血管性輕度認知障礙病人體力活動影響因素的質(zhì)性研究

血管性輕度認知障礙(vascular mild cognitive impairment,VaMCI)是指由血管性因素、明顯或不明顯腦血管疾病引起的輕度認知損害綜合征，65歲以上人群VaMCI患病率為5%～50%

。預(yù)防延緩VaMCI的關(guān)鍵是腦血管病和癡呆危險因素的防治，主要包括生活方式干預(yù)及血管危險因素控制

。其中，體力活動作為常見的生活方式，包括職業(yè)體力活動、休閑體力活動、家務(wù)體力活動及交通出行體力活動，其對突觸和神經(jīng)的發(fā)生及血管健康有益，可延緩VaMCI的進展

。國外已有研究報道,輕度認知障礙(cognitive impairment，MCI)病人的體力活動水平整體較低

。目前，國內(nèi)外關(guān)于VaMCI病人體力活動的現(xiàn)狀和影響因素還未進行探討。本研究旨在采用現(xiàn)象學的方法了解VaMCI病人體力活動的影響因素，分析體力活動不足的原因，以提高VaMCI病人體力活動水平，延緩認知衰退進展，改善生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2021年3月—2021年4月西安市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的VaMCI病人作為研究對象。納入標準：①符合《2019年中國血管性認知障礙診治指南》診斷標準

；②知情同意者。排除標準：①已診斷為癡呆者；②語言溝通及聽力嚴重障礙不能配合者。研究樣本量以受訪者的資料出現(xiàn)飽和且不再出現(xiàn)新的主題為止。本研究訪談至15例病人時資料達到飽和。15例病人蒙特利爾認知評定量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)得分為(23.4±1.4)分，中文版老年人體力活動量表(Chinese Version of Physical Activity Scale for the Elderly,PASE-C)得分為(70.54±31.40)分，低于正常老年人

，訪談對象一般資料詳見表1。

在這樣的背景下，一些媒體特別是自媒體從吸引眼球和流量考慮，也往往有意去迎合這樣的說法。其表現(xiàn)在于，一是大量男司機肇事事件未必有人報道，而女司機肇事案則曝光率很高；二是男司機肇事即使被報道，因為沒有吸睛點，往往不被人關(guān)注，而女司機肇事則會成為關(guān)注和議論的焦點，于是便形成了報道越多，越引發(fā)關(guān)注和議論；越容易引發(fā)關(guān)注和議論，就越被重點報道和特別“關(guān)照”的惡性循環(huán)。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

在廣泛閱讀相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的和研究內(nèi)容制定訪談提綱，通過征求專家指導意見后，形成初始提綱版本，并對3例病人進行預(yù)訪談，根據(jù)訪談反饋結(jié)果不斷進行修訂，最終確定正式訪談提綱：①您如何看待您進行的日常體力活動？有何益處？②您認為體力活動對認知功能有影響嗎？③您喜歡什么類型的體力活動？為什么？④您認為什么因素會影響到您目前體力活動的水平及參與意愿？⑤您認為什么措施可以幫助您提高現(xiàn)有的體力活動水平及參與意愿？

1.2.2 資料收集方法

總之，推遲退休年齡政策的實施必定不會讓所有人滿意，但這是我國社會發(fā)展所必須經(jīng)歷的過程，也許這一政策的效果并不是顯而易見的，但是從長遠角度看，這一政策在未來一定會對我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、社會發(fā)展起到不可忽視的作用。

2.3.2 軀體功能障礙

1.2.3 質(zhì)量控制

在預(yù)訪談前，研究者接受過良好的質(zhì)性研究學習及實踐，并在神經(jīng)內(nèi)科實習半年，有較好的臨床溝通技巧。訪談中，研究者鼓勵病人自由表達，及時給予反饋，適時澄清、追問，保持中立態(tài)度，確保受訪者正確理解訪談問題，以輕松、舒適的心態(tài)完成訪談。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本，按照N1～N15依次給每例受訪者編碼，建立獨立文檔，確保原始資料的完整和有效性。采用Colaizzi 7步分析法

