Enterprise支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致急性大血管閉塞療效分析

徐 一， 冀 濤， 陳劉煒， 李 磊， 張全斌,

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)上海十院臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，上海 200072；2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200072)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致急性大血管閉塞(intracranial atherosclerosis stenosis induced acute large vessel occlusion, ICAS-LVO)不同于栓塞性急性大血管閉塞，治療難點(diǎn)在于再通后較高的血管再閉塞率[1]。支架置入是目前針對(duì)再閉塞的主要治療策略，雖有研究表明急診取栓聯(lián)合支架置入治療ICAS-LVO具有安全性和有效性[2]，但仍缺乏足夠循證研究支持。此外，在急診情況下如何選擇合適的支架材料也是非常重要的問(wèn)題。Enterprise支架系統(tǒng)是一款易于輸送的閉環(huán)自膨式支架，最初用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的輔助栓塞[3]。得益于其易到位、易釋放的特點(diǎn)和較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，Enterprise支架開始應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈癥狀性狹窄的處理[4]，并獲得了越來(lái)越多的認(rèn)可，但目前Enterprise支架應(yīng)用于ICAS-LVO的研究相對(duì)有限。本研究回顧性分析了58例診斷為ICAS-LVO并接受取栓聯(lián)合Enterprise支架置入患者的臨床資料，探討Enterprise支架在ICAS-LVO患者血流重建治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集并分析2020年1月—2021年9月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受血管內(nèi)治療的顱內(nèi)大血管急性閉塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡≥18歲；(2) 術(shù)前頭顱CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT血管造影(computed tomo-graphic angiography, CTA)和/或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)證實(shí)的顱內(nèi)大血管急性閉塞且與臨床表現(xiàn)相符；(3) 發(fā)病時(shí)間窗依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》的標(biāo)準(zhǔn)[5]。前循環(huán)閉塞發(fā)病6 h以內(nèi)或發(fā)病在6～24 h符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)的患者后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24 h以內(nèi)。DAWN臨床影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡≥80歲，NIHSS評(píng)分≥10分，梗死體積<21 mL；(2) 年齡18～79歲，10分≤NIHSS評(píng)分<20分，梗死體積<31 mL；(3) 年齡18～79歲，NIHSS評(píng)分≥20分，梗死體積31～51 mL)[6]；(4) 術(shù)中DSA明確為顱內(nèi)大血管(頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，大腦中動(dòng)脈M1段，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄致急性閉塞且與臨床表現(xiàn)相符；(5) 在急診取栓術(shù)后行1期Enterprise支架置入；(6) 患者或法定代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 存在血管內(nèi)治療禁忌證；(2) 術(shù)前頭顱CT提示顱內(nèi)出血或大面積腦梗死；(3) 發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評(píng)分>2分；(4) 術(shù)前合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，預(yù)期壽命<1年；(5) 治療過(guò)程中家屬放棄或者失隨訪。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄所有患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括性別，年齡，既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病、腦梗死個(gè)人史)，吸煙史，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)評(píng)分，有無(wú)靜脈溶栓，發(fā)病-穿刺時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，閉塞血管等。其中閉塞血管分為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，大腦中動(dòng)脈M1/M2段，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 在患者能夠耐受及配合的情況下，優(yōu)先選擇局部麻醉，術(shù)中輔以適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，如果患者無(wú)法配合或病變位于后循環(huán)則行全身麻醉。優(yōu)先使用“666-SWIM”取栓術(shù)作為首選取栓再通技術(shù)[7]。ICAS-LVO的診斷以DSA造影為金標(biāo)準(zhǔn)： (1) 初次取栓后存在>50%的固定狹窄；(2) 管腔殘余狹窄不到50%，但遠(yuǎn)端血流受到影響或出現(xiàn)再閉塞趨勢(shì)[8]。DSA造影顯示為主干型閉塞是診斷ICAS-LVO的重要依據(jù)[9-10]。在明確ICAS-LVO的同時(shí)，測(cè)量狹窄長(zhǎng)度、狹窄程度和遠(yuǎn)近段管腔的管徑等參數(shù)，狹窄程度通過(guò)WASID法獲得[11]。計(jì)劃支架置入前利用術(shù)中平板CT掃描評(píng)估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[12]，如果排除大面積造影劑滲出或出血征象且符合如下條件之一，則實(shí)施球囊擴(kuò)張+支架置入： (1) 取栓后管腔持續(xù)閉塞；(2) 殘余重度狹窄(70%～99%)；(3) 殘 余中度狹窄(50%～70%)和輕度狹窄(<50%)在20 min觀察期間內(nèi)出現(xiàn)血流減慢或再閉塞。擴(kuò)張球囊大小按照狹窄遠(yuǎn)端正常管徑的80%～100%進(jìn)行選擇。采用Sacspeed快速交換球囊(加奇公司，中國(guó))，按照每分鐘1個(gè)大氣壓的速度緩慢擴(kuò)張，擴(kuò)張完畢后緩慢勻速泄球囊。然后經(jīng)Prowler Plus微導(dǎo)管(強(qiáng)生公司，美國(guó))釋放Enterprise支架(強(qiáng)生公司，美國(guó))。支架置入后根據(jù)復(fù)查造影結(jié)果決定是否后擴(kuò)。術(shù)后按改良腦梗死溶栓(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction， mTICI)再通等級(jí)評(píng)價(jià)血管再通程度，mTICI 2b/3級(jí)定義為成功再通。

