標準前顳葉聯合海馬、杏仁核切除對低級別膠質瘤合并癲癇患者預后的影響

楊繼學，王向輝，李東明，王迎兵，董燕，王海艷

鄭州大學第三附屬醫(yī)院神經外科，河南 鄭州 450052

膠質瘤為源自神經上皮的一類腫瘤的統(tǒng)稱，其占顱腦腫瘤的40%～50%，是臨床最常見的原發(fā)性顱內腫瘤[1]。低級別膠質瘤(low grade glioma，LGG)為分化較好的膠質瘤，通常發(fā)生在年輕患者中，占兒童神經系統(tǒng)腫瘤的1/3～1/2；與高級別膠質瘤相比，其病程較長，患者預后較好，生存期較長[2]。癲癇是一種表現為反復癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病，在兒童和老年患者比較常見[3]。大量研究證實，腦部腫瘤易引發(fā)繼發(fā)性癲癇，而手術切除腦部腫瘤，同樣會有效緩解因腫瘤原因引起的癲癇癥狀[4]。標準前顳葉切除術(standard anterior temporal lobectomy，SATL)是治療顳葉腫瘤的一種經典手術，治療效果良好。近年來，選擇性杏仁核、海馬切除術(selective amygdalohippocampectomy，SelAH)這一種新的手術方式正在逐漸被廣泛用于顳葉癲癇的治療。海馬硬化是導致顳葉內側癲癇的主要因素，手術中切除海馬與杏仁核對顳葉內側癲癇有更好的控制效果[5]。本研究旨在探討SATL聯合SelAH對LGG合并癲癇患者預后的影響，以期為臨床治療LGG合并癲癇的手術方案選擇提供更多的循證數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月至2020年7月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院診治的93例LGG合并癲癇患者為研究對象，根據不同手術方式分為觀察組48例(SATL聯合SelAH)和對照組45例(SATL)。納入標準：符合《諸福棠實用兒科學》[6]中LGG和癲癇的相關診斷標準，病理診斷為膠質瘤WHO分級Ⅰ～Ⅱ級，MRI影像學檢查可見顳葉癲癇波信號；符合相應手術指征；術前無神經功能障礙；患者家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：MRI影像學檢查病變部位非顳葉者；同時存在其他惡性腫瘤者；存在凝血功能障礙者；存在嚴重心、肺、肝、腎功能損傷者；存在自身免疫性疾病者。觀察組中男性32例，女性16例；年齡8～10歲，平均(9.04±0.52)歲；WHO分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級39例；腫瘤直徑0.5～3.1 cm，平均(1.82±0.66)cm；癲癇形式：部分發(fā)作30例，全面發(fā)作18例。對照組中男性30例，女性15例；年齡8～11歲，平均(9.57±0.79)歲；WHO分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級34例；腫瘤直徑0.5～3.2cm，平均(1.85±0.68)cm；癲癇形式：部分發(fā)作28例，全面發(fā)作17例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 影像學檢查術前進行常規(guī)顱腦MRI檢查，確定腫瘤部位，以及腦電圖變化，見圖1和圖2。

