一院多區(qū)醫(yī)院分院區(qū)醫(yī)保合并實踐與探索

高黃蓉，王海林，席惠君，江有琴，王雪麗，劉睿，吳冰，堯曉昀

近年來，全國許多地方三級醫(yī)院均呈現(xiàn)出一院多區(qū)發(fā)展態(tài)勢。一院多區(qū)醫(yī)院是指擁有2 個或2 個以上院區(qū)，大多由規(guī)模和級別不同的醫(yī)療機構(gòu)合并而成，通常核心醫(yī)院稱為“本部”，其他院區(qū)稱為“分院、分院區(qū)或分部”。一院多區(qū)架構(gòu)為醫(yī)院整體和長遠(yuǎn)發(fā)展帶來前景和后勁，有利于合理調(diào)整利用醫(yī)療資源和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［1］。由于原醫(yī)療機構(gòu)成立時間不同、各自服務(wù)規(guī)模及職能定位均有所差異［2］，對醫(yī)療機構(gòu)間的合并和后續(xù)管理帶來了較大阻礙，目前尚未形成業(yè)界公認(rèn)的、較為成熟的多院區(qū)同質(zhì)化管理模式，一般主要借助創(chuàng)新組織架構(gòu)、信息互聯(lián)互通、重構(gòu)績效體系等措施推進(jìn)同質(zhì)化管理，而醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)保合并則是實現(xiàn)同質(zhì)化管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院經(jīng)過近2 年的多院區(qū)融合發(fā)展，初步完成了本部與分院區(qū)間的互聯(lián)互通和同步管理?，F(xiàn)將醫(yī)保合并經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 基本情況

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為一所全國知名的三級甲等綜合醫(yī)院，按照上級有關(guān)要求，于2018 年合并了一所二級甲等規(guī)模醫(yī)院作為分院區(qū)。融合初期，因醫(yī)院本部和分院區(qū)間醫(yī)保等級和結(jié)算等級不同，一定程度上阻礙了院區(qū)間信息化互通融合、診療項目無縫鏈接以及患者零障礙就診等工作的推進(jìn)。醫(yī)院攻堅克難、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，經(jīng)過近半年的努力，最終完成了醫(yī)院本部和分院區(qū)的醫(yī)保合并，分院區(qū)醫(yī)保等級由地方二甲升為三甲，醫(yī)保結(jié)算等級由二級升為三級，實現(xiàn)了醫(yī)保管理的同質(zhì)化，為后續(xù)多院區(qū)融合發(fā)展打下了堅實基礎(chǔ)。

2 醫(yī)保合并存在的困難和問題

2.1 困難大、經(jīng)驗少 醫(yī)院本部和分院區(qū)在合并前的機構(gòu)等級、醫(yī)保結(jié)算等級和所屬區(qū)域均不同，醫(yī)療機構(gòu)等級和醫(yī)保結(jié)算等級分別為三級甲等和二級甲等，本部和分院區(qū)醫(yī)保管理分屬不同區(qū)域和部門，醫(yī)保合并無從下手，困難重重。醫(yī)院認(rèn)真查閱有關(guān)資料，走訪、咨詢地方相關(guān)部門，期間雖得到相關(guān)部門的大力支持和配合，但既往跨等級、跨區(qū)域不同醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)保合并的成功案例較少，無成熟經(jīng)驗可以借鑒。醫(yī)保合并初期，其操作流程和步驟無從知曉，申報資料更是不知如何準(zhǔn)備，給前期醫(yī)保合并帶來很大困難。

2.2 時間緊、要求高 自分院區(qū)歸并以來，因醫(yī)保未實現(xiàn)合并，一定程度上導(dǎo)致本部和分院區(qū)間無法進(jìn)一步實現(xiàn)信息化對接和學(xué)科融合，分院區(qū)無法得到進(jìn)一步發(fā)展，人員流失較為嚴(yán)重，違背了醫(yī)療機構(gòu)合并的初衷，不利于醫(yī)院的安全穩(wěn)定。2019 年7 月醫(yī)院決定正式啟動醫(yī)保合并工作，要求年底前完成醫(yī)保合并，分院區(qū)完成醫(yī)保等級切換后，全部診療項目和項目價表須與本部一致，醫(yī)療服務(wù)和患者就診同本部實現(xiàn)零障礙。

