基于MSCTA急性Stanford A型主動脈夾層累及冠狀動脈Neri分型細化分型的探討

許娟，胡道予，陳艷，蔡仁慧，閻超群，周娣

Stanford A型急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)累及冠狀動脈常被誤診為急性冠脈綜合癥(acute coronary syndrome，ACS)，特別是引發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死，更難鑒別。本研究旨在通過回顧性分析手術結果與術前CTA圖像，提出一種基于MSCTA診斷A型AAD累及冠狀動脈的Neri分型細化分類方式，以提高對主動脈夾層冠狀動脈灌注不良的認識，為術者合理選擇手術方式提供依據。

材料與方法

1.病例資料

收集2010年1月1日-2021年10月31日MSCTA診斷為急性Stanford A型主動脈夾層累及冠狀動脈并經手術證實的141例患者的病例資料，排除亞急性及慢性主動脈夾層(大于14天以上)及原發(fā)或醫(yī)源性冠狀動脈夾層。其中男109例，女32例，平均年齡(51.21±10.86)歲。統(tǒng)計患者臨床癥狀、夾層分型、CTA資料及轉歸。轉歸主要分析有無院內死亡及死亡原因。

2.研究設備

采用Siemens二代雙源CT，管電壓80～120 kV，管電流自動調節(jié)，層厚0.75 mm。采用胸痛三聯(lián)CTA掃描檢查，掃描范圍：肺動脈及主動脈從第5頸椎至膈肌下2 cm，冠狀動脈自氣管隆突至膈面。選用回顧性心電門控掃描模式采集冠狀動脈圖像。Flash前瞻性血管成像模式獲取肺動脈及主動脈圖像。對比劑示蹤法將感興趣區(qū)設定在肺動脈主干，CT閾值為70 HU，延遲時間為4秒，達到閾值后自動觸發(fā)或手動觸發(fā)掃描。

3.圖像分析

將MSCTA診斷冠狀動脈受累與手術證實一致的患者進行圖像分析。Neri分型包括A、B、C三種類型，根據內膜片與冠狀動脈在MSCTA上的位置關系，并結合手術治療方式將Neri C型進一步分為兩種亞型，分為CⅠ型和CⅡ型。由三名高年資醫(yī)生根據內膜片與冠脈位置關系，評估冠狀動脈受累情況并達成統(tǒng)一意見，將冠狀動脈受累分為4種類型：A型，內膜片局限在冠狀動脈開口；B型，內膜片越過冠狀動脈開口并延伸入管腔，形成雙腔改變；CⅠ型，冠狀動脈完全起自假腔，開口及管腔內無明顯內膜片；CⅡ型，冠狀動脈完全或大部分起自假腔，開口完全撕脫并重度狹窄，與主動脈竇幾乎不連接。基于該分型，分別評估四組患者的分型差異、手術方式以及院內死亡率情況。

4.統(tǒng)計分析

應用SPSS Statistics 26統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計數資料采用頻數或百分比表示。對雙側冠狀動脈受累差異、手術方式及死亡率差異采用χ2檢驗，當頻數較小(n≤5)時，采用Fisher精確檢驗，再對有統(tǒng)計學意義的項目采用Bonferroni法對組間差異進行兩兩比較。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

根據MSCTA細化分型的結果將主動脈夾層累及冠狀動脈分為4組，冠狀動脈受累具體差異見表1，手術方式與預后見表2。

表1 MSCTA診斷冠狀動脈受累Neri分型細化分型

表2 冠狀動脈受累手術方式及預后

A組80例(A型，內膜片局限在冠狀動脈開口)，見圖1；B 組36例(B型，內膜片越過冠狀動脈開口并延伸入管腔，形成雙腔改變)，見圖2、3；C組11例(CⅠ型，冠狀動脈完全起自假腔，開口無內膜片)，見圖4、5；D組14例(CⅡ型，冠狀動脈完全或大部分起自假腔，開口完全撕脫并重度狹窄，與主動脈竇幾乎不連接)，見圖6、7。

