兩性霉素B抗真菌治療進(jìn)展

盧貴全 沙嫣懿 張軍民 張靜

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院皮膚性病科，廣州 510120)

真菌病危害全世界超過10億人，每年死于真菌病的人超過150萬，但自從多烯類抗真菌藥被發(fā)現(xiàn)以來，真菌病得到很好的治療。兩性霉素B(amphotericin B，AmB)是1953年1月由科學(xué)家從鏈霉菌培養(yǎng)物M4575中分離出的具有抗真菌活性的化合物，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的臨床應(yīng)用，被證實(shí)抗真菌譜廣、耐藥率低，在抗侵襲性真菌感染中具有重要作用[1]。

1 兩性霉素B的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制

AmB是一種多烯大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，由一個(gè)大環(huán)內(nèi)酯環(huán)和一系列共軛雙鍵組成，共軛雙鍵將其與紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物區(qū)分開來[2]。見圖1。

圖1 兩性霉素B結(jié)構(gòu)式[3]

AmB抗真菌機(jī)制未完全明確，被廣為接受的假說是AmB通過與真菌細(xì)胞膜中的甾醇發(fā)生相互作用改變細(xì)胞膜的通透性產(chǎn)生殺菌作用。學(xué)者們同時(shí)提出AmB與真菌甾醇相互作用的模型，有表面吸附模型、甾醇海綿模型和成孔模型。AmB的疏水性多烯“尾巴”與真菌細(xì)胞膜的麥角甾醇相互作用，導(dǎo)向膜的內(nèi)部脂質(zhì)環(huán)境，親水性“頭部”多元醇部分形成水通道，細(xì)胞中的離子和有機(jī)小分子從通道流出，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，此為成孔模型理論；AmB將麥角甾醇分子吸附到磷脂雙層的“表面”稱為表面吸附模型；與麥角甾醇在膜上形成膜裝聚集體稱為甾醇海綿模型，AmB吸附或提取真菌細(xì)胞膜麥角甾醇，使磷脂膜不穩(wěn)定，干擾真菌細(xì)胞內(nèi)吞作用和膜蛋白調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而殺滅真菌。部分研究發(fā)現(xiàn)表面吸附模型和甾醇海綿模型闡述的理論而非成孔模型理論是AmB殺菌的主要機(jī)制[4-5]。

AmB對(duì)真菌細(xì)胞具有氧化殺傷作用，也可通過宿主細(xì)胞Toll樣受體和共受體CD14介導(dǎo)的信號(hào)通路產(chǎn)生促炎因子(TNF-α、IL-6、IL-1β等)、趨化因子、前列腺素，此作用既可殺菌，也易損傷宿主細(xì)胞，這也是AmB在人體產(chǎn)生不良反應(yīng)的主要原因[6]。

2 兩性霉素B的劑型

兩性霉素B在水中溶解度很低，人們將其和脫氧膽酸鹽結(jié)合，形成兩性霉素B脫氧膽酸鹽(amphotericin B deoxycholate，AMBD)。AMBD進(jìn)入靜脈后，AmB立即與脫氧膽酸鹽分離， 并迅速與血漿脂蛋白結(jié)合。由于AMBD在臨床使用中腎毒性發(fā)生率高，人們以脂質(zhì)體包裹兩性霉素B。常見的劑型是兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物(amphotericin B lipid complex，ABLC)和兩性霉素B脂質(zhì)體(liposomal amphotericin B，LAmB)。ABLC是AmB與脂質(zhì)1∶1組成的微觀帶狀-脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)部分主要由二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿和二肉豆蔻酰磷脂酰甘油以7∶3的摩爾比組成。ABLC在血液中被巨噬細(xì)胞識(shí)別并迅速大量吸收并隔離在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的組織，例如肝臟、脾臟中，在血清中濃度低[7]。LAmB則是由氫化大豆磷脂酰膽堿、膽固醇、二硬脂酰磷脂酰甘油和兩性霉素B以2∶1∶0.8∶0.4的摩爾比組成的球形囊泡[8]。LAmB的總血漿濃度高于AmB，但腎毒性始終低于AmB。這可能是由于腎臟中的高密度脂蛋白受體較少，而這些受體是結(jié)合LAmB的優(yōu)先受體。此外，LAmB優(yōu)先分布于肝臟和脾臟，這使腎臟中的濃度相對(duì)較低，這也可以解釋LAmB較低的腎毒性[9]。近年來，基于納米粒子(nanoparticles，NPs)的AmB制劑由于具有尺寸小、定位準(zhǔn)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而被大量開發(fā)，這些納米粒子包括聚合物納米粒子、納米乳液、納米懸浮液、金屬納米粒子和微針等[10]。

3 抗真菌感染

AmB可以有效治療侵襲性念珠菌病、曲霉病、新生隱球菌病、毛霉病、組織胞漿菌病、馬爾尼菲籃狀菌病等深部真菌感染。但體外藥敏證實(shí)AmB對(duì)季也蒙念珠菌、都柏林念珠菌等引起的感染效果不佳[11]。

