妊娠合并結(jié)核病112例病例分析及重癥高危人群隨訪

馮萍 何慧玲 陳琳 陳沐 李征 梁慧超 鐘梅

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣州 510060）；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣州 510515）

結(jié)核病發(fā)生范圍廣，70%以上的結(jié)核病病例發(fā)生在非洲和東南亞，中國(guó)是全球新發(fā)病例數(shù)第三的國(guó)家［1-2］。2019年世界衛(wèi)生組織關(guān)于結(jié)核病的報(bào)告提示女性患病率為36%，患病人數(shù)估計(jì)為360 萬，但其中有多少孕產(chǎn)婦則無具體數(shù)字。據(jù)估算2011年中國(guó)有9 500 例活動(dòng)性結(jié)核病的孕婦，相當(dāng)于每1 000 例孕婦中有0.7 例，占全球孕婦負(fù)擔(dān)的4.4%［3］。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口比例在地域上不平衡，導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病率有地域區(qū)別，而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)人口密集的沿海城市逐漸成為新發(fā)病例增多的區(qū)域，綜合醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師及婦產(chǎn)科醫(yī)師缺乏對(duì)妊娠合并結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，是漏診及誤診率高的原因之一，重癥及不良結(jié)局發(fā)生比率上升，如果不治療，懷孕期間的結(jié)核病死亡率可高達(dá)40%［2］，加重了社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。臨床中缺乏對(duì)妊娠合并結(jié)核病的較大數(shù)量的病例總結(jié)，筆者回顧性分析112 例妊娠合并結(jié)核病病例的臨床資料，總結(jié)患者的臨床癥狀、診療過程、妊娠結(jié)局，著重總結(jié)重癥病例特點(diǎn)和反思診治過程中的不足，期望縮短診斷時(shí)間，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，分析重癥高?；颊叩娜巳侯悇e，為早篩查、降低重癥病率及結(jié)核病孕產(chǎn)婦全孕期的管理提供方向。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011-2019年間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院住院診治的妊娠合并結(jié)核病的病例共112 例，其中初產(chǎn)婦55 例，經(jīng)產(chǎn)婦57 例；年齡19 ～39歲，中位數(shù)28歲。其中試管嬰兒術(shù)后17例，自然受孕89 例，異位妊娠6 例。按妊娠時(shí)限分：早期妊娠25 例，中期妊娠47 例，晚期妊娠34 例（其中12 例為中期妊娠持續(xù)至分娩病例）。既往有結(jié)核病史12 例，首次診斷結(jié)核病100 例。按結(jié)核病診斷分為：血行播散型肺結(jié)核28 例，繼發(fā)性肺結(jié)核45 例，單發(fā)或合并結(jié)核性胸膜炎20 例；肺外結(jié)核有：?jiǎn)伟l(fā)或合并結(jié)核性腦膜炎11 例，盆腔結(jié)核及腹膜結(jié)核6 例，結(jié)核性心包炎1 例，頸淋巴結(jié)結(jié)核4 例。重癥16 例，死亡4 例?；颊甙l(fā)病到確診入院時(shí)間為7 ～90 d，中位時(shí)間30 d。

1.2 研究方法 收集患者住院期間臨床癥狀及診療過程，將宮內(nèi)妊娠患者分為自然受孕組及IVFET 術(shù)后組，分析兩組的結(jié)核分型、重癥病率、妊娠結(jié)局，隨訪新生兒轉(zhuǎn)歸，患者的康復(fù)及再次受孕情況及生活質(zhì)量，甄別及分析重癥高危人群的類別和病例特點(diǎn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考：《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷：WS288-2017》［4］及《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分類：WS196-2017》［5］，婦產(chǎn)科相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)患者臨床資料進(jìn)行描述性分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 妊娠合并結(jié)核病的癥狀多樣：乏力、潮熱、盜汗等癥狀均不明顯，起病癥狀以發(fā)熱53 例（47%）、咳嗽咳痰65 例（58%）、胸痛11 例（9.8%）、頭痛12 例（10.7%）、意識(shí)障礙8 例（7.1%）、腹痛3 例（2.6%）為主。癥狀和發(fā)病部位有一定關(guān)系，結(jié)核性胸膜炎可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀，血行播散型肺結(jié)核出現(xiàn)重癥肺炎表現(xiàn)，患者可以表現(xiàn)為高熱、氣促、呼吸困難、合并結(jié)核性腦膜炎患者病情進(jìn)展快，出現(xiàn)亂語、煩躁、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