1.2.3 圍手術(shù)期抗栓方案 術(shù)中考慮ICAS-LVO且排除出血風(fēng)險(xiǎn)后，即刻根據(jù)患者體質(zhì)量給予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)，術(shù)中給予替羅非班負(fù)荷劑量0.4 μg/(kg·min)-1持續(xù)靜脈滴注30 min(總劑量不超過(guò)1 mg)，隨后以0.1 μg/(kg·min)-1靜脈泵入維持[13]，術(shù)后維持24～48 h。如果術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT排除出血?jiǎng)t給予負(fù)荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg)，重疊4～6 h后，停替羅非班，后續(xù)予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg每日維持劑量3～6個(gè)月。病程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化、血栓彈力圖、頭顱影像學(xué)檢查等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整抗栓藥物方案。

1.2.4 隨訪 術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，對(duì)無(wú)法門診隨訪的患者進(jìn)行電話隨訪。根據(jù)mRS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的功能預(yù)后，mRS評(píng)分≤2認(rèn)為是預(yù)后良好，mRS評(píng)分>2認(rèn)為是預(yù)后不良。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查DSA，對(duì)無(wú)法或拒絕復(fù)查DSA的患者行CTA檢查，以支架內(nèi)狹窄≥50%定義為支架內(nèi)再狹窄。安全性結(jié)局包括癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemmorrhage， sICH)發(fā)生率、惡性腦水腫發(fā)生率及90 d內(nèi)死亡率。根據(jù)ECASS-Ⅱ分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出血轉(zhuǎn)化進(jìn)行分型[14]。根據(jù)SIST-MOST分類標(biāo)準(zhǔn)將sICH定義為發(fā)病后22～36 h內(nèi)NIHSS評(píng)分較入院或入院后24 h內(nèi)最低水平增加≥4分或?qū)е滤劳龅娘B內(nèi)出血[15]。惡性腦水腫的定義： 大面積腦梗死后因腦水腫所致神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔不等大及影像學(xué)顯示中線移位或腦池/四腦室受壓，導(dǎo)致腦疝甚至死亡的惡性狀態(tài)[16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位間距表示，分類變量以頻數(shù)和頻率表示。對(duì)連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，對(duì)于分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2020年1月—2021年9月，本中心共接受血管內(nèi)治療的急性大血管閉塞缺血性卒中患者348例，其中診斷為ICAS-LVO且接受了Enterprise支架植入術(shù)58例，流程圖見圖1。58例患者中，男性45例(77.6%)，女性13例(22.4%)，中位年齡為65(59,69)歲。中位入院NIHSS評(píng)分為12(10,16)分。47例合并高血壓病史，20例合并糖尿病病史，11例合并高脂血癥病史，5例合并心房顫動(dòng)病史，11例合并冠心病病史，14例合并腦梗死個(gè)人史病史，27例合并既往吸煙史。有28例患者接受了靜脈溶栓橋接治療。發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺中位時(shí)間為257(193,321) min，中位手術(shù)時(shí)間為60(52,76) min。閉塞部位分布： 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段6例(10.3%)，大腦中動(dòng)脈M1/M2段33例(56.9%)，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段9例(15.5%)，基底動(dòng)脈10例(17.2%)，見表1。

