“頸肩肘同治”診療頑固性肱骨外上髁炎理論探析

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis，LE)又名網(wǎng)球肘，起初因網(wǎng)球運動員?；即瞬《妹?，現(xiàn)今此病并非網(wǎng)球運動員的專利，許多長期勞累的家庭婦女也是患此病的重大群體

，是臨床骨科常見疾病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，我國肱骨外上髁炎的發(fā)病率為1%～3%，中年40～60歲是該病的好發(fā)年齡段，且女性較為多見

。肱骨外上髁炎是指由于反復(fù)勞損所造成的肘關(guān)節(jié)處伸肌總腱起始部的磨損、充血炎癥性病變，以肘外側(cè)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，患者做握拳、伸腕、旋轉(zhuǎn)動作時可加重疼痛，體格檢查表現(xiàn)為Mills征陽性。LE目前臨床治療以保守治療為主，短期療效較好，但根據(jù)調(diào)查

，LE患者后期復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%～45.5%，若遷延難愈且保守治療3次以上無效時則形成頑固性肱骨外上髁炎(obstinate lateral epicondylitis，OLE)，一般采取手術(shù)治療

，但手術(shù)療法創(chuàng)傷較大且成本較高，多不為患者所接受，并非為OLE的首選療法。針對OLE的治療，趙明宇教授基于平樂正骨筋滯骨錯理論提出了“頸肩肘同治”的診療思路

，本文擬從頸肩肘的生理病理相關(guān)性以及該理論的治療指導(dǎo)下的診療方案進(jìn)行論述，以期為該病的臨床診療提供新思路。

在小學(xué)體育教學(xué)中，足球教學(xué)是不可或缺的重要組成部分，對于學(xué)生的身心發(fā)展有著重要的意義。同時，小學(xué)足球教學(xué)效果還承擔(dān)著培養(yǎng)學(xué)生足球興趣的責(zé)任，是為我國培養(yǎng)足球運動人才的首要階段。但目前來說，小學(xué)體育足球教學(xué)中還存在著許多的問題和不足，影響了學(xué)生足球運動能力的提高，也限制了體育課堂的總體教學(xué)效果。因此，小學(xué)體育教師應(yīng)不斷提高自身的教學(xué)能力，引入現(xiàn)代化的教育理念和教學(xué)方式，反思和優(yōu)化當(dāng)前的足球教學(xué)模式，使其更加符合新時期小學(xué)體育教學(xué)的要求和學(xué)生身心發(fā)展的需要，促進(jìn)學(xué)生足球運動能力的提升。

1 中西醫(yī)對LE的認(rèn)識現(xiàn)狀

1.1 祖國醫(yī)學(xué)對LE的認(rèn)識 祖國醫(yī)學(xué)將LE歸類于“肘痹”“傷筋”等范疇，認(rèn)為LE病因由外邪和內(nèi)傷共同導(dǎo)致，病機(jī)屬本虛標(biāo)實

。對外，該病早期由反復(fù)勞損及外感風(fēng)寒濕邪所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！憋L(fēng)寒濕邪侵襲肘關(guān)節(jié)處經(jīng)脈，致使經(jīng)脈不通，氣血瘀滯，加之外傷勞損，發(fā)而為痹。對內(nèi)，LE病變部位氣血瘀滯，發(fā)病日久，筋骨失去氣血的濡養(yǎng)，發(fā)生退變，進(jìn)一步加重病情，同時肝脾腎等臟腑的病變也與LE密切相關(guān)，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，脾主血液生化，脾氣不足，血液生化失常，筋骨失養(yǎng)，發(fā)而為痹。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LE 的認(rèn)識 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LE的發(fā)病機(jī)制尚無確切的結(jié)論，主要有以下幾種主流說法

