經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎部分切術(shù)治療早期腎癌患者的療效①

魏亞非

(濮陽市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 濮陽 457000)

腎癌是一種源于腎實質(zhì)的腫瘤，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中其發(fā)生率占第2位，僅次于膀胱癌[1]。早期腎癌(T1N0M0)既往常以開腹手術(shù)治療，但其切口長、創(chuàng)傷大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨近幾年微創(chuàng)外科技術(shù)不斷進步、臨床醫(yī)師腹腔鏡術(shù)掌握程度增加，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(LPN)在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用，并逐漸取代常規(guī)開腹手術(shù)，成為現(xiàn)階段早期腎癌首選治療術(shù)式[2]。經(jīng)后腹腔入路、經(jīng)腹入路為LPN術(shù)常用入路方法，各有優(yōu)缺點。本研究選取我院早期腎癌(T1N0M0)患者84例，旨在探討經(jīng)后腹腔入路LPN術(shù)的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-04～2019-10我院84例早期腎癌(T1N0M0)患者，42例行經(jīng)腹入路手術(shù)(經(jīng)腹組)，42例行經(jīng)后腹腔入路手術(shù)(后腹腔組)。經(jīng)腹組女17例，男25例，年齡43～65歲，平均(53.87±5.34)歲，腫瘤位置：右側(cè)14例，左側(cè)28例，腫瘤直徑8～27mm，平均(17.38±4.56)mm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～25kg/m2，平均(22.18±1.35)kg/m2；后腹腔組女15例，男27例，年齡44～63歲，平均(53.21±4.52)歲，腫瘤位置：右側(cè)12例，左側(cè)30例，腫瘤直徑9～28mm，平均(18.67±4.59)mm，BMI 19～26kg/m2，平均(22.56±1.64)kg/m2。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診。②臨床分期：T1N0M0期。③影像學(xué)檢查無腔靜脈、腎靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④知情本研究，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他惡性腫瘤。②腹腔外傷史、腹腔手術(shù)史。③心腦血管病、血液系統(tǒng)病、嚴(yán)重感染。④意識精神障礙、精神病史。

1.3 方法

1.3.1 后腹腔組： 行經(jīng)后腹腔入路LPN術(shù)，全麻，膀胱鏡下插入輸尿管，固定，健側(cè)臥位；做2cm切口于腋后線肋緣下，置入10mm套管針，分離腰背筋膜，以手指實施擴張，自制水囊置入后注500mL水；查探腹膜間隙擴張狀況，腋中線髂嵴上2cm、腋前線肋緣下2cm及其平髂嵴處依次置入10mm、5mm、10mm套管針，沿腰大肌向頭側(cè)逐漸分離，打開Gerota、腎周脂肪囊，以超聲刀行腎臟游離，注意保留腫瘤表面周圍脂肪，游離輸尿管、腎動靜脈，Bulldog夾置入后靜滴腺苷2g；以Bulldog夾阻斷腎動靜脈，以超聲刀切除腫瘤，注入美藍溶液至輸尿管，查看有無損傷集合系統(tǒng)，若存在損傷，以可吸收線縫合，打開Bulldog夾，明確無出血，噴灑生物蛋白膠，置管引流，閉合切口。

1.3.2 經(jīng)腹組： 行經(jīng)腹入路LPN術(shù)，全麻，插入并固定輸尿管，健側(cè)臥位，臍旁做切口約1cm，置入氣腹針(Veress)，創(chuàng)建氣腹，套管針10mm穿刺，腹直肌肋緣下2cm左右位置、腋前線平臍水平位置行套管針5mm穿刺，置入套管針10mm至腋前線平骼嵴水平位置，切開升、降結(jié)腸旁溝，游離系膜、結(jié)腸，打開Gerota、腎周脂肪囊，其余操作同后腹腔組基本一致，只是在腎蒂游離時無需行腎動靜脈游離，腎血管阻斷同時以Satinsky鉗阻斷腎動靜脈。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)中失血量、住院時間、進食時間、術(shù)后2d疼痛情況，以視覺模擬量表(VAS)評定疼痛程度，分值0～10分，得分與疼痛程度成正比。(2)比較兩組并發(fā)癥(切口感染、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍、腹膜破損)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組術(shù)中失血量對比無顯著差異(P>0.05)；但后腹腔組住院時間、進食時間短于經(jīng)腹組，術(shù)后2d VAS評分低于經(jīng)腹組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥

后腹腔組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%與經(jīng)腹組4.76%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n=42,n(%)]

3 討論

腎癌為泌尿外科常見惡性腫瘤，能導(dǎo)致腎功能損傷，還可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移，甚至危及患者生命。臨床實踐表明，Ⅰ期、Ⅱ期腎癌患者經(jīng)積極有效治療其5年生存率可達92%、86%左右[3]。因此針對T1N0M0期腎癌患者，臨床應(yīng)及時采取科學(xué)有效手術(shù)方案，以控制病情進展，改善預(yù)后。LPN術(shù)為目前早期腎癌常用治療手段，應(yīng)用腹腔鏡多角度觀察、放大作用，可準(zhǔn)確、徹底切除病灶，另外其于腹腔鏡下結(jié)合超聲刀等器械可實現(xiàn)快速止血、切割，故相較于常規(guī)開放手術(shù)，其能顯著縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中失血，降低機體損傷，以促進術(shù)后康復(fù)；同時報道指出，早期腎癌行LPN術(shù)治療中遠(yuǎn)期生存率與常規(guī)開放手術(shù)相當(dāng)[4]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中失血量比較無顯著差異(P>0.05)，可見經(jīng)腹入路LPN術(shù)、經(jīng)后腹腔入路LPN術(shù)治療T1N0M0腎癌均效果顯著，可減少術(shù)中出血。另外本研究結(jié)果顯示，后腹腔組住院時間、進食時間短于經(jīng)腹組，術(shù)后2d VAS評分低于經(jīng)腹組(P<0.05)，提示相較于經(jīng)腹入路LPN術(shù)，經(jīng)后腹腔入路LPN術(shù)治療T1N0M0期腎癌患者有利于減輕疼痛，進一步促進康復(fù)。分析原因在于，經(jīng)腹入路LPN術(shù)術(shù)中需充分游離側(cè)腹膜、后腹膜，對腹腔損傷較大，可能會影響腹腔臟器，故術(shù)后腸梗阻、腸膜炎發(fā)生風(fēng)險較高，進而會延長住院時間、胃腸道恢復(fù)時間[5]。而相較于經(jīng)腹入路，經(jīng)后腹腔入路能快速、直接進至術(shù)野，游離腎動靜脈難度較小，組織分離較少，故能降低腹腔臟器損傷風(fēng)險；另外其引流物局限在后腹腔，可避免腹腔污染、腫瘤種植，故能促進術(shù)后恢復(fù)[6]。同時行經(jīng)后腹腔LPN術(shù)還需注意：術(shù)中應(yīng)用美藍有利于判斷結(jié)合系統(tǒng)修補效果、識別其損傷。綜上，T1N0M0期腎癌患者行經(jīng)后腹腔入路LPN術(shù)治療可減輕術(shù)后疼痛，加速術(shù)后恢復(fù)。