氨甲環(huán)酸聯(lián)合地塞米松關(guān)節(jié)腔注射對(duì)半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

鐘裕新，伍秀東，李文華

東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院急診外科1、骨外科2，廣東 東莞 523000

半月板是維持膝關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)，在外力或者關(guān)節(jié)退變等因素的影響下極易造成半月板損傷，造成膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等，病情嚴(yán)重者可繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)較多不良影響[1-2]。膝關(guān)節(jié)鏡是治療半月板損傷患者的常用術(shù)式，其療效已得到臨床證實(shí)，但患者在術(shù)后也仍會(huì)存在關(guān)節(jié)腔積血、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等現(xiàn)象，在一定程度上也會(huì)影響到早期的康復(fù)功能訓(xùn)練，不利于預(yù)后。地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有較好的抗炎效果，也是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者較為常用的藥物之一[3]。氨甲環(huán)酸是一種止血藥物，在骨科手術(shù)中也有著廣泛應(yīng)用，可起到減少術(shù)中出血的作用，且不會(huì)增加深靜脈栓塞等疾病的發(fā)生率，具有一定的應(yīng)用安全性[4]。本研究旨在探討氨甲環(huán)酸聯(lián)合地塞米松關(guān)節(jié)腔注射對(duì)半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后功能恢復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年至2021年5月在東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的52例半月板損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史，伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、交鎖等癥狀，并經(jīng)過MRI檢查確診為半月板損傷[5]；②全身狀況良好，具有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證；③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；②術(shù)前下肢靜脈血管超聲檢查存在異常者；③關(guān)節(jié)軟骨伴有嚴(yán)重?fù)p傷，或者交叉韌帶損傷未得到重建、修復(fù)者；④伴有血管性疾病、凝血功能異常等，或有血管栓塞病史者；⑤長(zhǎng)期服用抗凝藥物者；⑥伴有免疫功能障礙、內(nèi)分泌代謝障礙、嚴(yán)重軀體功能障礙、心腦血管疾病者；⑦伴有全身活動(dòng)性感染者；⑧精神障礙，無(wú)法正常交流者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組26例，兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)BMI(kg/m2)性別 損傷部位年齡(歲)病程(月)男女觀察組對(duì)照組χ2/t值P值26 26 16(61.54)17(65.38)10(38.46)9(34.62)0.083 0.773 53.30±14.62 51.87±15.53 0.342 0.734 22.65±3.04 22.80±2.63 0.190 0.850 10.42±2.75 10.18±2.93 0.305 0.762左膝11(42.31)16(61.54)右膝15(57.69)10(38.46)0.080 0.778

1.2 治療方法兩組患者均接受膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)或修整術(shù)治療。對(duì)照組患者在傷口縫合后，使用地塞米松(規(guī)格2 mg，廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052358)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，劑量10 mg；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合氨甲環(huán)酸(規(guī)格0.25 g，廠家：山東瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040696)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，劑量2 g。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)的抗感染、患膝稟賦等處理，根據(jù)患者不同情況開展膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)臨床療效：術(shù)后1個(gè)月時(shí)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[5]評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效，其中分?jǐn)?shù)≥90分判定為優(yōu)，80～89分判定為良，70～79分判定為可，＜70分判定為差；優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%；(2)膝關(guān)節(jié)周徑：記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d時(shí)的膝關(guān)節(jié)周徑，測(cè)量范圍為膝上10 cm的部位；(3)疼痛情況：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛感，均采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)價(jià)，結(jié)果越高則代表患者的疼痛感越重；(4)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)Lysholm評(píng)分[5]、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分[7]以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化，其中Lysholm評(píng)分包括蹲姿、跛行、使用支撐物、不安定度、疼痛、爬樓梯、腫脹、閉鎖感等內(nèi)容，結(jié)果越高則代表膝關(guān)節(jié)情況越好；IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分總共10個(gè)項(xiàng)目，分值越高則表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)方式：讓患者分別處于肌肉完全放松時(shí)和Lokomat系統(tǒng)動(dòng)力支持下時(shí)，通過測(cè)定在外力作用下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的弧度來(lái)評(píng)價(jià)患膝的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；(5)安全性：記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并行下肢血管彩超，記錄是否有深靜脈血栓的發(fā)生率以及凝血功能異常等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的臨床療效優(yōu)良率為88.46%，明顯高于對(duì)照組的65.38%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.900，P=0.048＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者不同時(shí)間的膝關(guān)節(jié)周徑比較兩組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d時(shí)膝關(guān)節(jié)周徑均高于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后1 d、3 d時(shí)膝關(guān)節(jié)周徑均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者術(shù)后5 d、7 d時(shí)的膝關(guān)節(jié)周徑相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間的膝關(guān)節(jié)周徑比較(±s，cm)

表3 兩組患者不同時(shí)間的膝關(guān)節(jié)周徑比較(±s，cm)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

2.3 兩組患者不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d時(shí)VAS評(píng)分和術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后7 d時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與術(shù)前比較，a P＜0.05。