對資料進行分析、歸納。

2 結(jié)果

2.1 主題1：體力活動的認識

2.3.1 認知功能障礙

受訪者對體力活動的定義主要集中于休閑體力活動。15例病人所提及和理解的體力活動范疇共14項，包括走步(11例)、跳舞(5例)、打牌(4例)、下棋(4例)、健身器械(3例)、唱歌(2例)、縫紉、踢毽子、跳繩、羽毛球、釣魚、攝影、太極拳和騎車(各1例)。

2.1.2 體力活動的效益理解不清楚

所有受訪者均明確表明活動是必要的，但是當研究者詢問活動益處時，部分病人表示不清楚或回答較為籠統(tǒng)。N11：“關(guān)鍵我們也沒聽誰講過運動對大腦有什么影響，只知道有好處，具體好在哪里，真是稀里糊涂的”。當研究者進一步問及體力活動對認知功能有何影響時，絕大部分受訪者表示沒有聽過或不理解何為認知功能。N8：“對認知功能應(yīng)該沒有什么影響，具體我也說不上來，就是感覺不會影響到”。N12：“活動一定不能是劇烈，得是輕微的活動，但是主要是心情，或許精神療法能夠緩解(疾病的發(fā)展)”。

3.3 為鄉(xiāng)村振興和現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展提供了人才支撐 與太倉市、昆山市、高郵市等政府合作開設(shè)一批新型職業(yè)農(nóng)民定向培養(yǎng)的政府訂單班，首批培養(yǎng)的300多名畢業(yè)生已在太倉、昆山的基層農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營、管理等崗位發(fā)揮骨干作用；自2010年以來，農(nóng)民社區(qū)學院與田間課堂累計培訓新型職業(yè)農(nóng)民13余萬人次，有力提升了新品種、新技術(shù)、新模式等農(nóng)業(yè)三新技術(shù)的學習應(yīng)用能力，定向培養(yǎng)了一批“下得去、用得上、留得住”的新型職業(yè)農(nóng)民，為蘇南鄉(xiāng)村振興和農(nóng)業(yè)發(fā)展提供了人才支撐。

2.2 主題2：體力活動的感知

2.2.1 活動體驗效果影響運動效能

由體力活動帶來的感官及軀體的正性體驗，可使VaMCI病人堅持或提高運動自我效能。N8：“我最喜歡跳舞，跳舞跟著音樂什么都不用想，管誰跳得好看不好看，反正是鍛煉身體，心情很好的”。N12:“我最喜歡外出攝影，因為能夠看到很多新鮮的東西，拍下來，過后再看的話有一種懷舊感”。反之，負性的運動體驗將削弱其活動水平。N6：“因為我有氣管炎，冬天的時候冷風一刺激就不舒服，所以不怎么外出活動了，還有就是前些年因腦梗死住院了，當時腦梗死面積挺大的，現(xiàn)在有時候走路就感覺不穩(wěn)當，就害怕摔了，出門就特別注意……但確實沒有從前多了”。

2.2.2 強調(diào)自己在活動計劃中的主導作用

受訪者表示在計劃體力活動時，希望由自己確定活動的時間和內(nèi)容，存在較為強烈的時間和計劃掌控的特點。N11：“(活動)就像睡覺都是有日常規(guī)律的，像我每天早上5點起床，然后在床上揉肚子、蹬腳、拉拉筋骨，大概半個小時，就差不多該起床了”。N12：“一般我是定點中午接孩子，下午孩子走了以后，我就有自己的時間了，活動要根據(jù)自己的生活方式和環(huán)境自己確定”。