2.2 檢驗(yàn)檢查 112 例病例中，貧血有76 例（占67%），其中輕度貧血28 例（25%），中度貧血46 例（41%），重度貧血2 例（1.7%）。低蛋白血癥66 例（58%），重度低蛋白血癥（血漿白蛋白＜25 g/L）14 例（12%）。病原學(xué)檢方面，能查痰涂片陽性的15 例，病理確診7 例（以肺外結(jié)核為主）。影像學(xué)檢查基本完整，86%為臨床診斷病例，主要根據(jù)患者臨床癥狀及根據(jù)影像學(xué)檢查診斷。

2.3 受孕方式、結(jié)核分型及妊娠結(jié)局 在112 例孕婦中，宮內(nèi)妊娠的患者共106 例，主要確診時(shí)間為孕中期，占55.6%（59/106），結(jié)核分型以繼發(fā)性肺結(jié)核（44 例）為主，重癥病例為血行播散型肺結(jié)核和或合并結(jié)核性腦膜炎病患，見表1。

表1 不同受孕方式的確診時(shí)間和主要結(jié)核分型Tab.1 Diagnosis time and main tuberculosis types in different ways of conception 例

在妊娠結(jié)局中可見，自然受孕患者中選擇主動(dòng)終止妊娠達(dá)64.0%（57/89）；IVF-ET 術(shù)后患者自然流產(chǎn)比率高達(dá)35.2%（6/17），明顯高于自然受孕患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二者在早產(chǎn)及足月產(chǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；晚期妊娠中早產(chǎn)以血行播散型肺結(jié)核患者為主，新生兒不良結(jié)局以低出生體重兒為主占46%（14/30），新生兒輕度窒息2 例，重度窒息1 例，1 例腹膜結(jié)核患者分娩新生兒出生后2 個(gè)月確診新生兒結(jié)核，抗結(jié)核治療半年，現(xiàn)8 歲，發(fā)育正常，體健康，無智力障礙，結(jié)局良好。新生兒死亡2 例，原因?yàn)樵兄苄「髋K器發(fā)育不成熟導(dǎo)致（胎齡均為29 ～30 周），見表2-3。

表2 妊娠合并結(jié)核病孕婦不同受孕方式的妊娠結(jié)局Tab.2 Pregnancy outcome of pregnancy complicated with tuberculosis in different ways of conception 例

表3 不同受孕方式的分娩方式及新生兒結(jié)局Tab.3 Delivery mode and neonatal outcome of different ways of conception 例

2.4 重癥及隨訪 隨訪患者出院后2 ～9年治療及妊娠情況，隨訪比率58%（66/112）。隨訪患者均至廣州市胸科醫(yī)院或當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院定期就診，依從性良好，服藥時(shí)間為6 個(gè)月至3年，其中1 例盆腔結(jié)核病例服藥3年未停藥，未受孕。重癥病例占14%（16/112），主要為血行播散型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致，死亡患者4 例，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥6 例。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)IVF-ET 術(shù)后孕婦發(fā)生血行播散型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎比率高達(dá)94.1%（16/17），重癥比率明顯高于自然受孕患者，隨訪2年至9年IVF-ET術(shù)后患者無子女率達(dá)50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而活產(chǎn)率及再次妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4-5。

表4 兩種受孕方式發(fā)生血行播散型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎、重癥、活產(chǎn)率的區(qū)別Tab.4 The difference of hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis and tuberculous meningitis，severe and live birth rates between the two modes of pregnancy 例（%）