表1 58例顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致急性大血管閉塞患者臨床資料表Tab.1 Clinic data of 58 cases with intracranialatherosclerosis stenosis induce acute large vessel occlusion (N=58)

表2 58例顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄基礎(chǔ)上急性大血管閉塞患者安全性有效分析Tab.2 Safety and efficacy analysis of 58 cases with intracranial atherosclerosis stenosis induce acute large vessel occlusion (N=58)

圖1 患者篩選流程圖Fig.1 Patient screening flowchart大血管閉塞(large vessel occlusion, LVO)；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致急性大血管閉塞(intracranial atherosclerosis stenosis induced acute large vessel occlusion, ICAS-LVO)

2.2 治療情況

58例患者中，57例(98.3%)患者術(shù)后實(shí)現(xiàn)了血流再通(mTICI≥2b)。38例患者通過(guò)1次取栓實(shí)現(xiàn)血管開通，18例患者通過(guò)2次取栓實(shí)現(xiàn)血管再通，2例患者取栓次數(shù)≥3次。58例患者共置入61枚枚Enterprise支架，其中置入4.5 mm×14 mm支架13枚，置入4.5 mm×22 mm支架39枚，置入4.5 mm×28 mm支架9枚；有3例患者術(shù)中植入了4.5 mm×22 mm+4.5 mm×28 mm的2枚Enterprise支架。

2.3 典型病例

病例1，患者男性，63歲，因“突發(fā)失語(yǔ)3 h，進(jìn)行性加重伴右側(cè)肢體乏力2 h”急診入院。既往合并高血壓、糖尿病、冠心病。急診入院時(shí)NIHSS評(píng)分16分，發(fā)病前mRS評(píng)分0分。急診排除禁忌后啟動(dòng)靜脈溶栓，進(jìn)一步行急診頭顱CTA檢查示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段充盈缺損，遠(yuǎn)端血管影稀疏，見圖2A。啟動(dòng)急診血管內(nèi)治療，急診DSA腦血管造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，見圖2B。取栓1次后行腦血管造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段主干重度狹窄，遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，見圖2C。術(shù)中平板CT排除造影劑滲出后予球囊擴(kuò)張支架釋放，見圖2D。釋放1枚4.5 mm×22 mm Enterprise支架后復(fù)查造影示局部狹窄完全糾正，TICI 3級(jí)開通，見圖2E，術(shù)后即刻患者癥狀改善，NIHSS評(píng)分12分。術(shù)后3個(gè)月后返院復(fù)診，NIHSS評(píng)分0分，mRS0分，復(fù)查DSA腦血管造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流通暢，支架內(nèi)無(wú)再狹窄，見圖2F。

圖2 1例前循環(huán)ICAS-LVO的圖像資料Fig.2 Imaging findings of ICAS-LVO of anterior circulationA: 急診頭顱CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈充盈缺損；B: 急診腦血管造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；C: 取栓支架展開后造影；D: 取栓1次后予球囊擴(kuò)張；E: 球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)后造影；F: 3個(gè)月后復(fù)查造影

