醫(yī)學(xué)生反芻思維、社交焦慮對睡眠問題的影響

劉慧瀛，吉思思

（鄭州大學(xué)，河南 鄭州 450001）

一、研究現(xiàn)狀與目的

睡眠是衡量個體生活質(zhì)量以及心理健康水平的重要指標(biāo)之一，是身體和心理機(jī)能正常有效地發(fā)揮作用的基礎(chǔ)[1]760,[2]。醫(yī)學(xué)生課程眾多且復(fù)雜，學(xué)習(xí)就業(yè)壓力大，有著較高的睡眠問題檢出率，影響其心理健康[3]124-129。反芻思維指個體面對負(fù)性事件時，不斷思考消極情緒本身及其因果，卻不考慮問題解決[4]569。研究表明，反芻思維是一種常見的闖入式思維，會干擾睡眠[5]299-310。社交焦慮指個體在與他人的社交過程中表現(xiàn)出來的緊張、擔(dān)憂和害怕等負(fù)性情緒反應(yīng)[6]55-58。反芻思維的反應(yīng)風(fēng)格理論認(rèn)為，反芻思維會讓個體不斷思考社交場合中焦慮緊張等消極情緒，是誘發(fā)并不斷加速社交焦慮的危險(xiǎn)因素[7]1190-1204,[8]314-318。而社交焦慮個體會否定自己，產(chǎn)生焦慮緊張等負(fù)性情緒[6]55-58，引發(fā)情緒喚醒，干擾入睡過程[5]299-310；此外，他們會將注意力轉(zhuǎn)移到網(wǎng)絡(luò)交往，易造成手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)成癮[9]61-66,[10]56-59，進(jìn)而影響睡眠[11],[12]174-178。本研究旨在調(diào)查醫(yī)學(xué)生睡眠問題的基礎(chǔ)上，探究反芻思維與睡眠問題之間的關(guān)系以及社交焦慮是否在其中起顯著的中介作用，以為改善醫(yī)學(xué)生睡眠問題提供新思路。

二、研究對象與方法

（一）研究對象

向河南省某高校的醫(yī)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，刪除無效問卷后，保留有效問卷724 份。其中男生335 人（46.27%），女生389 人（53.73%）；城市的學(xué)生382 人（52.76%），農(nóng)村的學(xué)生342 人（47.24%）；獨(dú)生子女學(xué)生199 人（27.49%），非獨(dú)生子女學(xué)生525 人（72.51%）；有留守經(jīng)歷的學(xué)生113 人（15.61%），無留守經(jīng)歷的學(xué)生611 人（84.39%）；單親家庭學(xué)生37 人（5.11%），非單親家庭學(xué)生687 人（94.89%），平均年齡為（19.05±1.78）歲。

（二）研究方法

反芻思維量表（Rumination Response Scale，RRS）由Nolen-Hoeksema 編制、韓秀等人進(jìn)行本土化修訂[13]550-551，共有22 個條目，包含癥狀反芻、強(qiáng)迫思考、反省深思3 個維度，采用4 點(diǎn)計(jì)分（1=從不，4=總是），得分越高表明個體反芻思維水平越高。本研究中，此量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.95。社會交往焦慮量表（Interaction Anxiousness Scale，IAS）由Leary 編制、汪向東等人修訂[14]，共有15 個條目，采用5 點(diǎn)計(jì)分（1=一點(diǎn)也不符合，5=非常符合），得分越高表明個體社交焦慮越嚴(yán)重。在本研究中，此量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83。失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index,ISI）由Morin 編制、中文版由李恩澤修訂[15]，共有7 個條目，0-4 級評分，總分為28 分，得分越高表明睡眠問題越嚴(yán)重?？偡中∮诘扔?分表明無臨床意義上的失眠癥狀；8-14 分為輕度失眠；15-21 分為中度失眠?？偡执笥诘扔?2 分為重度失眠。本研究中，此量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86。