3.1 系統(tǒng)治療

念珠菌病 2020年中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識(shí)提出播散性念珠菌病初始治療期首選LAmB或者AmB 0.5～0.7 mg·kg-1·d-1治療，經(jīng)過數(shù)周病情穩(wěn)定后，維持治療期可口服氟康唑6個(gè)月，直至病灶吸收或者鈣化[12]。但2021年一項(xiàng)關(guān)于AmB、唑類和棘白菌素治療念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病的療效比較的薈萃分析認(rèn)為棘白菌素與兩性霉素 B (優(yōu)勢(shì)比OR1.41，95%CI1.04～1.92) 和三唑類 (優(yōu)勢(shì)比OR1.82，95%CI1.35～2.51) 相比，治療成功率更高[13]。

曲霉病 2016年美國感染病學(xué)會(huì)建議侵襲性曲霉病的經(jīng)驗(yàn)性治療首選LAmB 3 mg·kg-1·d-1，療程6～12周，在明確診斷后，強(qiáng)烈推薦伏立康唑(第1天6 mg·kg-1靜脈注射，隨后4 mg·kg-1靜脈注射)治療，而AmB僅為替代治療手段[14]。霧化LAmB和AmB均已用于侵襲性曲霉病的預(yù)防和治療，當(dāng)唑類藥物存在用藥禁忌或者真菌耐藥性高時(shí)，它才是一個(gè)合適的選擇。具體用法為LAmB 12.5 mg溶解在2.5 mL注射用水霧化吸入，每周2次[15]。也有研究表明，AmB(AmB 25 mg溶于20 mL注射用水，每次取10～12.5 mL，4次/d)霧化吸入和局部灌注(AmB 20 mg溶于生理鹽水250 mL對(duì)病變支氣管反復(fù)灌洗，并留置小劑量AmB于病變部位，每周2～3次)聯(lián)合應(yīng)用，殺菌效果更佳，可起到增強(qiáng)療效的作用[16]。最近一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、臨床試驗(yàn)表明LAmB霧化吸入維持治療未降低過敏性支氣管肺曲霉病嚴(yán)重臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)[17]。除了傳統(tǒng)的脂質(zhì)載體劑型，使用C型凝集素受體Dectin-1和Dectin-2的碳水化合物識(shí)別結(jié)構(gòu)域與LAmB結(jié)合，形成DEC-AmB-LLs模型，這種新型制劑能使藥物更有效地結(jié)合到肺部的真菌感染部位，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出更高的治療曲霉病的功效。這種靶向抗真菌藥物遞送可在使用較低劑量的AmB的情況下提高療效[18-19]。

隱球菌性腦膜腦炎 2018年世衛(wèi)組織建議對(duì)HIV相關(guān)隱球菌性腦膜腦炎患者進(jìn)行誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期治療，誘導(dǎo)期方案AmB 1 mg·kg-1·d-1聯(lián)合5-氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1治療1周，然后口服氟康唑1 200 mg·d-11周，替代方案為口服氟胞嘧啶聯(lián)合氟康唑2周或者AmB 1 mg·kg-1·d-1聯(lián)合氟康唑2周，鞏固期方案口服氟康唑400～800 mg·d-1持續(xù)8周，維持期方案為氟康唑200 mg·d-1[20]。最近在5個(gè)非洲國家進(jìn)行的3期隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，單次高劑量LAmB 10 mg·kg-1與氟胞嘧啶和氟康唑聯(lián)合給藥(死亡率24.8%，不良反應(yīng)率50%)并不劣于WHO推薦的HIV相關(guān)隱球菌性腦膜炎治療方案(死亡率28.7%，不良反應(yīng)率62.3%)[21]。

2018年中國隱球菌腦膜腦炎診治專家共識(shí)提出非HIV/AIDS隱球菌腦膜腦炎誘導(dǎo)期首選AmB 0.5～0.7 mg·kg-1·d-1治療，療程4周以上，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)延長至10周以上，如果沒有禁忌癥，必須聯(lián)合100 mg·kg-1·d-1氟胞嘧啶治療，病情穩(wěn)定后鞏固可進(jìn)入鞏固期治療，鞏固期可沿用誘導(dǎo)期方案，療程6周以上，也可以改用氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶[22]。有動(dòng)物研究表明，泊沙康唑與AmB的血漿蛋白位點(diǎn)競爭性結(jié)合，增加AmB在腦組織中的水平，進(jìn)而提升治療新生隱球菌腦膜腦炎的療效[23]。

毛霉病 2019年歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)合會(huì)強(qiáng)烈推薦使用LAmB 5～10 mg·kg-1·d-1治療毛霉病，治療毛霉病所需療程尚未清楚，一般治療持續(xù)到感染的體征和癥狀消失以及影像學(xué)出現(xiàn)顯著改善。此方案無效時(shí)，相對(duì)其他唑類，艾沙康唑肝毒性較小，可作為毛霉病的替代治療[24]。