2.4 兩組患者的Lysholm評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組患者的Lysholm評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于術(shù)前，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的Lysholm評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表5 兩組患者的Lysholm評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)Lysholm評(píng)分(分) IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分(分) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)觀察組對(duì)照組t值P值26 26術(shù)前71.58±6.60 71.74±6.29 0.089 0.929術(shù)后1個(gè)月86.92±7.33a 80.15±6.14a 3.610 0.001術(shù)前64.52±5.14 64.06±5.83 0.302 0.764術(shù)后1個(gè)月80.35±6.40a 73.26±5.17a 4.394 0.001術(shù)前121.05±6.13 120.82±6.85 0.128 0.899術(shù)后1個(gè)月133.57±7.94 127.62±7.17 2.836 0.007

2.5 兩組患者的安全性比較兩組患者治療期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)，且無(wú)下肢深靜脈血栓、凝血功能異常等情況發(fā)生。

3 討論

半月板是一種半月形狀的纖維軟骨組織，主要位于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的關(guān)節(jié)面部位，具有限制股骨過度活動(dòng)、加強(qiáng)脛骨平臺(tái)和股骨踝穩(wěn)定性的作用。在外傷、退行性病變、炎癥病變等因素的影響下，極易造成半月板損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等癥狀[8-9]。常規(guī)的保守治療在緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及促功能恢復(fù)方面起效較慢，且若處理不當(dāng)反而會(huì)加重半月板的磨損程度。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前已成為半月板損傷患者的常用術(shù)式之一，且具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等特性[10-11]。但由于半月板結(jié)構(gòu)的特殊性，加上手術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)性手段，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生感染、下肢深靜脈血栓等情況。因此選擇合理有效的藥物、積極促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)顯得十分重要?？寡姿幬锸窍リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者常用的藥物類型，其中地塞米松在降低炎癥、術(shù)后疼痛方面有較好的應(yīng)用效果，在促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)中也可起到作用[12]。氨甲環(huán)酸又被稱作是凝血酸，是種合成的賴氨酸衍生物，主要是通過和纖溶酶及纖溶酶原上的賴氨酸相互結(jié)合，對(duì)纖維蛋白的分解產(chǎn)生抑制作用，從而產(chǎn)生止血、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的效果，目前也在較多骨科手術(shù)術(shù)中、術(shù)后止血中普遍應(yīng)用[13-14]。

本研究通過觀察顯示，使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合地塞米松關(guān)節(jié)腔注射治療的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑、疼痛的改善程度更早，且在術(shù)后1個(gè)月時(shí)，Lysholm評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)情況也更好，臨床療效優(yōu)良率高達(dá)88.46%，提示該方式更有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。通過分析是由于，氨甲環(huán)酸對(duì)血管滲透壓的增強(qiáng)具有抑制作用，從而起到消炎、消腫、止痛的效果；相關(guān)研究也顯示，氨甲環(huán)酸除具有止血效果外，也可通過抑制纖溶系統(tǒng)激活等途徑發(fā)揮抗炎、緩解術(shù)后疼痛等效果[15]；其次，通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方式可讓藥物直接在關(guān)節(jié)滑液、滑膜組織發(fā)揮作用，提高局部藥物有效濃度，加強(qiáng)療效；加上地塞米松對(duì)炎性細(xì)胞在炎癥部位的聚集具有抑制效果，可緩解局部炎癥；兩藥通過相互協(xié)同作用，進(jìn)一步緩解術(shù)后腫脹、疼痛等現(xiàn)象，也有助于幫助患者早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。我國(guó)陳明偉等[16]在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用地塞米松、氨甲環(huán)酸后，可有效抑制炎癥因子釋放、進(jìn)一步促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。國(guó)外的一項(xiàng)薈萃分析中也發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，尤其是在膝關(guān)節(jié)半月板切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下前交叉韌帶重建術(shù)等術(shù)中，使用氨甲環(huán)酸患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善更明顯，可獲得更好的治療結(jié)局[17]。以上研究均體現(xiàn)出了氨甲環(huán)酸的治療有效性[17]。

但有研究顯示，氨甲環(huán)酸作為纖溶抑制藥物，臨床應(yīng)用仍有一定血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[18]。然而本研究中聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療的患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)，且均無(wú)下肢深靜脈血栓、凝血功能異常等情況，考慮是由于本試驗(yàn)中所使用的氨甲環(huán)酸僅有2 g，屬于一個(gè)安全劑量，在保證療效的同時(shí)也不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。YAGHMOUR等[19]一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也顯示，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸也并沒有增加血栓發(fā)生率，合理的控制使用劑量也可保證用藥安全性。但在今后臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸后，也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及血常規(guī)等情況，避免不良事件的發(fā)生。本研究也存在不足，例如納入樣本量較少、僅觀察了術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況等，也未能探討是否可通過調(diào)整氨甲環(huán)酸給藥方式(局部及靜脈給藥聯(lián)合)、增加劑量等能進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)等，今后也將開展更高質(zhì)量的研究來(lái)持續(xù)分析。

綜上所述，氨甲環(huán)酸聯(lián)合地塞米松關(guān)節(jié)腔注射在半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中應(yīng)用效果明顯，可早期緩解術(shù)后腫脹、疼痛等情況，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，值得臨床推廣。