病例2，患者男性，53歲，因“嗜睡伴構(gòu)音障礙3 h”急診入院。既往合并高血壓、吸煙史。急診入院時(shí)NIHSS評(píng)分12分，發(fā)病前mRS評(píng)分0分。急診排除禁忌后啟動(dòng)靜脈溶栓，進(jìn)一步行急診頭顱CTA檢查示基底動(dòng)脈中段充盈缺損，見圖3A。啟動(dòng)急診血管內(nèi)治療，術(shù)前患者出現(xiàn)意識(shí)水平進(jìn)一步下降，術(shù)前查體NIHSS評(píng)分16分。急診DSA腦血管造影示基底動(dòng)脈閉塞，見圖3B。側(cè)位造影示小腦后下動(dòng)脈軟膜支返流代償基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端，見圖3C。取栓支架釋放后造影示基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，主干充盈缺損，見圖3D，考慮為ICAS-LVO。取栓1次后血流恢復(fù)，基底動(dòng)脈中段仍重度狹窄，術(shù)中平板CT排除造影劑滲出后予球囊擴(kuò)張支架釋放，見圖3E。釋放1枚4.5 mm×22 mm Enterprise支架后復(fù)查造影示局部狹窄糾正，TICI 3級(jí)開通，見圖3F，術(shù)后即刻查體患者NIHSS評(píng)分16分。術(shù)后1周患者出院，出院時(shí)NIHSS評(píng)分2分，mRS評(píng)分0分。術(shù)后3個(gè)月后經(jīng)電話隨訪，患者mRS評(píng)分0分。

圖3 1例后循環(huán)ICAS-LVO的圖像資料Fig.3 Imaging findings of ICAS-LVO of posterior circulationA. 急診頭顱CTA示基底動(dòng)脈閉塞；B,C. 急診腦血管造影示基底動(dòng)脈閉塞；D. 取栓支架展開后造影；E. 取栓1次后予球囊擴(kuò)張；F. 球囊擴(kuò)張支架置入后復(fù)查造影

2.4 術(shù)后并發(fā)癥與隨訪結(jié)果

術(shù)后有11例患者頭顱CT提示存在出血轉(zhuǎn)化，其中sICH 2例(3.4%)。術(shù)后有4例(6.9%)患者出現(xiàn)了惡性腦水腫，均接受了去骨瓣減壓手術(shù)。3個(gè)月預(yù)后良好(mRS≤2分)患者有39例(67.2%)；預(yù)后不良(mRS>2分)患者有19例，其中死亡1例。有34例患者在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)接受了DSA或CTA復(fù)查，其中14例接受了DSA腦血管造影復(fù)查，20例接受了CTA復(fù)查。復(fù)查患者中，病變血管支架內(nèi)再狹窄4例，其中3例為門診隨訪頭顱CTA發(fā)現(xiàn)，延續(xù)強(qiáng)化藥物治療未出現(xiàn)新發(fā)缺血癥狀；其余1例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作，返院復(fù)查腦血管造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)后狹窄改善，癥狀未再發(fā)作。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranial cerebral atherosclerosis, ICAS)是我國(guó)腦梗死患者中常見的病因之一[17]，而ICAS基礎(chǔ)上的急性大血管閉塞(large vessel occlusion, LVO)占到所有急性大血管閉塞的20%～30%左右。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),針對(duì)ICAS-LVO病例，采用支架取栓或?qū)Ч艹槲m能獲得血管開通，但術(shù)中再次閉塞的概率很高，這和栓塞導(dǎo)致的血管閉塞完全不同[1]，而發(fā)生再次閉塞時(shí)如果重復(fù)取栓操作，會(huì)顯著增加斑塊破裂、血管損傷、夾層等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致血流重建失敗[18-19]。因此如何實(shí)現(xiàn)ICAS-LVO血流重建是當(dāng)今臨床的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。ICAS-LVO再閉塞的原因主要有2點(diǎn)： (1) 機(jī)械取栓后的ICAS病變處于激惹狀態(tài)，容易導(dǎo)致血小板聚集；(2) 管腔存在嚴(yán)重的殘余狹窄[20]。由此，如何改變局部病變的激惹狀態(tài)以及糾正殘余狹窄是防止ICAS-LVO再閉、成功獲得血流重建的關(guān)鍵所在。對(duì)于術(shù)中明確診斷為ICAS-LVO的病例，在排除出血風(fēng)險(xiǎn)后首先應(yīng)該給予抗血小板聚集治療，然后糾正殘余狹窄。目前糾正殘余狹窄主要有2種方案，分別是單純球囊擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在亞急性或慢性ICAS中，球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入在糾正術(shù)后殘余狹窄或遲發(fā)性再狹窄方面比單純球囊擴(kuò)張效果更好[21]。球囊擴(kuò)張后行支架置入不僅可以提供徑向支撐，防止管腔彈性回縮，還可以修復(fù)局部病變管腔，抑制血小板聚集[22]。因此，在作者所在的中心，在處理ICAS-LVO病例時(shí)，使用了球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入的方案。