圖1 對照組患者影像學檢查

圖2 觀察組患者影像學檢查

1.3 手術方法對照組患者行SATL(圖3)。具體方法：采用標準翼點入路進行手術切口，根據術前MRI影像學結果確定前顳葉需切除的病灶范圍。切除手術前后均進行皮質腦電圖監(jiān)測，根據術中腦電圖變化確定癲癇病灶切除范圍(優(yōu)勢半球切除至顳極后4.5 cm，避免語言功能區(qū)的損傷；非優(yōu)勢半球切除至顳極后5.5 cm內)，最后經皮質腦電圖確定腦電圖無“棘波”、“尖波”等異常放電波后，完成手術。手術注意事項：(1)術中注意保護Labbe靜脈；(2)術中注意保護功能區(qū)非腫瘤浸潤腦組織；(3)術后根據患者實際情況使用甘露醇脫水降顱壓治療。術后6 h進行顱腦CT檢查，預防術后腦出血及腦水腫情況，并觀察癲癇發(fā)作情況、意識及神經功能障礙情況，術后7 d后確認無異常(無癲癇發(fā)作、意識及神經功能障礙情況)后拆線。術后根據患者體重以([1 mg/(kg·h)]的速度靜脈滴注注射用丙戊酸鈉(廠家：SANOFI S.p.A，國藥準字J20150064，規(guī)格：0.4 g)抗癲癇，3 d后改為口服丙戊酸鈉緩釋片(廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H20010595，規(guī)格：0.5g)，每日劑量為30 mg/kg。觀察組患者先行SATL(圖3、圖4)，具體方法同對照組。術中皮質腦電圖見“棘波”、“尖波”等異常放電波后，進一步行SelAH：手術采用常規(guī)翼點入路方法，采用四孔菱形肌骨瓣成型開顱，以能暴露外側裂區(qū)即可；首先經額底到達鞍上池，吸除鞍上池腦脊液后腦壓進一步下降，打開頸動脈池，解剖頸動脈的主要分支，在Sylvian靜脈前切開側裂蛛網膜，自內向外暴露頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈，分開側裂后暴露交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦中動脈的主要分支及島葉前1/3；辨認大腦中動脈M1段的外側顳極動脈和顳前動脈，在兩者之間切開顳上回靠近島葉處皮層1.5～2 cm；將切口向內下方深入到達側腦顳角的尖端，找到顳角后將腦室壁向后切開2 cm，并在顳角內確認海馬及杏仁核結構；術中先將杏仁核的外側部分分塊切除，沿脈絡裂切開海馬內側，注意保護脈絡膜前動脈的主干及視束，外側沿海馬腳切開，自顳角尖端向后至側福三角，在相當于大腦后動脈P3處電凝切斷源于大腦后動脈的顳下動脈分支及以直角起源于大腦后動脈的海馬動脈，最后在大腦腳后緣，即外側膝狀體水平(海馬傘與彎窿腳延續(xù)部分橫斷海馬)，將海馬切除。術后處理同對照組。

圖3 標準翼點入路手術切口

圖4 術中皮質腦電監(jiān)測

1.4 觀察指標與評價方法(1)早期癲癇發(fā)作及近期并發(fā)癥：比較兩組患者早期癲癇發(fā)作及近期(術后1個月內)發(fā)生出血、感染、發(fā)熱、血腫等并發(fā)癥情況；(2)遠期并發(fā)癥：比較兩組患者遠期(術后12個月內)發(fā)生失語、肢體癱瘓、動眼神經損傷、智力下降等并發(fā)癥情況；(3)日常生活能力：比較兩組患者術后1個月、6個月、12個月的日常生活能力(activities dailyliving，ADL)評分。ADL評分量表內容包括進食(0分、5分、10分)、洗澡(0分、5分)、修飾洗漱(0分、5分)、穿衣(0分、5分、10分)、大便控制(0分、5分、10分)、小便控制(0分、5分、10分)、用測(0分、5分、10分)、床-椅轉移(0分、5分、10分、15分)、平地行走(0分、5分、10分、15分)、上下樓梯(0分、5分、10分)，滿分為100分，分數越高表示自理能力越好。(4)Engel分級情況：比較兩組患者術后12個月的Engel分級情況。Engel分級標準：癲癇發(fā)作完全消失或僅有先兆為Ⅰ級，癲癇發(fā)作極少(≤3次/年)為Ⅱ級，癲癇發(fā)作＞3次/年，但發(fā)作減少≥75%為Ⅲ級，發(fā)作減少＜75%為Ⅳ級。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料滿足正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級計數資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后早期癲癇發(fā)作及近期并發(fā)癥比較兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1；觀察組患者早期(術后1周)癲癇發(fā)作率為8.33%，明顯低于對照組的28.89%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.570，P=0.010)。

表1 兩組患者術后近期并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組患者術后遠期并發(fā)癥比較兩組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者遠期術后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者術后不同時間點的ADL評分比較術后1個月兩組患者的ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后6個月、12個月，觀察組患者的ADL評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點的ADL評分比較(±s，分)

表3 兩組患者術后不同時間點的ADL評分比較(±s，分)

注：與術前比較，a P＜0.05；與術后1個月比較，b P＜0.05；與術后6個月比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者術后12個月的Engel分級情況比較觀察組患者術后12個月Engel分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且Ⅰ級例數占比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.763，P=0.029)，見表4。

