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    “頸肩肘同治”診療頑固性肱骨外上髁炎理論探析

    2022-07-20 00:51:37楊夢琪張向東寇趙淅趙明宇
    中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué) 2022年8期

    肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)又名網(wǎng)球肘,起初因網(wǎng)球運動員?;即瞬《妹?,現(xiàn)今此病并非網(wǎng)球運動員的專利,許多長期勞累的家庭婦女也是患此病的重大群體

    ,是臨床骨科常見疾病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計,我國肱骨外上髁炎的發(fā)病率為1%~3%,中年40~60歲是該病的好發(fā)年齡段,且女性較為多見

    。肱骨外上髁炎是指由于反復(fù)勞損所造成的肘關(guān)節(jié)處伸肌總腱起始部的磨損、充血炎癥性病變,以肘外側(cè)疼痛為主要臨床表現(xiàn),患者做握拳、伸腕、旋轉(zhuǎn)動作時可加重疼痛,體格檢查表現(xiàn)為Mills征陽性。LE目前臨床治療以保守治療為主,短期療效較好,但根據(jù)調(diào)查

    ,LE患者后期復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%~45.5%,若遷延難愈且保守治療3次以上無效時則形成頑固性肱骨外上髁炎(obstinate lateral epicondylitis,OLE),一般采取手術(shù)治療

    ,但手術(shù)療法創(chuàng)傷較大且成本較高,多不為患者所接受,并非為OLE的首選療法。針對OLE的治療,趙明宇教授基于平樂正骨筋滯骨錯理論提出了“頸肩肘同治”的診療思路

    ,本文擬從頸肩肘的生理病理相關(guān)性以及該理論的治療指導(dǎo)下的診療方案進(jìn)行論述,以期為該病的臨床診療提供新思路。

    在小學(xué)體育教學(xué)中,足球教學(xué)是不可或缺的重要組成部分,對于學(xué)生的身心發(fā)展有著重要的意義。同時,小學(xué)足球教學(xué)效果還承擔(dān)著培養(yǎng)學(xué)生足球興趣的責(zé)任,是為我國培養(yǎng)足球運動人才的首要階段。但目前來說,小學(xué)體育足球教學(xué)中還存在著許多的問題和不足,影響了學(xué)生足球運動能力的提高,也限制了體育課堂的總體教學(xué)效果。因此,小學(xué)體育教師應(yīng)不斷提高自身的教學(xué)能力,引入現(xiàn)代化的教育理念和教學(xué)方式,反思和優(yōu)化當(dāng)前的足球教學(xué)模式,使其更加符合新時期小學(xué)體育教學(xué)的要求和學(xué)生身心發(fā)展的需要,促進(jìn)學(xué)生足球運動能力的提升。

    1 中西醫(yī)對LE的認(rèn)識現(xiàn)狀

    1.1 祖國醫(yī)學(xué)對LE的認(rèn)識 祖國醫(yī)學(xué)將LE歸類于“肘痹”“傷筋”等范疇,認(rèn)為LE病因由外邪和內(nèi)傷共同導(dǎo)致,病機(jī)屬本虛標(biāo)實

    。對外,該病早期由反復(fù)勞損及外感風(fēng)寒濕邪所致,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹?!憋L(fēng)寒濕邪侵襲肘關(guān)節(jié)處經(jīng)脈,致使經(jīng)脈不通,氣血瘀滯,加之外傷勞損,發(fā)而為痹。對內(nèi),LE病變部位氣血瘀滯,發(fā)病日久,筋骨失去氣血的濡養(yǎng),發(fā)生退變,進(jìn)一步加重病情,同時肝脾腎等臟腑的病變也與LE密切相關(guān),肝主筋,腎主骨,肝腎不足,筋骨失養(yǎng),脾主血液生化,脾氣不足,血液生化失常,筋骨失養(yǎng),發(fā)而為痹。

    1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LE 的認(rèn)識 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,LE的發(fā)病機(jī)制尚無確切的結(jié)論,主要有以下幾種主流說法