本研究回顧性分析了58例取栓術(shù)后接受Enterprise支架置入的ICAS-LVO患者資料，結(jié)果顯示57例(98.3%)實(shí)現(xiàn)了成功再通，3個(gè)月隨訪時(shí)有39例(67.2%)獲得了良好預(yù)后，術(shù)后有2例(3.4%)患者出現(xiàn)了sICH，4例(6.9%)患者出現(xiàn)了惡性腦水腫，其中1例(1.7%)死亡。既往文獻(xiàn)顯示ICAS-LVO患者的3個(gè)月良好預(yù)后率在41.7%～63.8%之間[9,23-27]，sICH發(fā)生率為0.3%～11.1%[9,23,25-27]，死亡率為8.3%～19.6%[9,23-24,26]。本研究的良好預(yù)后率較高，sICH發(fā)生率及死亡率較低，初步證明了Enterprise支架在ICAS-LVO中的安全性及有效性。本研究中有34例患者接受了影像學(xué)隨訪復(fù)查，4例(11.8%)出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄。與既往Enterprise支架在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變中的再狹窄率(5%～14.4%)[3-4,28]相仿，但是影像學(xué)隨訪率偏低(58.6%，34/58)，可能影響血管再狹窄率的準(zhǔn)確判斷。

Kim等[29]比較了30例急診直接支架置入治療ICAS-LVO患者與73例取栓治療ICAS-LVO患者的臨床預(yù)后，結(jié)果顯示直接支架置入組90 d良好預(yù)后率(mRS≤2)(80.0%vs. 46.6%;P=0.004)顯著高于取栓治療組，同時(shí)出血轉(zhuǎn)化率并不高于取栓治療組(16.7%vs. 35.6%;P=0.095),這表明對(duì)于ICAS-LVO，支架置入是一種安全且有效的治療方式。Fan等[30]針對(duì)后循環(huán)急性大血管閉塞的研究表明，相較非ICAS組，ICAS組通過(guò)取栓聯(lián)合支架血管內(nèi)成形術(shù)的治療可獲得更高的的良好預(yù)后率(71.4%vs. 46.9%;P=0.041)，而sICH發(fā)生率(2.9%vs. 6.3%,P=0.603)及90 d隨訪時(shí)的死亡率(22.9%vs. 37.5%,P=0.191)并不高于非ICAS組。楊文進(jìn)等[31]的研究驗(yàn)證了利用球囊擴(kuò)張聯(lián)合Enterprise支架置入作為取栓的補(bǔ)救措施在治療大腦中動(dòng)脈ICAS-LVO中具有較高的安全性和有效性。再灌注損傷及出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)與治療安全性相關(guān)，是ICAS-LVO治療圍手術(shù)期的重點(diǎn)。研究表明，血腦屏障的破壞是腦梗死、再灌注損傷以及再灌注后出血轉(zhuǎn)化過(guò)程的關(guān)鍵因素[32]。靜脈溶栓、取栓次數(shù)增加、基線NIHSS評(píng)分升高、缺血至再通時(shí)間延長(zhǎng)均會(huì)增加血腦屏障的破壞程度、增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[32]。術(shù)中的CT掃描或術(shù)后頭顱MRI(magnetic resonance imaging, MRI)可以有效監(jiān)測(cè)血腦屏障破壞程度[32]。此外，急性期收縮壓升高、抗血小板藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致再灌注后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加[33]?，F(xiàn)有研究表明在前循環(huán)或后循環(huán)ICAS-LVO治療中急性期置入支架并不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，初步表明是安全的，推測(cè)與ICAS-LVO患者本身存在相對(duì)較好的側(cè)支循環(huán)相關(guān)[2,29,34]。