多模態(tài)超聲在乳腺髓樣癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張玉靜，成品秀，姜月，康素玲

焦作市人民醫(yī)院超聲科，河南 焦作 454100

乳腺癌患病率隨著生活方式改變、工作壓力加大、環(huán)境污染加重而呈不斷上升趨勢(shì)，近年來(lái)逐漸年輕化[1]。乳腺髓樣癌是乳腺癌中較為罕見(jiàn)類(lèi)型，由于早期癥狀不具有特異性表現(xiàn)，故需盡早開(kāi)展影像診斷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診療[2]。超聲是乳腺病變篩查常用技術(shù)，雖展示了較好優(yōu)勢(shì)，但乳腺髓樣癌分為典型和不典型特征，其中典型乳腺髓樣癌超聲特征、臨床表現(xiàn)均與乳腺纖維腺瘤較為相似，用常規(guī)二維超聲篩查，極易誤診[3]，而聲像表現(xiàn)、病理形態(tài)存在一定特殊性，故部分學(xué)者提議運(yùn)用超聲聲觸組織成像技術(shù)篩查，其可通過(guò)局部組織縱向位移反映該組織彈性強(qiáng)度，有效分辨良惡性病變，但不典型乳腺髓樣癌缺乏特異性聲像圖，僅用聲觸組織成像技術(shù)仍存在誤診[4]。多模態(tài)超聲包含的多種成像技術(shù)，旨在優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高診斷正確率，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。但關(guān)于多模態(tài)超聲在乳腺髓樣癌中診斷效能仍處于探索階段，未得到臨床確切認(rèn)可?；诖耍疚膶⑸钊胩接懚嗄B(tài)超聲對(duì)乳腺髓樣癌的診斷價(jià)值，以期為疾病的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取焦作市人民醫(yī)院2018年1月至2020年12月期間收治的32例疑似乳腺髓樣癌患者作為研究對(duì)象。患者年齡24～55歲，平均(38.86±7.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～25 kg/m2，平均(23.58±0.35)kg/m2。所有患者均根據(jù)體征評(píng)估初步診斷，之后再行超聲輔助診斷，最后行手術(shù)病理活檢確診；排除患有其他部位腫瘤者、合并精神疾病者和患有嚴(yán)重肝臟、腎臟、心肺疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》倫理審查，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法超聲診斷儀選用PHILIPS Q5型號(hào)，取側(cè)臥位或平臥位，探頭頻率5.0～10 MHz，充分暴露檢查部位后，探頭上涂抹耦合劑，首先使用二維超聲掃查雙側(cè)乳腺，以乳頭為中心放射掃查，觀察病變衰減、鈣化、包膜、內(nèi)部回聲、邊緣、大小形態(tài)等特征，同時(shí)探查患側(cè)腋窩淋巴結(jié)，檢查有無(wú)浸潤(rùn)，觀察鎖骨旁、胸骨旁、腋窩是否有淋巴結(jié)腫大。具體方法：①切換至剪切波彈性成像(SWE)模式。取大小合適的樣框，囑咐患者屏氣5 s，等待圖像渲染后，凍結(jié)、儲(chǔ)存圖像，將ROI直徑設(shè)定2 mm，置于腫塊最硬處，獲取楊氏模量值，最小值(Emin)、最大值(Emax)，至少三次測(cè)量。②使用L10-2線陣探頭，切換至超聲造影(CEUS)模式。建立靜脈通道，造影劑選用SonoVue，與氯化鈉注射液混合成懸濁液，經(jīng)肘靜脈注射2.5 mL，再快速推入生理鹽水5 mL，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，采集造影動(dòng)態(tài)圖像，記錄TIC參數(shù)：峰值強(qiáng)度(PI)、達(dá)峰時(shí)間(PT)。③超聲下聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI)評(píng)分。參照超聲彈性評(píng)分法，對(duì)每一個(gè)不典型病灶進(jìn)行重復(fù)評(píng)估，選擇最佳彈性圖，采用5分法評(píng)分：5分：整個(gè)病灶為紅色；4分：中央病灶呈紅色，摻雜少許綠色；3分：病灶中央少許紅色，大部位為綠色，邊緣呈紅色環(huán)狀；2分：中央大部分綠色，周邊紅色；1分：病灶大部分呈綠色。惡性病變：4～5分；良性病變：1～3分。④聲觸診組織量化(virtual touch tissues quantification，VTQ)檢查。設(shè)定大小為0.5 cm×0.5 cm取樣框，剪切波速度為0～8.00 m/s，對(duì)病灶測(cè)量剪切波最大速度(Vmax)，重復(fù)5次獲取平均速度(Vmean)，本次操作均有同一組醫(yī)師完成。數(shù)值記錄為8.00 m/s，病變處最佳截點(diǎn)Vmean≥6.84 m/s，Vmax≥8.0 m/s作為良惡性判定依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)①分析多模態(tài)超聲對(duì)乳腺髓樣癌的檢出率；②對(duì)比乳腺良惡性病變的各項(xiàng)參數(shù)值；③分析Vmax、Vmean、VTI評(píng)分、Emin、Emax、PI、PT及七項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)乳腺髓樣癌的價(jià)值；④分析乳腺病變與多模態(tài)超聲各參數(shù)特征的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；乳腺病變與多模態(tài)超聲各參數(shù)特征相關(guān)性運(yùn)用Spearman等級(jí)相關(guān)性分析；同時(shí)采用Logistic回歸分析得出回歸系數(shù)值，構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)，得出曲線下面積(AUC)及95%可信區(qū)間，使用Z檢驗(yàn)比較不同指標(biāo)的AUC差異。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多模態(tài)超聲對(duì)乳腺髓樣癌的檢出率32例疑似乳腺髓樣癌患者經(jīng)手術(shù)病理活檢確診20例，余12例中，2例乳頭狀瘤，2例結(jié)節(jié)增生，8例纖維腺瘤。經(jīng)多模態(tài)超聲檢查顯示19例為乳腺髓樣癌，準(zhǔn)確率為95.00%(19/20)，1例誤診為纖維腺瘤。