    :一是前臂伸肌總腱起始部損傷。肘關(guān)節(jié)的反復(fù)旋轉(zhuǎn)活動會使前臂伸肌總腱承受較大拉力,久之造成損傷,發(fā)生炎癥反應(yīng)。二是神經(jīng)微血管卡壓,此種說法在臨床實驗中得到驗證,為目前大多數(shù)學(xué)者所接受的。微血管神經(jīng)束穿過伸肌總腱內(nèi)部,受到擠壓發(fā)生炎癥反應(yīng),出現(xiàn)疼痛等癥狀。三是橈神經(jīng)分支受累。肘關(guān)節(jié)反復(fù)活動,橈管內(nèi)壓力增大造成橈神經(jīng)受到擠壓發(fā)生炎癥反應(yīng)。四是環(huán)狀韌帶損傷性病變。在肘關(guān)節(jié)運動時,橈骨小頭恒定旋轉(zhuǎn),反復(fù)沖擊環(huán)狀韌帶,造成環(huán)狀韌帶損傷,出現(xiàn)炎癥反應(yīng),造成疼痛。

    2 筋滯骨錯理論對OLE的認(rèn)識

    2.1 筋滯骨錯理論對OLE病因病機(jī)的認(rèn)識 筋滯骨錯理論將OLE病因病機(jī)概括為“筋滯”“骨錯”?!敖顪笔侵附疃?、筋攣、筋急等所造成的筋的屈伸不利、不在槽等,“骨錯”是指骨的解剖位置及生理功能發(fā)生異常,如小關(guān)節(jié)紊亂、椎體移位等

    。筋滯骨錯理論認(rèn)為,在OLE反復(fù)發(fā)作的情況下,應(yīng)把關(guān)注點從局部擴(kuò)大到整體,不能只局限在肘關(guān)節(jié)局部。在臨床診療中,常規(guī)臨床療法治療肱骨外上髁炎療效不佳時,將目光從肘關(guān)節(jié)局部移至整體來進(jìn)行診察,我們發(fā)現(xiàn)頑固性肱骨外上髁炎患者常伴有頸肩部不適及壓痛,經(jīng)影像學(xué)檢查及??茩z查后確認(rèn)有頸肩部筋骨病變,頸椎骨關(guān)節(jié)錯縫,頸肩部肌肉僵硬,以此提出了從頸肩聯(lián)合肘關(guān)節(jié)來治療頑固性肱骨外上髁炎。宣蟄人教授也提出許多原發(fā)性頸肩背部軟組織損害的傳導(dǎo)痛常在肘關(guān)節(jié)外側(cè)明顯凸出并形成傳導(dǎo)性壓痛點,此痛經(jīng)久未愈,會在肱骨外上髁的肌附著處形成繼發(fā)性無菌性炎癥病變的壓痛點

    。因此,針對OLE的診療,筋滯骨錯理論把關(guān)注點從肘關(guān)節(jié)局部放到對頸肩肘整體上的診療。頸椎作為人體活動頻繁的關(guān)節(jié),承受著頭部的重量,支撐著頭部活動,在日常生活及工作學(xué)習(xí)中的不良姿勢,極易造成頸肩部勞損,即“筋滯”與“骨錯”,如頸肩部肌肉僵硬酸痛、韌帶鈣化、頸曲消失甚至反弓、頸椎棘突偏歪、頸椎間孔變窄等,發(fā)展日久,筋滯與骨錯進(jìn)一步相互影響,頸椎失衡失穩(wěn),為了應(yīng)對異常應(yīng)力,機(jī)體通過人體解剖鏈向下傳遞發(fā)展至肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié),造成肱骨外上髁炎的發(fā)生及久治不愈。故而,OLE的病因病機(jī)“筋滯”與“骨錯”不是指肘關(guān)節(jié)的“筋滯”與“骨錯”,而是指頸肩肘整體的“筋滯”與“骨錯”。

