以患者需求為導向的階段性干預在改善血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺管理中的應用

何二靈，鄧善妮，周愛花

目前，慢性腎臟病尚無有效的治療手段，終末期須行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）［1］。為使MHD 進行得更加順利，需構建良好且長期可用的血管通路。其中，動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）具有便捷、使用壽命長、安全且血流豐富等優(yōu)勢［2］，屬臨床中首選的透析治療手段，但伴隨AVF 于臨床中廣泛使用以及患者生存期延長而長期反復使用，其并發(fā)癥問題日漸增多［3］，嚴重阻礙MHD 順利進行。AVF 成為MHD 患者并發(fā)癥率、死亡率以及醫(yī)療費用增加的重要因素［4］。因此，醫(yī)務人員應積極探索改善血液透析患者的AVF 管理效果及措施。有研究表明MHD 過程中強化AVF管理可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生［5］，但血液透析患者只有在醫(yī)院透析才可接受專業(yè)護理，出院后均須AVF 自我護理。為提高血液透析患者的AVF 管理質(zhì)量以及探究以患者需求為導向的階段性干預在改善血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺管理中的應用效果，對海南西部中心醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的107 例血液透析患者臨床資料進行回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)納入和排除標準對海南西部中心醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的107例血液透析患者臨床資料進行回顧性分析，依據(jù)患者入院時間順序及干預方式進行分組，即2019 年1月至2020 年1 月采用常規(guī)護理干預方式的患者為對照組（51 例），2020 年2 月至2021 年1 月采用以患者需求為導向的階段性干預的患者為研究組（56例）。研究組和對照組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 研究組和對照組患者的臨床資料比較［例（%）］

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：①AVF 術后血液透析時間≥6 個月，且具有獨立自主能力；②每周規(guī)律透析；③AVF 術前血小板計數(shù)、凝血指標正常；④AVF 為上肢前臂、側(cè)支血管；⑤依從性良好，意識清醒，配合隨訪調(diào)查，具有一定理解和表達能力，臨床資料完整。（2）排除標準：①合并其他系統(tǒng)性疾病，存在其他器官功能障礙、惡液質(zhì)等；②伴有惡性腫瘤；③長期臥床；④為紅斑狼瘡性腎臟病；⑤存在皮膚病史；⑥術前有服用抗凝或抗血小板藥物史；⑦存在視聽、意識、認知障礙或精神、心理疾病。

1.3 方法 （1）對照組。行常規(guī)護理，包括術前疾病常識宣教、提供舒適就醫(yī)環(huán)境及日常飲食、作息、用藥指導，住院期間與患者保持良好溝通，進行常規(guī)心理疏導，出院時告知注意事項及日常護理方式。（2）研究組。采用以患者需求為導向的階段性護理干預，首先采用座談會、患者需求調(diào)查、總結(jié)以往護理經(jīng)驗等形式，了解患者生理、心理、社會、文化需求。經(jīng)歸納總結(jié)后得出大部分患者存在以下需求：疾病知識方面教育、心理輔導、術前術后注意事項、術后疼痛緩解方式、不良反應預防、術后支持等。最終，依據(jù)患者需求開展以下護理工作。①術前準備階段。向患者進行入院宣教并介紹醫(yī)護人員、醫(yī)院制度及環(huán)境，對患者基本信息、疾病知識掌握程度做初步了解，通過問卷方式獲取患者需求，基于此制定具體干預措施；因考慮到患者多為年齡較大、認知程度存在差異、學歷水平差距較大等因素，故采用個性化疾病常識宣教措施，如借助圖文宣傳資料幫助患者及其家屬了解AVF 的基本知識，告知AVF 基本優(yōu)勢、注意事項、配合事項、建立過程及日常護理常識等；依據(jù)患者需求及實際情況選取AVF 血管建立處，并對該處血管充盈度進行檢查。②AVF 建立階段。依據(jù)患者需求及實際情況在所選擇的血管處建立AVF，行改良扣眼穿刺法，與動靜脈穿刺點距離5 cm，且動脈穿刺點與內(nèi)瘺吻合口大于5 cm；初次使用瘺管時須評估其長度及側(cè)支血管情況，行固定三點進針法先穿刺靜脈，進針角呈40°，緊貼血管壁刺入血管，回血后迅速壓低針柄0.2～1 cm，平行輕推穿刺針后采用透明無菌覆貼及膠布交叉固定。③AVF 術后階段。根據(jù)患者需求擇一舒適體位囑其平臥6～24 h，術肢平置于一側(cè)，切勿負重受壓且須穿寬大衣袖上衣；為避免并發(fā)高位內(nèi)瘺閉塞，囑患者術肢切勿注射輸液、抽輸血或測量血壓等，切勿彎曲、下垂、以該側(cè)臥位；為預防術肢腫脹，于術肢手背、指縫處涂敷喜遼妥，遵醫(yī)囑用抗生素及抗凝藥物；定期觀察術肢是否存在血腫、滲血、手指麻木、疼痛等情況，觸摸靜脈評估血管通暢情況并聽診血管雜音情況；同時制定患者需求溝通表，由責任護士每日與患者溝通記錄，了解患者心理情況及對環(huán)境、護理的需求，定時評估患者需求并及時改進護理服務方案，針對存在嚴重焦慮、緊張甚至抑郁的患者采用介紹既往成功案例，邀請身體狀態(tài)良好的出院病友進行分享，對住院患者予以鼓勵，增加患者治療、康復的信心，促其勇敢面對治療與生活。④功能鍛煉階段。于AVF 建立1 周后，指導患者術側(cè)手指屈伸鍛煉，而后輕握拳旋腕、抬高上肢進行雙手梳頭運動，10 min/次，便于促進血管擴張、增厚靜脈管壁。⑤隨訪階段。該階段患者的需求有出院后長期隨診、AVF 延續(xù)性自我管理指導等，采用電話通信、社交平臺等方式隨訪，反復強調(diào)內(nèi)瘺保護注意事項，包括透析后正確按壓止血部位及時長、如何預防堵塞、如何判斷高位AVF是否通暢、異常狀況應急處置措施等；囑患者注意定期清潔AVF 處、透析日AVF 術肢盡量不沾水、透析后24 h 溫濕敷局部、洗澡時注意保護針眼防止感染等。