表4 兩組患者術后12個月的Engel分級情況比較[例(%)]

3 討論

LGG為生長在中樞神經系統(tǒng)(包括大腦和脊髓)的腫瘤，一般指WHO 1～2級的膠質瘤，多發(fā)于兒童或年輕人，約90%是由于癲癇發(fā)病或在體檢中偶然被發(fā)現[7]。癲癇發(fā)作原因主要是由腦部神經元“異常放電”引起的，具有反復性和短暫性的特點[8]。LGG首選的治療方法是手術治療，可直接切除腫瘤組織，降低顱內壓力，快速有效的改善癥狀，增加了患者長期高質量生存的機會[9]。但人體腦組織結構復雜，手術可能影響到人體功能活動區(qū)，導致神經功能障礙，進而影響患者的生活質量。已有研究證實，SATL是目前臨床應用較多的手術方法，若手術定位準確，約80%以上患者術后癲癇發(fā)作可完全停止，且很少引起功能損傷；SelAH在海馬硬化性顳葉內側癲癇綜合征的治療中具有顯著效果[10-11]。但目前臨床對于兩種手術方法的聯合應用尚無明確的標準，因此本研究采用SATL聯合SelAH治療LGG合并癲癇患者，并與單純使用SATL治療進行對比，探討聯合治療對患者預后的影響。

術后并發(fā)癥是影響手術治療效果及其預后的重要指標。本研究結果顯示，兩組患者術后近期并發(fā)癥(出血、感染、發(fā)熱、血腫)發(fā)生情況無明顯差異，術后遠期并發(fā)癥(失語、肢體癱瘓、動眼神經損傷、智力下降)發(fā)生情況亦無明顯差異。結合手術操作情況分析可能的原因是，本次手術切除病灶范圍僅為單側顳葉，手術只切除了單側海馬、杏仁核，對記憶力和智力的影響較小，最大限度地保護與癲癇無關的腦組織；而語言障礙、運動障礙等功能區(qū)在顳頂葉及非顳葉區(qū)，因此無較大影響，若腫瘤過大可能有影響[12]。說明SATL聯合SelAH治療LGG合并癲癇并不會增加患者近遠期并發(fā)癥的發(fā)生風險。

海馬硬化性顳葉癲癇是常見的兒童癲癇類型，多在10歲左右發(fā)病，1/3左右的患者在嬰兒時期有熱痙攣史，2/3的患者對藥物治療不敏感，成為頑固性癲癇[13]。邊緣系統(tǒng)LGG腫瘤細胞頻繁分化，靠近海馬齒狀回顆粒層，因此，病變腫瘤細胞和海馬均能導致癲癇發(fā)作[14]。本次研究結果發(fā)現，觀察組患者術后1周內早期癲癇發(fā)作率低于對照組，術后12個月Engel分級情況優(yōu)于對照組組，說明SATL聯合SelAH治療LGG合并癲癇的預后效果更好，能夠有效控制癲癇病情發(fā)生、發(fā)展。臨床上認為癲癇發(fā)作時，腦部異常放電會造成腦部缺氧，導致機體代謝紊亂，外界刺激下大腦沒有足夠的含氧量，細胞內外離子水平異常，導致癲癇反復發(fā)作[15]，形成惡性循環(huán)。SATL聯合SelAH不僅切除了病灶部位，還對會導致癲癇反復發(fā)作的海馬、杏仁核進行了切除，極大程度降低了術后癲癇的發(fā)作率。同時，本次研究對患者術后生活質量進行了調查，發(fā)現術后6個月、12個月，觀察組患者生活質量明顯優(yōu)于對照組，進一步說明了SATL聯合SelAH改善了患者術后癲癇發(fā)作的情況后，使患者的生活質量也得到了極大的提高。

綜上所述，SATL聯合SelAH可有效控制早期、遠期癲癇發(fā)作，且不會增加更多術后近、遠期并發(fā)癥，極大的改善了患者預后情況，提高患者生活質量。但本次研究為單中心、樣本數量較少，存在一定的局限性，后期仍需進一步采用多中心、大樣本臨床研究或動物實驗對SATL聯合SelAH作用機制進行深入研究，以期提供更加全面、有效的手術治療方案。