2.3 涉及廣、流程繁 不同醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)保合并看似簡單，其實涉及內(nèi)容繁雜，如大病資質(zhì)、居民轉(zhuǎn)診、執(zhí)業(yè)管理、住院登記、收費終端登記、約定服務(wù)項目、診療項目、自制試劑、離休干部定點、干部保健定點、幫困參保人員費用結(jié)算、異地醫(yī)保、銀行賬號和醫(yī)?？偪氐戎T多問題均需逐一梳理，并向上級醫(yī)保管理部門提交解決方案，并做出承諾。同時，在上級醫(yī)保部門指導(dǎo)下，參加多輪談判協(xié)商，明確相應(yīng)權(quán)責(zé)和事項，確定醫(yī)保合并和升級切換程序、步驟和時間節(jié)點等。

2.4 問題多、協(xié)調(diào)難 前期準(zhǔn)備中，申報資料多而雜，需反復(fù)與相關(guān)部門溝通修改完善；因醫(yī)療機構(gòu)等級不同，診療項目和大病資質(zhì)等不同，需要對相關(guān)登記項目進(jìn)行區(qū)分，并對本部和分院區(qū)間診療項目和項目價表進(jìn)行詳細(xì)比對，各類人工比對項目多達(dá)6 萬余條；為了確保順利完成醫(yī)保等級切換，還需提前對各類人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證醫(yī)保切換后系統(tǒng)使用順暢；在醫(yī)保切換當(dāng)日，醫(yī)院需協(xié)同多個部門完成全部住院患者的快速出入院以及應(yīng)對信息系統(tǒng)癱瘓期間的醫(yī)療安全保障問題；醫(yī)院須提前完成對糾紛、欠費等遺留問題的處置，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)更新無誤；醫(yī)保等級切換完成后，還需協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好國家異地醫(yī)保結(jié)算平臺中醫(yī)療機構(gòu)名稱更新，以便于異地患者就診和醫(yī)保結(jié)算。

3 醫(yī)保合并經(jīng)驗做法

3.1 全面動員部署，提高思想認(rèn)識 實現(xiàn)多院區(qū)融合是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略決策，醫(yī)保合并則是執(zhí)行該決策的重要一環(huán)，醫(yī)保合并的成功與否關(guān)系到各院區(qū)的發(fā)展和穩(wěn)定，與工作人員的切身利益息息相關(guān)。醫(yī)院多次召開專題動員部署會，將醫(yī)保合并作為年度重點工作來抓落實，利用大周會、行政大查房和日常巡查等時機開展思想動員，向全院人員傳達(dá)醫(yī)保合并工作的迫切性和重要性，并借助海報、培訓(xùn)手冊等宣傳工具提高員工認(rèn)識度，為支持和配合醫(yī)保合并營造了良好的思想輿論氛圍［3］。

3.2 強化組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制 為了醫(yī)保合并工作的順利開展，醫(yī)院成立了醫(yī)保合并工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)專項辦公室，抽調(diào)機關(guān)相關(guān)管理部門骨干組成醫(yī)保合并工作組，明確各自職責(zé)、分工以及完成時限，分別在上級醫(yī)保部門與醫(yī)院間、本部和分院區(qū)間以及分院區(qū)各部門間建立定期會商和反饋機制，每周定期梳理研究醫(yī)保合并中遇到的問題，緊盯醫(yī)保合并總體目標(biāo)要求，提出切實可行的解決方案，并督導(dǎo)相關(guān)部門落實推進(jìn)，確保了醫(yī)保切換協(xié)調(diào)有力和實施順暢［4］。