1.4 觀察指標 （1）自我護理能力。采用自制的自我護理效能表評定2 組患者干預前后的自我護理能力，量表由自我意識、自我責任感、自我護理技能、疾病知識掌握4 個方面共43 個條目組成，每個條目分值0～4 分，共計172 分。評分越高表示患者自我護理能力越強。（2）并發(fā)癥。統(tǒng)計2 組患者的血管通路感染、內(nèi)瘺狹窄、閉塞、栓塞、皮下血腫、血管瘤發(fā)生情況。（3）負面情緒。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價患者護理前后的負面情緒。SAS 量表滿分100 分，分數(shù)越高表示焦慮程度越嚴重，≥70 分為重度焦慮，60～69 分為中度焦慮，50～59 分為輕度焦慮，＜50 分為正常；SDS 量表滿分80 分，分數(shù)越高代表抑郁程度越嚴重，53～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，70～80 分為重度抑郁。（4）滿意度。采取醫(yī)院自制的滿意度評價量表評價2 組患者干預后的護理滿意度，干預后由患者本人填寫，總分100 分，≥90 分為滿意，60～89 分為較滿意，＜60 分為不滿意，滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組患者干預前后自我護理能力比較 干預前2 組患者的自我護理效能評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后2 組患者的自我護理效能評分均有明顯改善，且研究組患者的自我護理效能各維度評分均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組和對照組患者干預前后自我護理能力比較（分，± s）

表2 研究組和對照組患者干預前后自我護理能力比較（分，± s）

注：與干預前比較aP＜0.05

組別例數(shù)自我意識干預前12.13±3.88 12.25±4.01 0.157 0.875干預后21.13±3.45a 16.57±4.95a 5.568＜0.01自我責任心干預前9.52±2.87 9.86±3.16 0.583 0.561干預后16.69±2.63a 13.10±3.05a 6.536＜0.01自我護理技能干預前16.13±3.34 16.31±3.31 0.280 0.780干預后27.48±4.53a 22.47±4.36a 5.817＜0.01疾病知識掌握度干預前31.89±4.52 32.37±4.25 0.564 0.574干預后51.47±6.87a 42.27±7.05a 6.833＜0.01研究組對照組t 值P 值干預后116.77±9.48a 94.41±10.02a 11.859＜0.01 56 51總評分干預前69.67±8.79 70.79±8.31 0.676 0.501

2.2 干預后研究組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預后研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%（6/56），顯著低于對照組的35.29%（18/51），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預后研究組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