3 討論

妊娠期婦女對(duì)結(jié)核分枝桿菌普遍易感，懷孕期間，由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，機(jī)體呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，呼吸道黏膜輕度充血水腫，有利于病原體的入侵及繁殖。同時(shí)，妊娠期雌激素及孕激素的調(diào)控維持著母胎免疫耐受，這是結(jié)核分枝桿菌易感性和潛伏結(jié)核被激活的可能性上升的原因之一。研究提示孕婦吞噬細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞的水平和活性增加，孕酮誘導(dǎo)的阻斷因子和白細(xì)胞介素（IL-10）下調(diào)自然殺傷（NK）細(xì)胞毒性，干擾素γ（IFN-g）的產(chǎn)生也減少，說明細(xì)胞反應(yīng)普遍受到抑制［6-7］，免疫細(xì)胞的功能下降，增加了結(jié)核分枝桿菌的免疫逃逸的機(jī)會(huì)。我國(guó)地域廣闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，人口密度分布不均，導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)病率亦有地域區(qū)別，但我國(guó)對(duì)結(jié)核病的篩查和管理并無地域區(qū)別，沿海發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率低，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)結(jié)核病警惕性不高。本研究數(shù)據(jù)中，2017-2019年妊娠期結(jié)核病的患者逐漸增多，重癥病率比率上升，死亡病例至2019年達(dá)高峰，在醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)反復(fù)出現(xiàn)重癥結(jié)核病導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的病例，值得探究其診治過程的欠缺。關(guān)于結(jié)核病的防控，一項(xiàng)根據(jù)現(xiàn)有工具和中國(guó)醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)選擇的干預(yù)策略分析表明，實(shí)施所有可行的干預(yù)措施，亦不太可能實(shí)現(xiàn)2035年的發(fā)病率目標(biāo)［8］，在群體層面，結(jié)合影響因素在人群中的分布情況，可以確定肺結(jié)核發(fā)病的高危人群，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，才可做到精準(zhǔn)防控［9］。故本研究完整回顧了我院新冠發(fā)生前9年的妊娠合并結(jié)核病的病例特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦這一特殊群體的診治的不足，著重分析重癥病例人群特點(diǎn)，精準(zhǔn)防控高危人群，可成為實(shí)現(xiàn)2035 我國(guó)管控結(jié)核病目標(biāo)的方法之一。

表5 隨訪的患者再次妊娠情況Tab.5 Repregnancy of followed up patient 例（%）

妊娠后，因懷孕相似癥狀的掩蓋，檢查方法的限制，痰涂片陽性率低等導(dǎo)致診斷時(shí)限較非孕期患者長(zhǎng)。我國(guó)一項(xiàng)28 例孕婦結(jié)核病的回顧性研究［10］表明其中27 例（96.4%）從癥狀出現(xiàn)到確診的延遲時(shí)間從1 周到47 周不等，中位數(shù)為4 周，本組病例中從發(fā)病癥狀到確診時(shí)間中位數(shù)為30 d，與研究相似。延遲可分為患者相關(guān)延遲和醫(yī)生相關(guān)延遲兩類［7，10］。本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，延誤的關(guān)鍵點(diǎn)在于：（1）臨床癥狀無明顯特異性，婦產(chǎn)科及呼吸科醫(yī)師對(duì)妊娠期結(jié)核病的認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高。早期診療過程中醫(yī)務(wù)人員均首先考慮為普通病原菌引起的呼吸道感染，使用抗生素治療比率高，一項(xiàng)38 例誤診原因分析表明，誤診為上呼吸道感染占44.7%［11］。本組病例中2019年死亡2例患者，IVF-ET 術(shù)后出現(xiàn)呼吸道癥狀，在多家三甲醫(yī)院就診，考慮為呼吸道炎癥，抗生素治療無效，出現(xiàn)咯血及氣促，消瘦或頭痛，意識(shí)障礙等更重的癥狀時(shí)臨床醫(yī)師方進(jìn)行進(jìn)一步檢查。（2）孕產(chǎn)婦對(duì)影像學(xué)檢查顧慮，擔(dān)心輻射影響胚胎及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而拒絕檢查。以上回顧性研究表明：50%（14/28）的患者在首次就診時(shí)沒有進(jìn)行胸部X 光或CT 檢查，這導(dǎo)致診斷延遲［11］，這個(gè)原因也暴露了臨床醫(yī)師對(duì)影像學(xué)檢查對(duì)胚胎的影響的認(rèn)知也是欠缺的。根據(jù)最新的指南，X 光和CT 檢查在懷孕和哺乳期間是安全的［12］，其輻射遠(yuǎn)低于胎兒的相關(guān)暴露傷害，而B 超和MRI 對(duì)孕婦及胎兒更為安全，更適用于肺外結(jié)核的診斷。可見，可疑結(jié)核病的孕產(chǎn)婦盡早進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查，是安全的也是必要的。（3）結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)及血清學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用不足。在我院這些病例中，對(duì)結(jié)核桿菌的病原菌檢測(cè)未得到重視，陽性率不高，未積極開展菌種鑒定和結(jié)核桿菌分子生物學(xué)診斷及藥敏試驗(yàn)（Xpert MTB/RIF），體外免疫檢測(cè)技術(shù)均（γ-干擾素釋放試驗(yàn)，如T-SPOT）開展不足。我國(guó)于2017年修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)將分子生物學(xué)診斷陽性作為病原學(xué)陽性的診斷依據(jù)，有研究建議：Xpert 試驗(yàn)應(yīng)該作為常規(guī)篩選IVF-ET 后感染性發(fā)熱的孕婦是否合并結(jié)核病的方法［13］。研究表明：Xpert 檢測(cè)與傳統(tǒng)方法相比快捷，并具有更高靈敏度及特異度，可為臨床診斷、選擇耐藥結(jié)核的治療方案提供參考［14］。我國(guó)2018年一項(xiàng)回顧性研究表明，胸水T-SPOT·TB在結(jié)核性胸膜炎的敏感度97.5%（78/80），高于血T-SPOT·TB80%（64/80）［15］?？梢?，新的檢測(cè)檢查方法可提供更精準(zhǔn)，更迅速的診斷和治療方向，在妊娠期結(jié)核病患者診斷不明確時(shí)可開拓思路，適當(dāng)選用更先進(jìn)的診斷方法協(xié)助診治。