：一是前臂伸肌總腱起始部損傷。肘關(guān)節(jié)的反復(fù)旋轉(zhuǎn)活動會使前臂伸肌總腱承受較大拉力，久之造成損傷，發(fā)生炎癥反應(yīng)。二是神經(jīng)微血管卡壓，此種說法在臨床實驗中得到驗證，為目前大多數(shù)學(xué)者所接受的。微血管神經(jīng)束穿過伸肌總腱內(nèi)部，受到擠壓發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛等癥狀。三是橈神經(jīng)分支受累。肘關(guān)節(jié)反復(fù)活動，橈管內(nèi)壓力增大造成橈神經(jīng)受到擠壓發(fā)生炎癥反應(yīng)。四是環(huán)狀韌帶損傷性病變。在肘關(guān)節(jié)運動時，橈骨小頭恒定旋轉(zhuǎn)，反復(fù)沖擊環(huán)狀韌帶，造成環(huán)狀韌帶損傷，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，造成疼痛。

2 筋滯骨錯理論對OLE的認(rèn)識

2.1 筋滯骨錯理論對OLE病因病機(jī)的認(rèn)識 筋滯骨錯理論將OLE病因病機(jī)概括為“筋滯”“骨錯”?！敖顪笔侵附疃?、筋攣、筋急等所造成的筋的屈伸不利、不在槽等，“骨錯”是指骨的解剖位置及生理功能發(fā)生異常，如小關(guān)節(jié)紊亂、椎體移位等

。筋滯骨錯理論認(rèn)為，在OLE反復(fù)發(fā)作的情況下，應(yīng)把關(guān)注點從局部擴(kuò)大到整體，不能只局限在肘關(guān)節(jié)局部。在臨床診療中，常規(guī)臨床療法治療肱骨外上髁炎療效不佳時，將目光從肘關(guān)節(jié)局部移至整體來進(jìn)行診察，我們發(fā)現(xiàn)頑固性肱骨外上髁炎患者常伴有頸肩部不適及壓痛，經(jīng)影像學(xué)檢查及?？茩z查后確認(rèn)有頸肩部筋骨病變，頸椎骨關(guān)節(jié)錯縫，頸肩部肌肉僵硬，以此提出了從頸肩聯(lián)合肘關(guān)節(jié)來治療頑固性肱骨外上髁炎。宣蟄人教授也提出許多原發(fā)性頸肩背部軟組織損害的傳導(dǎo)痛常在肘關(guān)節(jié)外側(cè)明顯凸出并形成傳導(dǎo)性壓痛點，此痛經(jīng)久未愈，會在肱骨外上髁的肌附著處形成繼發(fā)性無菌性炎癥病變的壓痛點

。因此，針對OLE的診療，筋滯骨錯理論把關(guān)注點從肘關(guān)節(jié)局部放到對頸肩肘整體上的診療。頸椎作為人體活動頻繁的關(guān)節(jié)，承受著頭部的重量，支撐著頭部活動，在日常生活及工作學(xué)習(xí)中的不良姿勢，極易造成頸肩部勞損，即“筋滯”與“骨錯”，如頸肩部肌肉僵硬酸痛、韌帶鈣化、頸曲消失甚至反弓、頸椎棘突偏歪、頸椎間孔變窄等，發(fā)展日久，筋滯與骨錯進(jìn)一步相互影響，頸椎失衡失穩(wěn)，為了應(yīng)對異常應(yīng)力，機(jī)體通過人體解剖鏈向下傳遞發(fā)展至肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，造成肱骨外上髁炎的發(fā)生及久治不愈。故而，OLE的病因病機(jī)“筋滯”與“骨錯”不是指肘關(guān)節(jié)的“筋滯”與“骨錯”，而是指頸肩肘整體的“筋滯”與“骨錯”。