2.2 乳腺良惡性腫瘤的多模態(tài)超聲參數(shù)值比較惡性病變組患者的Vmax、Vmean、VTI評(píng)分、Emin、Emax、PI明顯高于良性病變組，PT明顯低于良性病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 乳腺良惡性腫瘤的多模態(tài)超聲參數(shù)值比較(±s)

表1 乳腺良惡性腫瘤的多模態(tài)超聲參數(shù)值比較(±s)

2.3 多模態(tài)超聲各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測(cè)乳腺髓樣癌的診斷效能經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，Vmax、Vmean、VTI評(píng)分、Emin、Emax、PI、PT早期預(yù)測(cè)乳腺髓樣癌的AUC分別為0.783、0.798、0.817、0.783、0.858、0.833、0.792，見(jiàn)表2。將Vmax、Vmean、Emin、Emax、PI、PT、VTI評(píng)分納入Logistic回歸分析，根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合七項(xiàng)聯(lián)合診斷的數(shù)值計(jì)算公式：七項(xiàng)聯(lián)合=Vmax+(-6.387)/(-1.907)×Vmean+(-20.946)/(-1.907)×VTI評(píng)分+(-1.498)/(-1.907)×Emin+65.076/(-1.907)×Emax+(-8.892)/(-1.907)×PI+(-2.907)/(-1.907)×PT，經(jīng)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)得出聯(lián)合數(shù)據(jù)；進(jìn)一步分析顯示，七項(xiàng)聯(lián)合早期預(yù)測(cè)乳腺髓樣癌的AUC為0.979，早期預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高。依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)AUC差異。如七項(xiàng)聯(lián)合與Vmax、Vmax、Vmean、VTI評(píng)分、Emin、Emax、PI、PT均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＜0.05)，ROC曲線見(jiàn)圖1。

表2 多模態(tài)超聲各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測(cè)乳腺髓樣癌的效能

圖1 Vmax、V mean、VTI評(píng)分、Emin、Emax、PT、PI及聯(lián)合的ROC曲線

2.4 乳腺病變與各參數(shù)特征的相關(guān)性經(jīng)Spearman法分析結(jié)果結(jié)果顯示，乳腺病變與Vmax、Vmean、VTI評(píng)分、Emin、Emax、PI呈正相關(guān)(P＜0.05)，與PT呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 乳腺病變與多模態(tài)超聲參數(shù)的相關(guān)性

2.5 乳腺髓樣癌患者的超聲影像分析乳腺髓樣癌患者在高頻聲像圖特征中，可呈現(xiàn)“多發(fā)結(jié)節(jié)狀、花朵狀、蟹足狀”等毛刺狀邊緣，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)包膜，凹凸不平，部分患者界限不清，有邊緣角征，內(nèi)部多為低回聲及實(shí)質(zhì)低回聲，偶爾腫塊呈等回聲，光點(diǎn)分布不均，見(jiàn)圖2～4。

圖2 二維超聲下不典型乳腺髓樣癌

圖3 二維超聲下典型乳腺髓樣癌

圖4 彩色多普勒血流顯像的典型乳腺髓樣癌

3 討論

乳腺髓樣癌是乳腺癌中特殊病理類(lèi)型，常通過(guò)體查觸及較大體積包塊就診，但由于腫塊邊界清楚，質(zhì)地松軟，極易被誤診為纖維腺瘤，故不可依據(jù)體查、癥狀評(píng)估結(jié)果判定乳腺病變類(lèi)型[5-6]。對(duì)于乳腺病變者臨床多以超聲診斷為主，傳統(tǒng)二維超聲雖可提供明確診斷依據(jù)，但對(duì)于周?chē)?rùn)不明顯、體積較小、血流特征不典型者，誤診率較高，極易與良性病變出現(xiàn)交錯(cuò)現(xiàn)象[7-8]。而合理選擇一項(xiàng)診斷方式，盡早確診乳腺髓樣癌成為當(dāng)下重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。