圖1 主動脈夾層冠脈受累A型。男，58歲，腹痛及腰背痛10天，肌鈣蛋白I 0.097 ng/mL，心電圖顯示T波雙向或倒置。a)RCA開口局限性不完整低密度內膜片；b)RCA開口旁多孔狀內膜撕裂。手術采用局部修復，術后出現(xiàn)下壁異常Q波，再次開胸發(fā)現(xiàn)右室收縮無力，采用CABG治療。術后因惡性心律失常、心室電風暴及嚴重低心排死亡。 圖2 主動脈夾層冠脈受累B型。男，57歲，胸痛15小時，肌鈣蛋白I 535.336 ng/mL。心電圖提示ST段抬高，下壁異常Q波，外院誤診為ACS并靜脈溶栓及雙抗治療，在RCA植入支架1枚(短箭)，CTA提示支架遠端管腔可見彌漫內膜片影(長箭)，真腔重度狹窄。采用CABG治療。圖3 主動脈夾層冠脈受累B型。女，70歲，胸背痛6小時。肌鈣蛋白I 3.382 ng/mL。心電圖顯示ST-T改變。外院懷疑冠心病或主動脈夾層。a、b)假腔完全血栓化，真腔受壓重度狹窄，CTA顯示假腔受累范圍有限。采用局部修復、成形冠狀動脈開口。 圖4 主動脈夾層冠脈受累CⅠ型。男，35歲，胸背痛3天。肌鈣蛋白I 0.870 ng/mL。ST-T改變。右冠狀動脈起源于假腔，管腔顯影良好。手術局部修復冠狀動脈開口。圖5 主動脈夾層冠脈受累CⅠ型。男，44歲，胸痛2天。肌鈣蛋白I 1.922 ng/mL。下壁導聯(lián)ST段抬高。外院誤診為ACS并行雙抗治療。a)左冠狀動脈起自真腔，顯影峰值早于右冠狀動脈；b)右冠狀動脈起自假腔，與假腔同步顯影。采用CABG治療。 圖6 主動脈夾層冠脈受累CⅡ型。男，53歲，胸悶8天，暈厥2次。肌鈣蛋白I 6.898 ng/mL，心電圖顯示ST-T改變。術前誤診為ACS并行雙抗治療。a)RCA起源于假腔，開口幾近閉塞(黑箭)，周圍可見血腫(白箭)；b)RCA開口周圍環(huán)形低密度血栓壓迫(短箭)。手術提示右冠狀動脈開口完全撕脫，右心室活動差。凝血功能差，術中止血困難。手術縫閉RCA開口，采用CABG治療。失血性休克死亡。 圖7 主動脈夾層冠脈受累CⅡ型。男，39歲，胸悶半小時，馬方綜合征病史。肌鈣蛋白I 0.222 ng/mL。a)LCA開口與假腔幾乎不連接；b)曲面重建圖可見開口與竇部連接處極其纖細。手術證實LCA全周內膜撕裂，開口離斷，采用CABG治療。術后頑固性心力衰竭、心源性休克死亡。AV：主動脈瓣；RCA：右冠狀動脈；LCA：左冠狀動脈；T：真腔；F：假腔。

在4種病變類型中，CⅠ型僅累及右冠狀動脈。雙側冠狀動脈受累38例(27%)，單發(fā)右冠狀動脈受累84例(59.6%)，單發(fā)左冠狀動脈受累19例(13.4%)。

在兩種手術方式的選擇上，A、B、C組均與D組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。所有的CⅡ型病變均接受了冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)治療，其中1例嘗試修復失敗改用CABG治療。

院內死亡：23例患者住院期間死亡，其中10例患者術前有休克，2例最初診斷為急性心肌梗死，并進行了雙抗治療；多器官功能衰竭6例；圍手術期心肌損害6例。4例患者死于失血性休克、循環(huán)衰竭。1例多次消化道出血死亡。1例膿毒性休克死亡。1例蛛網膜下腔出血并腦積水、腦水腫、腦疝死亡。4例大面積腦梗死，其中1例深度昏迷狀態(tài)，泛耐藥菌感染腎功能不全急性加重，循環(huán)衰竭死亡。2例術中循環(huán)難以維持死亡。1例術后腦梗塞、肺部感染、膿毒血癥及循環(huán)衰竭死亡。5例死于術后心包壓塞。3例術后頑固性心衰、心源性休克，肺水腫死亡。1例術后多發(fā)腦梗塞，膿毒癥多器官功能不全，腸缺血、下消化道出血死亡。

討 論

1.Neri分型細化分型

A型AAD累及冠狀動脈的臨床分型有外科分型和TEE分型[1-3]。廣泛應用于臨床的外科分型為Neri分型：A型，僅限于開口的夾層；B型，夾層由開口向冠狀動脈管腔內延伸；C型，環(huán)周內膜套疊、離斷。最近的研究發(fā)現(xiàn)，根據臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及經胸食道超聲心動圖術前難以診斷和區(qū)分這三種類型，并且三種類型的短期或長期生存率沒有差異[4]。因此根據這種分類方式，不能明確哪種分型較為特殊且對于手術方式的選擇有無影響。本研究發(fā)現(xiàn)Neri C型在CTA圖像上呈現(xiàn)出兩種不同的形態(tài)特征，且其中一類患者的手術方式表現(xiàn)出與其余類型的差異，故而結合成功的手術方式并根據內膜片與冠狀動脈在CTA圖像上的關系，將Neri C型進一步分為CⅠ型和CⅡ型。

Neri A型表現(xiàn)為內膜片局限于冠狀動脈開口，可導致不同程度的血流灌注異常，CTA可顯示內膜片的范圍及周圍血栓[5-7]。阻塞為間歇性，因此心肌缺血也可能是間歇性的，這是通過活瓣門機制阻礙血流[2]。然而冠狀動脈開口周圍血腫可壓迫開口管腔引發(fā)急性心肌梗死[8]。Neri B型為內膜片自開口撕裂至冠狀動脈管腔內，延伸不同長度，可形成經典真、假雙腔改變。假腔完全血栓化時與非鈣化斑塊鑒別困難，完全血栓化的假腔壓力可致真腔完全無血流灌注[9]。