2.2 筋滯骨錯理論對頸肩肘一體性的解剖及生物力學(xué)認(rèn)識 從經(jīng)絡(luò)分布循行來看，手三陽經(jīng)從手部出發(fā)，上行穿過肘關(guān)節(jié)外側(cè)，而后繼續(xù)向上經(jīng)過頸肩部；從解剖上看，頸5至胸1神經(jīng)前支共同組成臂叢，頸神經(jīng)根約占椎間孔徑一半，其前側(cè)為鉤椎關(guān)節(jié)及椎間盤，后方為上關(guān)節(jié)突及黃韌帶，頸神經(jīng)根出椎間孔后從前中斜角肌間隙及其相互交叉的肌纖維之間穿行。頸5至頸7神經(jīng)分布到肘關(guān)節(jié)外側(cè)，慢性炎癥或卡壓時會出現(xiàn)與LE相同的疼痛區(qū)域

。引起頸神經(jīng)受損的原因主要有慢性勞損、急性扭傷，鉤椎關(guān)節(jié)錯縫、骨刺、椎間盤退化，關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變、黃韌帶增厚等。炎癥介質(zhì)刺激致神經(jīng)根鞘壁增厚、粘連，導(dǎo)致頸5至頸7神經(jīng)根受卡壓，源頭神經(jīng)根的卡壓，刺激下行支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛。有些患者頸部癥狀表現(xiàn)并不明顯，只有在查體的時候才能發(fā)現(xiàn)頸部病變。

人體對異常應(yīng)力的調(diào)節(jié)可分為三個階段

，第一階段是自我調(diào)節(jié)，機(jī)體首先反射性的改變肌肉收縮力等機(jī)制來實現(xiàn)代償式的平衡。當(dāng)肌肉痛點受到應(yīng)力壓迫后會產(chǎn)生不正常的張力與應(yīng)力，而這個壓力會分布到肌肉的兩端，這與帕斯卡爾原理提到的壓力平衡有關(guān)，也與應(yīng)力傳導(dǎo)原理有關(guān)。第二階段是當(dāng)代償式的平衡不能維持時，損傷部位就會發(fā)生炎癥反應(yīng)，然后機(jī)體自發(fā)通過粘連、瘢痕和攣縮來修復(fù)被異常力學(xué)狀態(tài)所破壞的組織結(jié)構(gòu)；或通過增生、硬化、鈣化和骨化來加強被破壞組織結(jié)構(gòu)的強度。第三階段是當(dāng)機(jī)體不能實現(xiàn)失代償式修復(fù)異常應(yīng)力所帶來的破壞時，機(jī)體就會犧牲部分組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能如關(guān)節(jié)的自由活動，以保持生命重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能不被破壞。當(dāng)頸肩部軟組織受到異常應(yīng)力時，機(jī)體開始通過肌肉收縮等進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，異常應(yīng)力沿著肌筋膜鏈向下傳給肱骨外上髁和伸肌群，肱骨外上髁處的骨骼和肌肉也參與了對異常應(yīng)力的調(diào)節(jié)，當(dāng)機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力不足時，相應(yīng)的部位即頸肩肘部即會產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致肱骨外上髁處疼痛。

筋滯骨錯理論指導(dǎo)下的OLE診療方法，遵循整體辨證，筋骨并重、以骨為先，動靜結(jié)合的原則

。整體辨證即兼顧頸肩肘一體性病變，兼顧臟腑、氣血、陰陽病變的調(diào)整。筋骨并重、以骨為先

，即“筋滯”與“骨錯”的病變皆要處理，以骨為先強調(diào)的是對骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，骨為筋附，骨正則筋自柔，先糾骨錯也是緩解骨錯對脊神經(jīng)的卡壓所出現(xiàn)的下行支配區(qū)域疼痛，其根本原因在于治病求本。動靜結(jié)合，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)X線，MRI等在靜態(tài)下對筋骨病變進(jìn)行觀察，在動態(tài)下對筋滯骨錯的病理狀態(tài)做出調(diào)整。