    2.2 筋滯骨錯理論對頸肩肘一體性的解剖及生物力學(xué)認(rèn)識 從經(jīng)絡(luò)分布循行來看,手三陽經(jīng)從手部出發(fā),上行穿過肘關(guān)節(jié)外側(cè),而后繼續(xù)向上經(jīng)過頸肩部;從解剖上看,頸5至胸1神經(jīng)前支共同組成臂叢,頸神經(jīng)根約占椎間孔徑一半,其前側(cè)為鉤椎關(guān)節(jié)及椎間盤,后方為上關(guān)節(jié)突及黃韌帶,頸神經(jīng)根出椎間孔后從前中斜角肌間隙及其相互交叉的肌纖維之間穿行。頸5至頸7神經(jīng)分布到肘關(guān)節(jié)外側(cè),慢性炎癥或卡壓時會出現(xiàn)與LE相同的疼痛區(qū)域

    。引起頸神經(jīng)受損的原因主要有慢性勞損、急性扭傷,鉤椎關(guān)節(jié)錯縫、骨刺、椎間盤退化,關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變、黃韌帶增厚等。炎癥介質(zhì)刺激致神經(jīng)根鞘壁增厚、粘連,導(dǎo)致頸5至頸7神經(jīng)根受卡壓,源頭神經(jīng)根的卡壓,刺激下行支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛。有些患者頸部癥狀表現(xiàn)并不明顯,只有在查體的時候才能發(fā)現(xiàn)頸部病變。

    人體對異常應(yīng)力的調(diào)節(jié)可分為三個階段

    ,第一階段是自我調(diào)節(jié),機(jī)體首先反射性的改變肌肉收縮力等機(jī)制來實現(xiàn)代償式的平衡。當(dāng)肌肉痛點受到應(yīng)力壓迫后會產(chǎn)生不正常的張力與應(yīng)力,而這個壓力會分布到肌肉的兩端,這與帕斯卡爾原理提到的壓力平衡有關(guān),也與應(yīng)力傳導(dǎo)原理有關(guān)。第二階段是當(dāng)代償式的平衡不能維持時,損傷部位就會發(fā)生炎癥反應(yīng),然后機(jī)體自發(fā)通過粘連、瘢痕和攣縮來修復(fù)被異常力學(xué)狀態(tài)所破壞的組織結(jié)構(gòu);或通過增生、硬化、鈣化和骨化來加強被破壞組織結(jié)構(gòu)的強度。第三階段是當(dāng)機(jī)體不能實現(xiàn)失代償式修復(fù)異常應(yīng)力所帶來的破壞時,機(jī)體就會犧牲部分組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能如關(guān)節(jié)的自由活動,以保持生命重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能不被破壞。當(dāng)頸肩部軟組織受到異常應(yīng)力時,機(jī)體開始通過肌肉收縮等進(jìn)行自我調(diào)節(jié),異常應(yīng)力沿著肌筋膜鏈向下傳給肱骨外上髁和伸肌群,肱骨外上髁處的骨骼和肌肉也參與了對異常應(yīng)力的調(diào)節(jié),當(dāng)機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力不足時,相應(yīng)的部位即頸肩肘部即會產(chǎn)生炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致肱骨外上髁處疼痛。

    筋滯骨錯理論指導(dǎo)下的OLE診療方法,遵循整體辨證,筋骨并重、以骨為先,動靜結(jié)合的原則

    。整體辨證即兼顧頸肩肘一體性病變,兼顧臟腑、氣血、陰陽病變的調(diào)整。筋骨并重、以骨為先

    ,即“筋滯”與“骨錯”的病變皆要處理,以骨為先強調(diào)的是對骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序,骨為筋附,骨正則筋自柔,先糾骨錯也是緩解骨錯對脊神經(jīng)的卡壓所出現(xiàn)的下行支配區(qū)域疼痛,其根本原因在于治病求本。動靜結(jié)合,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)X線,MRI等在靜態(tài)下對筋骨病變進(jìn)行觀察,在動態(tài)下對筋滯骨錯的病理狀態(tài)做出調(diào)整。