Neri C型在CTA上表現(xiàn)為兩種形態(tài)特征。①CⅠ型：冠狀動脈起源于假腔，但開口及管腔內并未見明確的內膜片及內膜套疊，管腔無明顯灌注不良。本組病例CⅠ型僅發(fā)生在右冠狀動脈，這與Sasaki等[3]研究中的發(fā)現(xiàn)一致，但樣本量略少，需要進一步研究。其余類型雙側冠狀動脈受累比率無明顯差異。CⅠ型患者主動脈內根據破口大小和撕裂程度導致真、假腔顯影峰值可不同步。由于破口大，假腔血流充足，可不發(fā)生心肌缺血。②CⅡ型：比CⅠ型受累嚴重，可能是內膜撕裂或套疊最嚴重的一種類型，表現(xiàn)為冠狀動脈完全或大部分起自假腔，開口處管腔重度狹窄，與主動脈竇部幾乎不連接。與CⅠ型或A型不同，冠狀動脈受內膜撕裂的影響更重，明顯灌注不足，并且與主動脈竇部連接處極為脆弱，有隨時徹底斷裂而死亡的風險。本組研究中，CⅠ型和CⅡ型患者發(fā)生率明顯低于A型和B型(7.8%和9.9% vs 56.7%和25.5%)，不排除病情更為兇險而在檢查前已經死亡或者術前緊急手術未行影像學檢查。急性Stanford A型和B型主動脈夾層因冠狀動脈受累或合并急性冠脈綜合征，導致疾病診斷比較復雜，患者可隨時室顫而死亡[10-11]。術前缺乏冠狀動脈受累或病變的影像資料使得靶血管不確定，使得血運重建有盲目性，充分、詳細的影像評估，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈開口損傷極為重要。

2.手術方式

對于主動脈夾層冠狀動脈受累，最佳的處理方式仍存在爭議。對于Neri A型病變多數學者采用局部修復，保留生理性前向血流、避免旁路移植血管競爭血流[2,12-14]。但也有部分研究中心選擇簡便易于操作的CABG[15-16]。Neri B型患者如果剝離不嚴重可局部修復。對于開口撕裂嚴重的B型或C型病變，修復難度大，技術要求高，多使用相對簡便的CABG治療方式[4,12-15]。本組病例，對A型患者和累及范圍局限的B型雙腔夾層，多去除假腔血栓后采用局部修復/三明治法修復，少部分患者修復失敗或不能修復則選擇CABG治療。累及范圍廣泛的B型患者，術前CTA可提示夾層累及長度，有無明顯破口及血栓形成，幫助術前判斷修復難度，確定合適的手術方式。對于所有的C型病變，Neri[2]均采取局部修復的方式。本組病例45.5%的CⅠ型患者可局部修復，其余直接進行CABG進行處理。而CⅡ型患者，手術均采用CABG的方式，其中1例患者嘗試修復發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈仍存在灌注不足，于是縫閉右冠狀動脈開口，再采取CABG治療。術前CTA發(fā)現(xiàn)CⅡ患者可考慮直接進行CABG以獲得最佳的心肌保護，避免嘗試修復失敗延長手術時間。本組病例的A型、B型、CⅠ均和CⅡ型手術方式差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，因此術前CTA評估冠狀動脈受累形式有助于精準診斷，避免治療的延遲，并為臨床制訂合理的手術方式提供更好的依據。

3.院內死亡率

CⅠ型患者沒有1例出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡，雖然冠狀動脈起源于假腔，但是血管灌注良好。但這種情況與樣本量有限是否有關有待進一步研究。141名患者中有2例CⅡ型患者因術中循環(huán)難以維持死亡。近十年，國外部分研究中心冠狀動脈受累患者院內死亡率約為19.5%～24%[1-2,4]。本研究住院總死亡率為16.3%(23/141)，這與國外研究中心的病死率差異不大。相較于其他類型，CⅡ型患者院內死亡率較高(43.9%)，且與A型有差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，因此對于CⅡ型患者的診斷和認識尤為重要?？偟膩碚f，冠狀動脈受累的主動脈夾層患者死亡率較高，及時、正確地診斷AAD累及冠狀動脈對于防止誤診和不當治療是非常重要的，避免因溶栓或抗凝治療產生災難性的后果。

綜上所述，MSCTA能準確分析內膜片與冠狀動脈關系，對于早期精準診斷有重要價值。MSCTA針對Neri分型細化分型，可在術前指導臨床醫(yī)生選擇適當的手術方式進行冠狀動脈血運重建，縮短手術時間，做好快速、完整和最佳的心肌保護。