2.3 主題3：自身因素

2.1.1 體力活動的定義與范疇不全面

認知功能衰退逐漸影響到VaMCI病人的日常生活，產(chǎn)生消極情緒，降低體力活動的效能和信念。N10：“我最近就發(fā)現(xiàn)經(jīng)常話到嘴邊就是說不出來，有時候剛想著做個什么事，轉(zhuǎn)身立馬就忘了，可能有這種情況就漸漸地都不想動了，也沒那精力……”。

采用現(xiàn)象學研究法，以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱作為研究工具，通過面對面交流及深度訪談的方式收集資料。訪談場所設(shè)在社區(qū)中心會議室，期間無其他活動，保證不受干擾。向研究對象解釋研究目的與意義，簽署知情同意書。訪談前獲得受訪者同意后全程錄音，并對訪談現(xiàn)場情況進行記錄，訪談時間為30～40 min。

軀體疼痛、害怕、受傷等現(xiàn)狀存在時，病人為保護自身安全，傾向于回避或減少體力活動。N8：“我要是腿好,能走能轉(zhuǎn)的，心里也不存話，就是腿不行，真羨慕腿好的……現(xiàn)在跳得不好了，也不想去了”。N7：“我都不弄(健身器材)，我腰不好，害怕哪天閃了，每天就是走路，偶爾騎自行車”。

2.4 主題4：環(huán)境因素

為解決上述問題,提高跌倒檢測算法的精確度和實時性,本文使用深度學習模型代替閾值法或傳統(tǒng)機器學習分類算法,提出了一種基于長短期記憶LSTM(Long Short-Term Memory)循環(huán)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)RNN(Recurrent Neural Network)的跌倒檢測算法。模型包含輸入層、非線性激活層、兩層級聯(lián)的LSTM隱藏層以及Softmax分類器。算法首先利用滑動時間窗獲取傳感器數(shù)據(jù),原始數(shù)據(jù)經(jīng)過簡單的預(yù)處理便可直接作為模型的輸入。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通過對訓練數(shù)據(jù)集迭代的學習尋找出合適的數(shù)據(jù)特征,并最終輸出其對輸入數(shù)據(jù)類別的判斷(跌倒或非跌倒),實現(xiàn)端到端的處理。

2.4.2 偶發(fā)事件降低未來活動意愿

受訪者普遍表示舒適的活動環(huán)境尤為重要。N8：“這兩天這邊修路，人行道都沒有了，這讓人咋走嘛，然后就在院子里走走。”N10：“一開始我們家是6樓，根本沒機會活動，現(xiàn)在搬過來1樓了，活動量能多些”。N6：“最好(健身器材)是樓下，或者小區(qū)外面一點(大概500 m左右)”。N4：“天氣不好的時候就不想出去，因為氣管炎，冬天的時候冷風一刺激就不行，所以不怎么外出活動了”。

傳統(tǒng)的企業(yè)在向新型的企業(yè)過渡時，首先要將企業(yè)的文化進行變革，不斷優(yōu)化當前的人才環(huán)境，其中還要注意提升和發(fā)展領(lǐng)導力，企業(yè)鼓勵并帶領(lǐng)員工進行創(chuàng)新。最后企業(yè)領(lǐng)導人還要有一個包容的心態(tài)，尊重不同人才的個性。

由于疫情的發(fā)生，期間病人的體力活動水平驟然下降持續(xù)數(shù)月之久，部分受訪者活動意愿明顯降低，并出現(xiàn)軀體障礙。N6：“因為疫情最近活動量都少了，不怎么出去轉(zhuǎn)了”。N9：“我記得去年有疫情的時候，在家里待了2個月，然后出去就感覺腿不行了，這段時間走了走，好很多了”。

2.5 主題5：社會支持

2.5.1 同伴參與

通過共同活動時的交流與互動，個體間產(chǎn)生融洽的人際關(guān)系，可強化受訪者體力活動自我效能的良好動機。N8：“和同齡人說說家常，過一陣有老年旅游團，我還報名了，先去醫(yī)院把腿看一看，好一點的話，我還跟著去呢”。N10：“像我們愛跳舞的，到點了大家都聚集在一起，那時候就不由自己了，人家都去活動了，自己咋能不去”。

