情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正病人的負(fù)性情緒，進(jìn)行健康宣教及相關(guān)治療知識(shí)的普及,以改善病人對(duì)疾病治療的認(rèn)知,堅(jiān)定信心，使其能夠積極配合臨床醫(yī)生與護(hù)士的治療,提高治療依從性。③角色功能:針對(duì)病人自身角色功能紊亂及自我定位不準(zhǔn)確等問題，幫助病人及家屬正視腦梗死吞咽功能障礙積極治療后不會(huì)影響其后期生活,逐漸增加對(duì)吞咽功能障礙的適應(yīng)度，使其保持積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病。④相互依賴:護(hù)理人員積極與病人家屬及其朋友進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)和支持病人,緩解其內(nèi)心的焦慮及煩躁,改善病人生活質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

識(shí)字教學(xué)的手段多種多樣，在選擇時(shí)也應(yīng)依據(jù)學(xué)生已有認(rèn)知水平等具體情況綜合考量。例如“識(shí)字加油站八”，“穴、窯、簾”不僅在字形上字頭相同，在意義上也有其共通之處。這就要求教師在具體教學(xué)過程中，應(yīng)適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)漢字音、形、義之間的必然聯(lián)系，提高識(shí)字效率。

1.3.2 吞咽功能

治療4周后評(píng)價(jià)兩組吞咽功能障礙療效，日本洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到Ⅰ級(jí)，吞咽功能恢復(fù)正常為治愈；日本洼田飲水試驗(yàn)未達(dá)到至Ⅰ級(jí)，但提高>2級(jí)及以上，吞咽障礙明顯改善為顯效；日本洼田飲水試驗(yàn)提高>1級(jí)及以上，吞咽障礙有所改善為有效；吞咽功能無變化或吞咽功能下降為無效。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

由于病人發(fā)病后，存在疾病對(duì)個(gè)體的生理及社會(huì)功能的限制，使病人需面對(duì)全新的環(huán)境，改變其原先的生活習(xí)慣。護(hù)士對(duì)可能影響病人行為表現(xiàn)的內(nèi)容開展評(píng)估,對(duì)所收集到的資料進(jìn)行分類處理,主要在于對(duì)固有刺激源(過往生活事件、家庭經(jīng)濟(jì)水平等社會(huì)支持程度、病人以往健康狀況)、主要刺激源(患有急性腦梗死及吞咽障礙等相關(guān)并發(fā)癥)、次要刺激(對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與態(tài)度、情緒狀態(tài)及年齡)及特有刺激源等開展多維度分析。

分析病人對(duì)刺激的反應(yīng)確定其所能承受的范圍和強(qiáng)度。在與病人溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，確立具體的適應(yīng)性反應(yīng)的目標(biāo)。

1.2.2 二級(jí)剖析

采用Rosenbek誤吸程度分級(jí)評(píng)價(jià)兩組誤吸程度：食物未進(jìn)入氣道為1級(jí)；食物進(jìn)入氣道后留在聲帶以上,被清除出氣道為2級(jí)；食物留在聲帶以上,易被清除出氣道為3級(jí)；食物附著在聲帶，不易被清除氣道為4級(jí)；食物附著在聲帶，未被清除出氣道為5級(jí)；食物進(jìn)入聲帶以下，可被清除出氣道為6級(jí)；食物進(jìn)入聲帶以下,用力亦不能清除出氣道為7級(jí)；食物進(jìn)入聲帶以下,無用力清除表現(xiàn)為8級(jí),等級(jí)越高代表誤吸程度越嚴(yán)重

。

1.3.4 進(jìn)食、進(jìn)水情況

干預(yù)后，記錄兩組進(jìn)食、進(jìn)水情況,包括可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物情況。

1.3.5 生活質(zhì)量

采用中文版吞咽障礙生活質(zhì)量量表(EDQoL)評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，該量表包括工作/學(xué)習(xí)、經(jīng)濟(jì)狀況、生理/認(rèn)知及心理4個(gè)維度，共25個(gè)條目，總分25～125分，分值越高，表示生活質(zhì)量越差

。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效(見表1)

2.2 吞咽功能及誤吸程度(見表2)

2.3 進(jìn)食、進(jìn)水情況(見表3)