ICAS-LVO病變的急性期行支架置入需要強(qiáng)化抗血小板治療，而血流重建急性期行抗血小板治療最大的爭(zhēng)議是會(huì)提高出血風(fēng)險(xiǎn)和增加出血嚴(yán)重程度，因此如何安全有效的進(jìn)行抗血小板治療至關(guān)重要。替羅非班(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑)通過(guò)靜脈給藥可直接阻斷血小板之間的聯(lián)接，具有起效快，半衰期短的優(yōu)勢(shì)[13]；而常用的口服抗聚藥物阿司匹林和氯吡格雷等通過(guò)間接的方式發(fā)揮抗血小板作用，起效慢，且半衰期相對(duì)較長(zhǎng)。基于以上特點(diǎn)，本中心針對(duì)ICAS-LVO的治療中采取以下策略： (1) ICAS-LVO患者多呈進(jìn)展型卒中，在充分醫(yī)患溝通后采取早期積極介入治療的策略；(2) 一旦術(shù)中明確診斷為ICAS-LVO，則避免反復(fù)取栓，取栓術(shù)后即刻行平板CT掃描，排除明顯造影劑滲出后，經(jīng)靜脈給予替羅非班的同時(shí)行球囊擴(kuò)張和支架置入；(3) 術(shù)后監(jiān)控血壓，給予嚴(yán)格神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)；(4) 欣維寧常規(guī)維持24 h左右，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h，待術(shù)后24 h復(fù)查CT排除出血轉(zhuǎn)化、惡性腦水腫等需進(jìn)一步外科手術(shù)的可能后，則采用雙抗(阿司匹林和氯吡格雷)橋接?？寡“逅幬镏委煵粌H與急性期出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，還影響顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率[2]。支架內(nèi)再狹窄也與狹窄位置、鈣化程度、球囊擴(kuò)張壓力、殘余狹窄程度等有關(guān)[35]。從本組病例的結(jié)局來(lái)看，初步表明這種抗板方案是安全且有效的，但仍需進(jìn)一步完善術(shù)后隨訪資料以評(píng)估支架內(nèi)再狹窄情況。

針對(duì)ICAS-LVO病例，支架選擇也是需要關(guān)注的熱點(diǎn)。選擇球擴(kuò)支架還是自膨式支架往往取決于術(shù)中實(shí)際情況。本中心通過(guò)回顧2年內(nèi)通過(guò)Enterprise支架治療的58例ICAS-LVO患者發(fā)現(xiàn)在接受了影像學(xué)隨訪的34例患者中支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較低，這反映了Enterprise支架具備的徑向支撐力可以較好地防止管腔彈性回縮，同時(shí)沒(méi)有明顯刺激內(nèi)膜增生，以病例1為例，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查造影示支架內(nèi)管腔無(wú)新發(fā)狹窄。操作中還發(fā)現(xiàn)Enterprise支架作為自膨式支架和球擴(kuò)支架相比有如下優(yōu)勢(shì)： (1) 通過(guò)微導(dǎo)管釋放，比球擴(kuò)支架容易到位；(2) 適應(yīng)狹窄部位遠(yuǎn)近端的管徑差異；(3) 在支架長(zhǎng)度方面有更多選擇。當(dāng)然后續(xù)需要更大規(guī)模的病例數(shù)、更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間、更全面的隨訪資料來(lái)證實(shí)我們的觀點(diǎn)。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)急性大血管閉塞的患者，在取栓后球囊擴(kuò)張聯(lián)合Enterprise支架置入具有良好的安全性及有效性，具有較好的臨床應(yīng)用前景。