3.3 規(guī)范資料流程，加強溝通協(xié)調(diào) 醫(yī)保合并其本質(zhì)是分院區(qū)醫(yī)保等級更改的重新申報，根據(jù)《醫(yī)保管理協(xié)議》要求，必須填報《定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息內(nèi)容變更申請表》等申報資料。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況，明確醫(yī)保等級變更后的大病資質(zhì)、居民轉(zhuǎn)診、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、住院登記等13 個方面的管理要求，前期填報資料需嚴(yán)格規(guī)范。同時醫(yī)保合并需要醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保、財務(wù)、信息、藥劑等管理部門和科室的統(tǒng)籌協(xié)同，需要各臨床科室工作人員的通力配合。醫(yī)院由醫(yī)務(wù)處牽頭，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門分工協(xié)作，制定具體任務(wù)清單，對各類問題拉單掛賬，限期解決；各科室設(shè)立醫(yī)保合并聯(lián)絡(luò)員，建立了院區(qū)醫(yī)保合并微信群，形成了高效及時的溝通反饋機制。

3.4 完善預(yù)案方案，做好應(yīng)急聯(lián)動 醫(yī)保等級切換過程中涉及診療項目和價表更新，期間醫(yī)院信息系統(tǒng)無法正常使用，在住院患者辦理出入院手續(xù)時，如何確保患者安全是醫(yī)院在醫(yī)保切換時關(guān)注的重點。醫(yī)院提前籌劃，完善各類方案預(yù)案，制定了操作性強的《醫(yī)保合并切換手冊》，細(xì)化了工作流程圖、科室分工表以及信息化應(yīng)急預(yù)案等，及時組織各科室人員進(jìn)行培訓(xùn)演練；同時，成立了醫(yī)保切換應(yīng)急處置小組，做好在切換過程中的醫(yī)療救治、信息化維護(hù)、醫(yī)保協(xié)調(diào)、審核收費等實時保障協(xié)調(diào)，確保了住院患者的安全和醫(yī)保切換的順暢。

3.5 堅持總結(jié)提高，注重有序善后 多院區(qū)間醫(yī)保合并和醫(yī)保同質(zhì)化管理是一個不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的動態(tài)過程。在推進(jìn)醫(yī)保合并工作中，醫(yī)院積極利用戴明環(huán)、根本原因分析以及失效模式與影響分析等質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，解決各類問題矛盾。期間先后梳理完善各類工作流程10 余項，處理各類糾紛、欠費等遺留問題涉及金額近200 萬元，更新補充診療項目價表近100 項，形成各級總結(jié)匯報和通知申報材料10 余份。同時，積極與上級醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)，跟蹤落實國家異地醫(yī)保結(jié)算平臺中醫(yī)療機構(gòu)名稱變更工作，理順《醫(yī)保支付月報表》、住院醫(yī)保總量、門診科室醫(yī)生均次等數(shù)據(jù)的日常上報、歸口、變更流程，解決醫(yī)務(wù)人員因診療項目套餐和價表變更等引起的開具醫(yī)囑出錯等問題，確保后續(xù)醫(yī)保管理有序高效。

4 小結(jié)

醫(yī)保等級變更和合并管理工作的實施，其根本目的是實現(xiàn)多院區(qū)管理的同質(zhì)化，但在醫(yī)保合并工作實踐和探索工作中仍然存在較多問題，如因本部和分院區(qū)間11 位醫(yī)保代碼后2 位不一致，導(dǎo)致本部和分院區(qū)間患者轉(zhuǎn)科無法實現(xiàn)，部分外省市醫(yī)?；颊哚t(yī)保備案在本部和分院區(qū)間無法通用；后續(xù)本部和分院區(qū)間醫(yī)保同質(zhì)化管理如何實現(xiàn)，分院區(qū)醫(yī)保監(jiān)管如何有效實施；多院區(qū)間醫(yī)保合并流程手續(xù)目前仍較為繁瑣，如何簡化、優(yōu)化實施流程，進(jìn)一步規(guī)范各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保合并程序等都需要相關(guān)醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)研究探索。