從生物力學(xué)及肌筋膜鏈角度看，上肢筋膜鏈中臂后表線由覆蓋在后枕部和頸椎處的斜方肌開始，放射至肩關(guān)節(jié)，連結(jié)到三角肌，斜方肌—三角肌線覆蓋到三角肌粗隆上，在此處筋膜連接通過肱肌下方融入外側(cè)肌間隔纖維，肌間隔向下延伸至肱骨外上髁處，在此處連接伸肌共同肌腱上，再向下延伸至指尖背側(cè)。人體的運動是由多塊肌肉和骨骼共同完成的，單塊的肌肉是無法完成復(fù)雜精細(xì)的人體運動，筋膜系統(tǒng)通過肌筋膜鏈將力學(xué)信息傳遞給各個部位，例如網(wǎng)球運動反手擊球，臂后表線這一套肌筋膜鏈控制著上肢運動范圍，筋膜系統(tǒng)通過臂后表線將力學(xué)信息傳遞到各個骨骼和肌肉

。

3 筋滯骨錯理論指導(dǎo)下的OLE治療

“鄙人此一年來唯以翻譯為業(yè)，希臘神話已寫有二十余萬字，大約至秋間可以畢事矣。以后擬再譯別的希臘作品，赫洛陀多斯怕太多，故暫定選取路吉亞諾斯也?！?/p>

然而，在開展失地農(nóng)民再就業(yè)培訓(xùn)工作中，有很多因素可能會阻礙再就業(yè)培訓(xùn)工作的有效開展而成為瓶頸因素?！皡⑴c比率低”［7］或“參與度不高”［5］就是其中之一。邵愛國、韋洪濤和杜君麗［8］探討了長效再就業(yè)培訓(xùn)系統(tǒng)。根據(jù)他們的觀點，“招生效果”好，即招募到足夠多的學(xué)員，是確保系統(tǒng)有效運行的重要前提?！皡⑴c比率低”或“參與度不高”都意味著“招生效果”不佳。而這些情況，都可能會導(dǎo)致針對失地農(nóng)民的再就業(yè)培訓(xùn)系統(tǒng)無法可持續(xù)運行。

首先著眼于頸-肩-肘系統(tǒng)骨錯的糾正。頸椎處的病變是下行發(fā)展至肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)病變的源頭因素，頸椎處骨錯得到解決，下行病變自會得到緩解。借助?？茩z查及影像學(xué)手段判斷病變部位，辨證行頸椎提拉推頂手法

、偏歪棘突復(fù)位手法

等，恢復(fù)頸椎正常解剖結(jié)構(gòu)，從源頭截斷致病因素，接著檢查肩肘部有無骨錯，若有則行肩關(guān)節(jié)錯縫復(fù)位手法、橈骨小頭半脫位手法，若無則進(jìn)行理筋滯階段處理。理筋滯理的是頸肩肘部相關(guān)病變肌群，手三陽經(jīng)將頸肩肘部聯(lián)系在一起，沿手三陽經(jīng)循行進(jìn)行推拿按摩，選取重點穴位(如手三里、曲池、天宗、風(fēng)池、頸夾脊等)進(jìn)行點按，再充分松解椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、肱骨外上髁處伸肌群等，緩解肌腱粘連，促進(jìn)血液運行，消除炎癥反應(yīng)。

4 討論

筋滯骨錯理論以整體辨證、筋骨并重，以骨為先，動靜結(jié)合為治療原則，制定了一套處理頸肩肘整體“骨錯”與“筋滯”的方法，具有安全、無創(chuàng)、價格便宜的特點，在前期臨床應(yīng)用療效較好，且長期療效積極。理論提出的頸肩肘一體化治療頑固性肱骨外上髁炎，闡釋了頸、肩、肘在解剖及生物力學(xué)上的聯(lián)系，注重在疾病發(fā)生發(fā)展過程中沿頸-肩-肘的傳變，將常規(guī)治療手段關(guān)注點從肘關(guān)節(jié)局部擴(kuò)大到頸肩肘整體的診治，兼顧解決了疾病的源頭因素和局部因素，這也就是筋滯骨錯理論所強調(diào)的整體辨證和治病求本理念的體現(xiàn)，為頑固性肱骨外上髁炎的診療提供了新的思路。

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