2.5.2 家庭支持

對于這個世界上所有喜歡英國車的人來說，他們想必也信奉純粹的設(shè)計與我們的生活息息相關(guān)。畢竟設(shè)計的體現(xiàn)形式就是給人們帶來愉悅的感受。這種愉悅既包含最淺層的目光所及的滿足，也包含那種功能性層面的惺惺相惜。優(yōu)秀的設(shè)計從來都不只有表面功夫，就像我本人非常喜歡的一句話，“Design Save The World”，設(shè)計的本質(zhì)其實一直在推動著人類的發(fā)展與進步。

相比于不作為、亂作為，假作為更具迷惑性。表面看，一切工作都在按部就班地進行，甚至是一派熱火朝天的干事形象，如果不仔細探究，很難發(fā)現(xiàn)這只是假象，因而也更難治理。

良好的家庭支持是體力活動參與的動力，而家庭成員是否參與運動則導致不一致的現(xiàn)象。N5：“其實一開始是我先運動的，然后嘗到運動的甜頭后，我就一直堅持，還帶動了老伴，她以前都不怎么運動，現(xiàn)在我們兩個人一起運動”。N7：“像去年我2個孩子都開始鍛煉減肥了，然后鍛煉風氣挺好的，我也就跟著運動了一陣子，走走路啊，明顯感覺腰上的肉少了。但現(xiàn)在沒有堅持了，去年就(鍛煉了)1～2個月，然后孩子們就不練了，我也就不動了”。部分受訪者表示并不愿與家屬共同出行。N3：“不能和兒女一起出去，因為他們腿好，一直在前面走，咱老年人就跟不上，出去也吃不到一塊，用不到一起”。

2.4.1 舒適、安全的活動環(huán)境提高運動意愿

2.5.3 醫(yī)療及社區(qū)機構(gòu)支持

任宏等[6]認為，該區(qū)域的礦床形成主要經(jīng)歷了海相熱鹵水噴流-沉積交代階段、變質(zhì)疊加改造階段和近地表淺部氧化淋濾次生富集階段三個階段，銅鈷元素的初始富集主要發(fā)生在同生沉積交代成礦階段。熱水同生沉積巖主要由海底熱水發(fā)生同生沉積作用而形成，有少量陸源碎屑物質(zhì)的混入。巖石發(fā)育紋層狀、厚層塊狀等構(gòu)造，硅質(zhì)巖中金屬硫化物呈浸染狀、層紋狀等產(chǎn)出[24]。

良好的醫(yī)療及社區(qū)支持是促進體力活動的基本保障，醫(yī)務(wù)人員自身對認知障礙的觀點以及對病人的健康教育存在不足現(xiàn)象。N4：“我有糖尿病，當時醫(yī)生確診后告訴我要多運動，我就開始天天運動，能出一些汗最好，我也知道不能運動得太過，這樣血糖就低了”。N12：“像社區(qū)、醫(yī)院就應(yīng)該多舉辦一些知識講座，定期把大家叫在一起，誰有時間誰去，能多少接觸些。然后去醫(yī)院看病，醫(yī)生也沒有給我們叮囑過如何運動啊，最多就是說多運動，但具體怎么運動，得因人而異吧”。

實質(zhì)上，CCOS技術(shù)相當于對加工技術(shù)人員的經(jīng)驗和技巧進行數(shù)字化、定量化，在計算機的控制下，控制拋光磨頭運動，完成對光學元件表面的加工[7]。相比于傳統(tǒng)的依賴技術(shù)人員經(jīng)驗和技巧的方法，CCOS技術(shù)能更加準確地辨別工件的面形，更加穩(wěn)定地控制整個拋光過程。此外，CCOS技術(shù)采用小磨頭進行加工，一方面可以實現(xiàn)與加工工件面型的良好吻合，另一方面可充分發(fā)揮計算機重復(fù)精度高、執(zhí)行速度快的優(yōu)點，使得非球面光學元件拋光的加工精度與效率大幅提高[8]。