2.3 研究組和對照組患者干預前后SDS 量表、SAS量表評分比較 干預前2 組患者的SDS 量表、SAS量表評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后2 組患者的SDS 量表、SAS 量表評分均明顯降低，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時研究組患者的SDS 量表、SAS 量表評分均明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組和對照組患者干預前后SDS 量表、SAS 量表評分比較（分，± s）

表4 研究組和對照組患者干預前后SDS 量表、SAS 量表評分比較（分，± s）

注：與干預前比較aP＜0.05。SDS 為抑郁自評量表；SAS 為焦慮自評量表

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)56 51 SDS干預前60.85±3.73 60.43±3.62 0.590 0.556干預后53.11±3.26a 56.26±3.82a 4.566＜0.01干預后49.16±3.86a 51.35±3.97a 2.888 0.005 SAS干預前65.45±5.60 65.23±5.36 0.208 0.836

2.4 干預后研究組和對照組患者護理滿意度比較 干預后2 組患者的護理滿意度組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預后研究組和對照組患者護理滿意度比較［例（%）］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國慢性腎臟病發(fā)病率已超10%，患者人數(shù)超過1 億［6］。MHD 是慢性腎臟病終末期主要治療手段，但MHD 血流量需求大，一般淺表靜脈無法滿足其要求［7］。Brescia 和Cimino 等［8］于1966年首次成功建立AVF，將人體橈動脈與頭靜脈于皮下吻合，滿足了MHD 所需血量。同時，AVF 是目前公認的MHD 最佳通路［9］，但因患者對其高度依賴、使用頻繁，且多數(shù)患者缺乏自我護理能力，易造成AVF 出現(xiàn)多種并發(fā)癥［10］，嚴重影響患者生存質(zhì)量以及治療效果。有研究指出，MHD 治療的前2 年，因透析通路并發(fā)癥所致入院率高于70%，是終末期腎臟病住院患者人數(shù)的1/5 左右［11］。管理好AVF，使其功能正常且耐用，保持其通暢及足夠血流量，避免相關并發(fā)癥發(fā)生，與每位MHD 患者生存質(zhì)量密切相關。以患者需求為導向的階段性干預，是以患者為中心，依據(jù)護理對象需求以及所處的護理階段，設計干預方案并貫穿整個護理過程所進行的護理干預［12］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預后自我護理能力、SDS 量表及SAS 量表評分改善情況、護理滿意度顯著優(yōu)于對照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明以患者需求為導向的階段性干預，在改善血液透析患者的AVF 管理中，能夠使患者更加了解AVF 相關知識及自我護理能力，促進其盡早積極參與到AVF 自我護理過程中，使患者對有AVF生活的信心和勇氣得到增強，提升其對AVF 的適應水平，減輕其焦慮、抑郁情緒，進而改善其生活質(zhì)量，提升患者對醫(yī)護人員的滿意度。以患者需求為導向的階段性干預模式依據(jù)患者需求展開多種創(chuàng)新服務，充分展示了護理服務理念的轉(zhuǎn)變［13］。以患者需求為中心設計不同階段的護理方案，貫穿于整個干預過程，細化、明確工作流程及質(zhì)量標準，使護理工作有章可循，為護理服務及時、規(guī)范、主動性提供保障，同時亦可加強其科學性、嚴謹性，為患者提供了全程無縫隙護理，真正實現(xiàn)了護理工作“三貼近（貼近患者、貼近臨床、貼近社會）”［14］；護理人員細致全面地掌握患者病情變化，將基礎、?？谱o理相融合，再通過術前、中、后及出院后分階段對患者進行有效的指導、護理，既保障了醫(yī)療安全，又使護理工作質(zhì)量得到改進［15］；患者在AVF 術前至術后6 個月瘺成熟期存在不同的心理需求，應采取不同的應對方式，以患者需求為指導，在護理干預中突出細節(jié)、循序、分階段護理以及患者自我管理能力的培養(yǎng)，著重患者心理護理、自我管理意識的養(yǎng)成，促進良性護患關系，提升患者滿意度；通過病友間相互鼓勵等方式強化患者心理干預，消除其不良情緒并樹立治療、康復的信心；同時于具體實操中確保手部衛(wèi)生，遵守無菌操作規(guī)程，于源頭建立無菌執(zhí)行屏障，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，以患者需求為導向的階段性干預，在改善血液透析患者AVF 管理中能夠增強患者的自我護理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善抑郁、焦慮情緒，并提高護理滿意度。