（三）統(tǒng)計(jì)處理

使用SPSS 20.0 和AMOS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行有無睡眠問題組反芻思維得分和社交焦慮得分的差異檢驗(yàn)，以及反芻思維得分、社交焦慮得分和睡眠問題得分在性別、生源地和是否有留守經(jīng)歷上的差異檢驗(yàn)；使用Pearson 積差分析各變量之間的相關(guān)關(guān)系；使用PROCESS插件中的模型4檢驗(yàn)社交焦慮在反芻思維與睡眠問題之間的中介作用；在AMOS 23.0 中建立結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合程度。以“P＜0.05”為標(biāo)準(zhǔn)界定差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果分析

（一）醫(yī)學(xué)生睡眠問題檢出率

醫(yī)學(xué)生失眠嚴(yán)重程度得分為（3.68±3.97）分，其中有103 人存在睡眠問題（ISI總分大于等于8），檢出率為14.23%。其中男生55人（16.42%），女生48人（12.34%）；來自城市的學(xué)生48人（12.57%），來自農(nóng)村的學(xué)生55 人（16.08%）；為獨(dú)生子女的學(xué)生24 人（12.06%），為非獨(dú)生子女的學(xué)生79人（15.05%）；有留守經(jīng)歷的學(xué)生21 人（18.58%），無留守經(jīng)歷的學(xué)生82人（13.42%）；來自單親家庭的學(xué)生21人（56.76%），來自非單親家庭的學(xué)生82人（11.94%）。睡眠問題的主要表現(xiàn)是入睡困難（0.41±0.74），其次是早醒（0.31±0.65）、維持睡眠困難（0.29±0.65）。

（二）有無睡眠問題組醫(yī)學(xué)生的反芻思維與社交焦慮得分比較

將失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表總分大于等于8分者評為有睡眠問題組，其余為無睡眠問題組，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。有睡眠問題組醫(yī)學(xué)生反芻思維總分及各維度得分與社交焦慮得分均顯著高于無睡眠問題組醫(yī)學(xué)生（P＜0.001），詳見表1。

表1 有無睡眠問題組醫(yī)學(xué)生的反芻思維與社交焦慮得分比較

（三）醫(yī)學(xué)生反芻思維、社交焦慮與睡眠問題的相關(guān)分析

醫(yī)學(xué)生睡眠問題得分與反芻思維總分及其各維度得分、社交焦慮得分均兩兩顯著正相關(guān)（P＜0.001），具體如表2 所示。

表2 醫(yī)學(xué)生反芻思維、社交焦慮與睡眠問題得分的相關(guān)矩陣

（四）社交焦慮在反芻思維與睡眠問題之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

采用Hayes 編制的SPSS PROCESS 插件中的模型4，以性別、年齡、生源地以及是否有留守經(jīng)歷為控制變量，反芻思維為自變量，社交焦慮為中介變量，睡眠問題為因變量，檢驗(yàn)社交焦慮的中介作用。如表3 所示，反芻思維可以顯著正向預(yù)測社交焦慮和睡眠問題（β=0.35，t=9.87，P＜0.001；β=0.26，t=7.03，P＜0.001），社交焦慮可以顯著正向預(yù)測睡眠問題（β=0.14，t=3.76，P＜0.001）。因此，社交焦慮在反芻思維與睡眠問題之間起部分中介作用，中介效應(yīng)值為0.05，占總效應(yīng)（0.31）的16.13%，95%的置信區(qū)間為[0.02，0.08]，不包含0。

表3 社交焦慮在反芻思維與睡眠問題間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

四、討論

（一）醫(yī)學(xué)生睡眠問題有待改善

睡眠問題會損害個體的身體及心理健康，輕者會出現(xiàn)疲憊、情緒低落、沖動暴躁、注意力集中困難、記憶減退以及工作學(xué)習(xí)效率低等癥狀[1]760，[16]，重者可能會導(dǎo)致抑郁、物質(zhì)使用障礙，甚至自傷自殺[17]。良好的睡眠有利于個體身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)，可以提高個體的身體和心理健康水平以及幸福感[1]760。