2.4 生活質(zhì)量(見表4)

3 討論

腦梗死伴吞咽障礙主要臨床表現(xiàn)為口面部相關(guān)肌肉無力、頰肌和舌肌運(yùn)動(dòng)無力、喉上抬無力、吞咽反射減弱或消失以及會(huì)厭閉鎖不全等，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)嗆咳、發(fā)音障礙、營養(yǎng)攝入不足等

。有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死后伴發(fā)吞咽功能障礙可出現(xiàn)如肺部感染、吸入性肺炎等嚴(yán)重不良預(yù)后，嚴(yán)重者可引起死亡

。環(huán)咽肌失弛緩是病人發(fā)生吞咽障礙發(fā)生的重要機(jī)制，神經(jīng)中樞與環(huán)咽肌通路發(fā)生異常均能引起環(huán)咽肌超反射或失遲緩，進(jìn)而影響吞咽功能。因此，給予腦梗死伴吞咽障礙病人相關(guān)護(hù)理干預(yù),鞏固病人治療效果的同時(shí)促進(jìn)吞咽障礙快速康復(fù)復(fù),旨在幫助病人早日康復(fù)

。

相較于傳統(tǒng)的灌輸式健康教育，病人更需要強(qiáng)調(diào)自我概念的護(hù)理模式。20世紀(jì)70年代羅伊適應(yīng)模式由護(hù)理學(xué)家羅伊提出，其將人看作適應(yīng)系統(tǒng)，從生理功能、自我概念、角色功能及相互信賴4方面評(píng)估病人適應(yīng)水平，充分了解病人主要刺激及相關(guān)刺激因素

。羅伊適應(yīng)護(hù)理模式護(hù)理圍繞病人適應(yīng)行為進(jìn)行護(hù)理，在護(hù)理過程中有意識(shí)地控制刺激源，要求病人在角色轉(zhuǎn)化過程中，在不斷變化的內(nèi)外環(huán)境下保持完整性，達(dá)到治療的目的

。近些年，羅伊適應(yīng)護(hù)理模式在臨床應(yīng)用中逐漸普及。武艷等

探究了羅伊適應(yīng)護(hù)理模式干預(yù)老年心血管疾病病人，其各方面均顯著改善。王愛霞等

研究結(jié)果顯示，經(jīng)羅伊適應(yīng)護(hù)理模式干預(yù)后，鼻咽癌放療后吞咽障礙病人自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量均有所改善，有助于病人預(yù)防或避免肌肉萎縮。有研究指出，腦梗死老年病人由于起病急驟，且年齡較大，思維較為遲緩，對(duì)疾病知識(shí)欠缺以及自我技能薄弱，難以接受來自家庭、社會(huì)等多重因素的影響，繼而造成較難適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而表現(xiàn)為適應(yīng)性與內(nèi)在壓力增加

。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組臨床有效率較對(duì)照組高，且Rosenbek誤吸程度、洼田飲水試驗(yàn)、進(jìn)食水情況及生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。表明聯(lián)合實(shí)施羅伊適應(yīng)護(hù)理模式，可有效恢復(fù)病人吞咽功能，提升病人生活質(zhì)量，分析其原因可能在于：①通過分級(jí)和逐層分析腦梗死合并吞咽功能障礙可能影響個(gè)體適應(yīng)性的刺激因素，促進(jìn)病人達(dá)到整體適應(yīng)水平，減少無效反應(yīng)，以此促使機(jī)體神經(jīng)功能恢復(fù)

。②腦梗死后吞咽障礙病人一般易出現(xiàn)睡眠紊亂、無助感及焦慮等負(fù)性情緒，羅伊適應(yīng)護(hù)理模式通過從角色功能、自我概念、相互依賴、生理功能4個(gè)方面提高病人自我認(rèn)知水平,著重進(jìn)行心理舒適護(hù)理，有利于其積極、規(guī)范地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等

。

4 小結(jié)

綜上所述，將羅伊適應(yīng)護(hù)理模式應(yīng)用于腦梗死后吞咽障礙病人，可有效提升病人吞咽功能，改善其進(jìn)食、進(jìn)水能力，進(jìn)而有助于提高病人的生活質(zhì)量。

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