VTI可通過(guò)彩色編碼成像檢測(cè)病灶軟硬度，合理區(qū)分腫瘤良惡性，VTI評(píng)分4～5分為惡性，≤3分為良性[9]。本研究中，惡性病變的VTI評(píng)分高于良性病變，說(shuō)明VTI評(píng)分在顯示良惡性病變中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。推測(cè)原因：癌變這個(gè)時(shí)期屬于小葉增生階段，乳腺小導(dǎo)管和乳腺腺泡發(fā)生局限性增生，通過(guò)評(píng)估病變質(zhì)地和硬度，能夠較好分辨良惡性，但由于乳腺中期時(shí)纖維組織和乳腺小葉內(nèi)腺管都增生，且伴有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。而當(dāng)腺病進(jìn)入后期，纖維組織可過(guò)度增生，致使管泡萎縮，只遺留萎縮導(dǎo)管，此時(shí)病變質(zhì)地相對(duì)較硬，VTI評(píng)分也可超過(guò)4分，從而導(dǎo)致誤診。故關(guān)于VTI單方面診斷效能仍有所商定，可嘗試聯(lián)合其他診斷技術(shù)，提高診斷正確率[10]。在本研究結(jié)果中還顯示，惡性病變的Vmax、Vmean更高于良性腫瘤，說(shuō)明通過(guò)評(píng)估VTQ中Vmax、Vmean數(shù)據(jù)也能夠在分辨良惡性腫瘤時(shí)提供一定說(shuō)服力的數(shù)據(jù)，有效分辨良惡性病變。

SWE具有可重復(fù)性、定量評(píng)估優(yōu)勢(shì)，是新型的彈性成像模式，在本次結(jié)果中，惡性病變Emin、Emax高于良性病變，說(shuō)明病灶的硬度取決于病灶內(nèi)部壞死、液化以及纖維化程度，良性病變常呈現(xiàn)為內(nèi)部細(xì)胞聚集，“推擠式”生長(zhǎng)，可因供血不足，導(dǎo)致硬度低，Emin、Emax含量低，而惡性病變血供豐富，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，纖維成分多，硬度較高[11-12]。CEUS具有直觀優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示血流灌注程度及病灶內(nèi)血流分布情況，更好顯示低流速和微小腫瘤內(nèi)部新生血管，有效提高診斷正確率。本研究結(jié)果顯示，惡性病變PI均高于良性病變，PT低于良性病變，是因乳腺髓樣癌血流更為豐富，通過(guò)CEUS能夠檢測(cè)到不同病變血流信號(hào)特征，但單方面運(yùn)用，極易受到奈奎斯特頻率極限限制，導(dǎo)致血流混疊，出現(xiàn)誤診[13-15]。經(jīng)ROC曲線分析，七項(xiàng)聯(lián)合早期預(yù)測(cè)乳腺髓樣癌的AUC為0.979，相較于其他單用診斷方式，聯(lián)合更好起到相互彌補(bǔ)、輔助作用[16]。即便多模式超聲具有顯著作用，但本次結(jié)果中，仍存在1例誤診，因此在閱片時(shí)注意以下幾點(diǎn)：①纖維腺瘤常由包膜，以規(guī)則的橢圓形或圓形為主；乳腺髓樣癌雖邊界清楚，但無(wú)包膜，且病變呈膨脹性生長(zhǎng)；②纖維腺瘤常見(jiàn)側(cè)方聲影，血供相對(duì)不豐富，多為0～I(xiàn)級(jí)，屬于低阻力血流；乳腺髓樣癌多無(wú)側(cè)方聲影，血供豐富，多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流，屬于高阻力血流；③乳腺髓樣癌相較于纖維腺瘤，回聲更低，屬于極低回聲，腫塊內(nèi)鈣化極少見(jiàn)，大部分內(nèi)部可見(jiàn)囊性變和壞死[17-18]。

綜上所述，多模態(tài)超聲包含多種超聲技術(shù)，其中VTQ能夠量化硬度信息；CEUS、SWE能夠綜合彩色圖像分析患者實(shí)際情況；VTI評(píng)分可通過(guò)評(píng)估病變質(zhì)地和硬度，分辨良惡性，綜合運(yùn)用更好相互補(bǔ)充，提高乳腺髓樣癌診斷準(zhǔn)確率，為日后治療方案擬定提供可靠依據(jù)。