研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生睡眠問題檢出率為14.23%，低于雷潔[3]124-129等人對高職院校醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果（33.33%），這可能與所用量表以及被試群體有關(guān)。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力與日后工作壓力大，有較高的睡眠問題檢出率[3]124-129；而醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)及日后工作都是十分嚴(yán)謹(jǐn)、不容差錯的，要求其有良好的精神狀態(tài)與充沛的精力。由此可見，良好的睡眠對醫(yī)學(xué)生尤其重要。

（二）醫(yī)學(xué)生反芻思維與睡眠問題的關(guān)系

研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生的反芻思維與睡眠問題顯著相關(guān)，反芻思維能顯著正向預(yù)測睡眠問題，即當(dāng)醫(yī)學(xué)生反芻思維傾向越高時，睡眠問題越嚴(yán)重。這與以往對非醫(yī)學(xué)生的研究結(jié)果一致[18]。睡眠過程干擾理論認(rèn)為，正常的睡眠應(yīng)是無需注意、無需意志努力，相對潛意識的一個過程，認(rèn)知覺醒和情緒覺醒都會干擾睡眠。認(rèn)知喚醒即大腦在入睡前非?；钴S，思考、擔(dān)憂、反芻、計(jì)劃、分析、難以控制想法以及解決問題等都會引起認(rèn)知喚醒[5]299-310。反芻思維是一種常見的負(fù)性認(rèn)知方式，是無法控制的闖入性認(rèn)知，會使個體過度擔(dān)憂并反復(fù)加工消極刺激[4]569，導(dǎo)致睡前思維活動增多，提高了認(rèn)知覺醒水平，最終形成入睡困難和睡眠淺的情況[5]299-310。反芻思維個體可能會過度擔(dān)心睡眠、反芻睡眠結(jié)果以及將睡眠不足的消極影響夸大化等[19]89-93，根據(jù)Morin 的失眠模型，這些對于睡眠的不良認(rèn)知，會提高情緒、認(rèn)知和生理的喚醒水平，增加不良睡眠相關(guān)行為，例如在床上呆的時間過長、不規(guī)律的睡眠時間、白天犯困以及不良的睡眠活動，會直接導(dǎo)致失眠。此外，還會產(chǎn)生情緒困擾、疲勞感和功能受損等后果，進(jìn)而導(dǎo)致失眠[20]。Harvey 的失眠維持認(rèn)知模型認(rèn)為，長期的睡眠質(zhì)量差會使個體過度擔(dān)心今后的睡眠質(zhì)量，觸發(fā)自主覺醒、情緒困擾和焦慮，使睡眠這一相對自動的過程變得帶有目的性，個體會逐步由偶然短期失眠轉(zhuǎn)化為長期失眠[21]。反芻思維個體對未來的預(yù)期更為消極[4]569，更容易因短期睡眠質(zhì)量差而對睡眠產(chǎn)生無力感和不良預(yù)期，最終陷入不良睡眠的無限循環(huán)。失眠的3-P 模型認(rèn)為，誘發(fā)事件、易感因素、維持性因素三者共同作用于失眠[22]541-553。反芻思維作為一種較為穩(wěn)定的負(fù)性應(yīng)對方式，會使個體在入睡前持續(xù)思考白天所經(jīng)歷的事件，難以將注意力轉(zhuǎn)移到其他事物[8]314-318,[19]89-93；并且反芻思維會損害個體應(yīng)對、解決問題的能力，在遇到困難時不及時尋找解決問題的方法，而是埋怨自己沒有能力，停留在原地[4]569。因此，反芻思維可能是失眠的易感因素。反芻思維個體常用消極視角看待事物[4]569，包括自己的睡眠狀況，他們對睡眠質(zhì)量的主觀評價(jià)可能低于實(shí)際睡眠質(zhì)量，增加了失眠的維持因素[5]299-310,[22]541-553。此外，游志麒等人研究認(rèn)為，反芻思維個體有更多的焦慮、內(nèi)疚和自責(zé)等負(fù)性情緒[19]89-93，更想將注意力轉(zhuǎn)移到自己喜歡的事情以調(diào)節(jié)當(dāng)前情緒，這會導(dǎo)致入睡時間不斷延后，影響睡眠質(zhì)量[23]。