    從生物力學(xué)及肌筋膜鏈角度看,上肢筋膜鏈中臂后表線由覆蓋在后枕部和頸椎處的斜方肌開始,放射至肩關(guān)節(jié),連結(jié)到三角肌,斜方肌—三角肌線覆蓋到三角肌粗隆上,在此處筋膜連接通過肱肌下方融入外側(cè)肌間隔纖維,肌間隔向下延伸至肱骨外上髁處,在此處連接伸肌共同肌腱上,再向下延伸至指尖背側(cè)。人體的運動是由多塊肌肉和骨骼共同完成的,單塊的肌肉是無法完成復(fù)雜精細(xì)的人體運動,筋膜系統(tǒng)通過肌筋膜鏈將力學(xué)信息傳遞給各個部位,例如網(wǎng)球運動反手擊球,臂后表線這一套肌筋膜鏈控制著上肢運動范圍,筋膜系統(tǒng)通過臂后表線將力學(xué)信息傳遞到各個骨骼和肌肉

    。

    3 筋滯骨錯理論指導(dǎo)下的OLE治療

    “鄙人此一年來唯以翻譯為業(yè),希臘神話已寫有二十余萬字,大約至秋間可以畢事矣。以后擬再譯別的希臘作品,赫洛陀多斯怕太多,故暫定選取路吉亞諾斯也?!?/p>

    然而,在開展失地農(nóng)民再就業(yè)培訓(xùn)工作中,有很多因素可能會阻礙再就業(yè)培訓(xùn)工作的有效開展而成為瓶頸因素?!皡⑴c比率低”[7]或“參與度不高”[5]就是其中之一。邵愛國、韋洪濤和杜君麗[8]探討了長效再就業(yè)培訓(xùn)系統(tǒng)。根據(jù)他們的觀點,“招生效果”好,即招募到足夠多的學(xué)員,是確保系統(tǒng)有效運行的重要前提?!皡⑴c比率低”或“參與度不高”都意味著“招生效果”不佳。而這些情況,都可能會導(dǎo)致針對失地農(nóng)民的再就業(yè)培訓(xùn)系統(tǒng)無法可持續(xù)運行。

    首先著眼于頸-肩-肘系統(tǒng)骨錯的糾正。頸椎處的病變是下行發(fā)展至肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)病變的源頭因素,頸椎處骨錯得到解決,下行病變自會得到緩解。借助??茩z查及影像學(xué)手段判斷病變部位,辨證行頸椎提拉推頂手法

    、偏歪棘突復(fù)位手法

    等,恢復(fù)頸椎正常解剖結(jié)構(gòu),從源頭截斷致病因素,接著檢查肩肘部有無骨錯,若有則行肩關(guān)節(jié)錯縫復(fù)位手法、橈骨小頭半脫位手法,若無則進(jìn)行理筋滯階段處理。理筋滯理的是頸肩肘部相關(guān)病變肌群,手三陽經(jīng)將頸肩肘部聯(lián)系在一起,沿手三陽經(jīng)循行進(jìn)行推拿按摩,選取重點穴位(如手三里、曲池、天宗、風(fēng)池、頸夾脊等)進(jìn)行點按,再充分松解椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、肱骨外上髁處伸肌群等,緩解肌腱粘連,促進(jìn)血液運行,消除炎癥反應(yīng)。

    4 討論

    筋滯骨錯理論以整體辨證、筋骨并重,以骨為先,動靜結(jié)合為治療原則,制定了一套處理頸肩肘整體“骨錯”與“筋滯”的方法,具有安全、無創(chuàng)、價格便宜的特點,在前期臨床應(yīng)用療效較好,且長期療效積極。理論提出的頸肩肘一體化治療頑固性肱骨外上髁炎,闡釋了頸、肩、肘在解剖及生物力學(xué)上的聯(lián)系,注重在疾病發(fā)生發(fā)展過程中沿頸-肩-肘的傳變,將常規(guī)治療手段關(guān)注點從肘關(guān)節(jié)局部擴(kuò)大到頸肩肘整體的診治,兼顧解決了疾病的源頭因素和局部因素,這也就是筋滯骨錯理論所強調(diào)的整體辨證和治病求本理念的體現(xiàn),為頑固性肱骨外上髁炎的診療提供了新的思路。

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