2.5.4 電子設(shè)備支持

隨著生活智能化和信息化，相應(yīng)的電子產(chǎn)品逐步進入老年家庭中，如計步器、電視教程、微信群等，使病人有新的途徑了解學習各種活動類型，為VaMCI病人提供良好的活動輔助工具。N15：“那天不想出去，剛好電視上有放，我們就在客廳里跟著練，大概20 min吧，練成啥樣不知道，至少今天動起來了。我前2 d還看見電視上有教打太極拳，就在那(客廳)還照貓畫虎地學了學”。N9：“我們有個群，誰想去在群里喊一聲，一個個就開始相應(yīng)了，約在一起，一邊釣魚，一邊聊天”。

3 討論

3.1 促進居民認知功能的提高，樹立體力活動益處的正確觀念

本研究中VaMCI病人對體力活動缺乏正確的認識，大多由于將其視為娛樂性的追求而非必要的醫(yī)療治療手段，對于認知功能的益處持否認或質(zhì)疑態(tài)度，與Chong等

的研究結(jié)果相反，可能是與認知障礙了解甚少有關(guān)。有研究報道，我國居民認知功能障礙概念完全知曉率僅為8.7%，存在疾病知識欠缺和高發(fā)病率之間的矛盾

。因此，基層社區(qū)醫(yī)護人員首先可依據(jù)知信行或健康信念等理論宣教認知功能障礙，使病人明確自身狀況，同時由專業(yè)人士講解體力活動相關(guān)知識，使用量表或客觀、具備生態(tài)效應(yīng)的測評工具來反映認知變化，以直觀補充病人對體力活動的全面認識。

有這一聲稱贊，老徐就有了心，想給坐在輪椅上的女孩多夾菜，但當時老徐調(diào)的面糊只有玉米面和小米面混合的那種，包的菜多了就把餅身洇軟，難以又香又脆。為了這茬心事，老徐打算拿老家的地瓜和高粱試試，“俺們山東人都知道高粱磨得再細，攤出餅子來都有骨子，有嚼頭；地瓜干磨成粉后攤出的餅子有韌性。這兩樣搭配，多炕一會兒餅子也不會焦煳，里面夾的炒菜能多些。”當然，一開始，沒經(jīng)驗的老徐費了老鼻子勁攤出來的餅子永遠發(fā)黑，后來才知道地瓜面要事先用水浸泡，把面里的黑水浸出，攤出的餅才會有一種干凈的淺褐色。

3.2 強調(diào)體力活動參與的正性體驗及病人自身在活動計劃中的主導作用

本研究結(jié)果顯示，體力活動中負性體驗會逐漸降低未來的活動效能、強度、范圍及持續(xù)時間，這與Van Alphen等

的研究結(jié)果一致。受疾病影響，認知障礙常伴隨情緒障礙，如焦慮、不安、內(nèi)疚、挫敗感

，增加了VaMCI病人保持體力活動自我效能平穩(wěn)性的難度，同時活動中病人表現(xiàn)出“喪失個人自由”和“被強迫”的感覺較為明顯

。從本研究結(jié)果可見，VaMCI病人體力活動計劃的主導性是較為重要的因素。因此，被動的結(jié)構(gòu)化活動措施可能并不適合VaMCI病人，盡管其在日常生活中處理問題的選擇、計劃、決策和控制行為存在障礙

，不過仍舊需要專業(yè)人士在制定活動計劃前，詢問病人既往喜歡的活動類型和對體力活動的恐懼與擔憂，以書面形式展示活動信息，以保證病人良好的計劃主導性，在活動時強調(diào)愉悅、快樂的體驗，密切關(guān)注其情緒變化，及時鼓勵，排解負性情緒，以增強病人的運動效能和依從性。