（三）社交焦慮在反芻思維與醫(yī)學(xué)生睡眠問題之間的中介作用

研究發(fā)現(xiàn)反芻思維不僅可以直接預(yù)測醫(yī)學(xué)生的睡眠問題，還可以通過社交焦慮間接影響醫(yī)學(xué)生的睡眠問題，即社交焦慮在反芻思維與醫(yī)學(xué)生睡眠問題間起顯著的中介作用。這一結(jié)果驗(yàn)證了睡眠的干擾過程理論，該理論認(rèn)為，擔(dān)心或解決問題的認(rèn)知過程可能會通過阻止某些有利于睡眠的認(rèn)知過程而直接干擾睡眠，或者通過產(chǎn)生焦慮、煩躁、懊悔以及熱情等情緒喚起間接影響睡眠[5]299-310。

反芻思維顯著正向預(yù)測社交焦慮，這與馬俊軍等人[24]277-281的研究結(jié)果一致。這一結(jié)果驗(yàn)證了反芻思維的反應(yīng)風(fēng)格理論，即反芻思維是一種消極的應(yīng)對方式，會讓個體不斷思考負(fù)面社交體驗(yàn)及其消極后果，強(qiáng)化了消極事件；與此同時，個體會否定自己的能力，對人際互動的掌控感降低，對未來的社交情境做出消極假設(shè)，因而會懼怕并逃避社會交往，最終誘發(fā)、加劇了社交焦慮[7]1190-1204,[8]314-318。此外，馬俊軍等人研究表明，反芻思維會誘發(fā)包括孤獨(dú)感在內(nèi)的消極情緒，而高孤獨(dú)感個體不喜歡復(fù)雜的人際情境，社交能力欠缺，常蜷縮在自己的世界里不愿與他人交往，他們的同伴關(guān)系和歸屬感都較差，易產(chǎn)生社交焦慮[24]277-281。還有研究認(rèn)為，反芻思維個體以消極方式思考自己在社交中的不完美行為會降低對自身的評價(jià)和自尊水平，而自尊是社交焦慮的保護(hù)因素[25]。

社交焦慮顯著正向預(yù)測睡眠問題，這與王茹婧等人[26]的研究結(jié)果一致。社交焦慮的認(rèn)知理論認(rèn)為，社交焦慮個體存在負(fù)性信息注意偏向，易造成抑郁[27]，而抑郁與睡眠是密切相關(guān)的[28]。睡眠干擾過程模型認(rèn)為，人際關(guān)系問題也是認(rèn)知和情緒喚醒的重要來源[5]299-310。相較高中時期，大學(xué)生所面對的人際交往環(huán)境更加復(fù)雜，也更加渴求良好的同伴關(guān)系。個體若缺乏一定的社交技能，對社交情境焦慮緊張也會產(chǎn)生認(rèn)知或情緒覺醒，干擾睡眠過程[5]299-310。此外，社交焦慮的個體具有自我否定、信心不足和回避人際活動等特點(diǎn)，可能會在網(wǎng)絡(luò)虛擬世界中投入更多時間和精力，尋求人際需求的滿足感，易形成手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)成癮[9]61-66,[10]56-59。網(wǎng)絡(luò)的匿名性和虛擬性使得他們能與外界進(jìn)行放松且相對安全的交流，這在一定程度上緩解了他們的社交焦慮[9]61-66。但入睡前在黑暗環(huán)境中使用手機(jī)、電腦，瀏覽各種各樣的信息會消耗很多時間，推遲入睡時間[29]；會使個體的興奮性提高，影響個體褪黑素的分泌，并引起眼睛干澀、頸椎疼痛等軀體不適，產(chǎn)生煩躁緊張等消極情緒，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差[12]174-178。

本研究為改善醫(yī)學(xué)生睡眠問題提供了新思路。高校既要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生積極的思維習(xí)慣，讓其學(xué)會面對負(fù)性事件時要努力尋求解決問題的方法而不是持續(xù)沉浸在消極情緒中。也要鼓勵醫(yī)學(xué)生踴躍參與各類活動，提高其人際交往能力，降低其對人際互動情境的緊張恐懼，并讓其學(xué)會正確看待人際交往中出現(xiàn)的困難與摩擦。