播散性組織胞漿菌病 播散性組織胞漿菌病的治療首選LAmB 3～5 mg·kg-1·d-1或者AmB 0.7～1 mg·kg-1·d-1，療程1～2周，伊曲康唑適用于較輕的病例和對(duì)AmB有反應(yīng)后的“降階梯”治療[25]，其中，AmB或LAmB對(duì)AIDS組織胞漿菌病患者(排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者)比ABLC更有效，1年生存率分別為81%和56%。接受AmB或LAmB治療的患者的平均生存時(shí)間為11個(gè)月，而接受ABLC治療的患者的平均時(shí)間則為8個(gè)月[26-27]。

利什曼病 中國利什曼原蟲感染診斷和治療專家共識(shí)提出內(nèi)臟利什曼病首選治療藥物是銻劑，替代方案是AmB首日總劑量1 mg，逐漸增加至0.5 mg·kg-1·d-1，持續(xù)20 d或LAmB 3～5 mg·kg-1·d-1，療程3～5 d[28]。2017年巴西的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)認(rèn)為，LAmB(3 mg·kg-1·d-1，持續(xù)7 d，治愈率為 87.2%，不良反應(yīng)率25.2%)相較于單獨(dú)使用銻劑(治愈率為77.5%，不良反應(yīng)率36.6%)、聯(lián)合使用銻劑(治愈率為83.9%，不良反應(yīng)率38.2%)，更應(yīng)成為利什曼病的一線治療方案[29]。對(duì)于皮膚利什曼病，病灶內(nèi)注射兩性霉素B也是近年來報(bào)道的熱點(diǎn)，常使用濃度為2～5 mg·mL-1，注射劑量為每平方厘米表面積0.1～1 mL，每周1～3次，療程不固定，3～6個(gè)月多見，直到皮損消失或者達(dá)到目標(biāo)效果[30]。除此以外，近幾年新的AmB遞送策略研究進(jìn)展也主要集中于治療皮膚利什曼病，包括新的脂質(zhì)體、固體脂質(zhì)納米顆粒、聚合物和蛋白質(zhì)基納米顆粒、樹枝狀聚合物、乳液、脂質(zhì)聚合物小體、混合膠束、聚合物膠束、納米膠囊、納米耳蝸酸鹽、環(huán)糊精、藥物偶聯(lián)物和微針等[31]。

發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少癥 國外既往有觀點(diǎn)認(rèn)為，AmB 1～5 mg·kg-1·d-1或者LAmB 0.2～5.6 mg·kg-1·d-1，平均治療時(shí)間為19.2 d，可作為發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少癥患者的經(jīng)驗(yàn)性治療[32-33]，最近一項(xiàng)針對(duì)難治性發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少癥的前瞻性2期研究表明低劑量LAmB(1 mg·kg-1·d-1，持續(xù)5 d)可提供良好療效(治愈率66.3 %)和安全性(不良反應(yīng)率2.8%)[34]。在LAmB耐藥時(shí)，可考慮用伊曲康唑替代治療[35]。除了傳統(tǒng)的脂質(zhì)載體，最近有研究將AmB與白蛋白納米粒子組裝形成AmB@BSA納米粒子以促進(jìn)中性粒細(xì)胞有效吸收A-NPs，武裝上AmB后的中性粒細(xì)胞可以保持其生物學(xué)功能，如細(xì)胞活力和遷移到炎癥部位的能力，并更有效地防止真菌入侵，而且沒有明顯的全身毒性，這為治療由化療引起的中性粒細(xì)胞減少癥導(dǎo)致的真菌感染提供了一種潛在的治療方法[36]。

其他深部真菌病 2020年艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病臨床診療的專家共識(shí)認(rèn)為不論病情輕重均建議采用序貫療法，這種方案為AmB 0.5～0.7 mg·kg-1·d-1持續(xù)2周的誘導(dǎo)治療，然后是口服伊曲康唑200 mg/12 h持續(xù)8周的鞏固治療[37]。對(duì)于著色芽生菌病，伊曲康唑和特比萘芬聯(lián)合口服常是一線療法，近年來有學(xué)者證實(shí)在著色芽生菌患者病皮損內(nèi)注射AmB聯(lián)合口服特比萘芬可治愈對(duì)伊曲康唑和特比萘芬聯(lián)合治療耐藥的患者[38]。

4 總 結(jié)

盡管AmB不良反應(yīng)大，其抗真菌譜廣、抗真菌活性強(qiáng)、耐藥性低的優(yōu)點(diǎn)使其是治療深部真菌感染最有效的藥物之一。AmB用法用量的不同以及新劑型的開發(fā)有利于其廣泛應(yīng)用，值得進(jìn)一步探索。