3.3 開發(fā)多模式體力活動方案，重視認知活動聯(lián)合參與

澳大利亞老年人輕度認知障礙或主觀認知下降的體力活動指南推薦的活動形式包括有氧活動、阻力訓練、平衡訓練以及個性化組合4種

。本研究中15例VaMCI病人認為的體力活動多指有氧活動，類型較為單一。VaMCI病人多以老年人為主，由于軀體或認知障礙限制，居家久坐時間往往較同齡人長，卻忽略了抗阻力、平衡訓練等對認知功能有益的活動類型

。據(jù)報道，我國居民對認知障礙早期干預(yù)的意愿較高

。有研究顯示，運動與認知聯(lián)合的活動方式可增強神經(jīng)回路的功能和可塑性

。因此，建議漸進式地將體力和認知活動融入病人的日常生活中，由專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者、理療師或運動生理學家等專業(yè)人士共同討論活動方式，選擇簡單、安全的活動類型，制定針對性的教育手冊，同時監(jiān)測調(diào)整活動中的安全問題(活動環(huán)境、持續(xù)時間、活動強度)、教學問題(教學方式、學習時間、活動方案)、參與問題(活動意愿、依從性、活動反饋)等，這種個性化、多樣化體力活動方案使VaMCI病人體力活動的效益最大化。

3.4 注重體力活動環(huán)境的適宜性，配備相關(guān)專業(yè)人員及設(shè)備

有研究表明，社區(qū)資源、鍛煉設(shè)備、氣候等因素均會影響體力活動的參與情況

；新型冠狀病毒肺炎疫情對居民生活出行、心身健康影響較大

，故在疫情期間可通過開展線上教學，開展多模式活動方案，采用運動打卡等監(jiān)測方式，保證VaMCI病人的活動水平。另外，缺乏運動技能、醫(yī)護人員的健康信念不佳會影響VaMCI病人的運動意愿。因此，應(yīng)保證活動場所的適宜性，在進行體力活動前咨詢醫(yī)療專業(yè)人員，由健身和健康專業(yè)人員指導活動技巧，舉辦醫(yī)護人員關(guān)于認知障礙的專項培訓，提升專業(yè)意識。

3.5 改善病人家庭成員的觀念沖突，營造同伴間的融洽及激勵氛圍

家庭作為個體支持的直接來源，往往會對家庭成員的生理、心理和行為健康產(chǎn)生直接或間接影響

。本研究結(jié)果顯示，VaMCI病人均表示接受家庭成員的運動叮囑，但在成員參與方面出現(xiàn)分歧，故家屬需關(guān)注病人的心理狀況和真實需求，可采取回憶代際間往事等方法，使家屬成為體力活動的幫助者和督促者。相比于認知障礙病人同伴參與是為了避免記憶障礙引起的活動困難

，VaMCI病人則更加注重話題互動和榜樣帶動下的活動參與感。此與Johnson-Lawrence等

的研究結(jié)果一致。因此，建議醫(yī)護人員應(yīng)在活動中注意引入VaMCI病人同伴參與的興趣話題和營造榜樣激勵效果，發(fā)揮同伴間的正向支持作用，以達到在和諧環(huán)境下進行體力活動的效果。

4 小結(jié)

本研究通過定性研究的方式明確了VaMCI病人體力活動現(xiàn)狀，受體力活動認識、體力活動感知、自身因素、環(huán)境因素、社會支持影響，為未來VaMCI病人體力活動的方案制定提供了參考。由于本研究受訪者均來自同1所醫(yī)院，可能限制了研究結(jié)果的推廣；另外，本研究未對VaMCI病人經(jīng)濟狀況、居住地點等因素進行分析，上述問題可在未來的研究中進一步探討。

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