妊娠是導(dǎo)致重癥結(jié)核病的誘因，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果［16］?；顒?dòng)性肺結(jié)核與母嬰的不良結(jié)局直接相關(guān)，而早期診斷是改善孕產(chǎn)婦和新生兒健康的關(guān)鍵［17］。美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)科結(jié)局研究指出：與無肺結(jié)核的患者相比，肺結(jié)核的孕婦更容易發(fā)生絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、產(chǎn)后貧血、出血、輸血、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征和機(jī)械通氣，結(jié)核病的孕產(chǎn)婦死亡率顯著增加［18］。本研究回顧性病例中發(fā)現(xiàn)重癥高危人群主要為IVF-ET術(shù)后孕產(chǎn)婦，占死亡患者中75%（3/4），而發(fā)生重癥比率達(dá)41%（7/17），遺留神經(jīng)后遺癥17.6%（3/17），均明顯高于自然受孕患者，隨訪2年至9年無子女患者達(dá)50%。研究表明，不孕患者中，病因有免疫性不孕、潛伏的盆腔結(jié)核等可能，因免疫紊亂，除了妊娠期間母胎免疫耐受外，患者使用大量的激素及免疫調(diào)節(jié)劑，如大量丙種球蛋白、雌激素及孕激素，雌、孕激素以劑量依賴方式對(duì)T 淋巴細(xì)胞有直接抑制作用，并誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，這些因素有利于潛伏結(jié)核菌的繁殖和擴(kuò)散［19］。同時(shí)，試管嬰兒術(shù)后使用大量激素等藥物保胎，血管的通透性增加，使機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌易于由淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至血液循環(huán)系統(tǒng)，妊娠期和產(chǎn)褥期更容易出現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核或合并肺外結(jié)核的情況，嚴(yán)重威脅患者生命健康并給家庭社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，需引起重視。本組病例中一SLE 患者，在4 次自然流產(chǎn)后確診SLE，開始使用潑尼松及羥氯喹治療，并在試管嬰兒術(shù)后使用丙球及雌激素等保胎治療，孕23+周出現(xiàn)反復(fù)咳嗽及發(fā)熱，胸片檢查后確診為浸潤(rùn)型肺結(jié)核空洞形成，所幸經(jīng)過患者及家屬充分知情理解的情況下未放棄妊娠，積極配合治療，經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核后足月剖宮產(chǎn)娩出一活嬰，重3 150 g，評(píng)分9-10-10 分，新生兒隨訪無結(jié)核病，發(fā)育良好，無智力異常?？梢?，免疫的異常和紊亂是導(dǎo)致重癥結(jié)核的原因，孕產(chǎn)婦中需特別注意三類患者：（1）不孕癥行IVF-ET 術(shù)患者；（2）風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病合并妊娠患者；（3）HIV 感染合并妊娠患者；此三類患者均免疫系統(tǒng)功能紊亂或者受損，結(jié)核分枝桿菌繁殖及擴(kuò)散迅猛，病情進(jìn)展快，死亡率高，能成功維持妊娠到分娩期的病例非常少。但經(jīng)過良好的醫(yī)患合作管理，早、中孕期免疫異常的重癥病患亦可以繼續(xù)妊娠并取得良好的妊娠結(jié)局。

結(jié)核并非終止妊娠的指征，除去產(chǎn)科指征，專家共識(shí)中認(rèn)為終止妊娠的指征為：（1）嚴(yán)重肺結(jié)核伴有肺功能減低，不能耐受繼續(xù)妊娠及分娩者。（2）活動(dòng)性肺結(jié)核需要及時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核治療，考慮藥物對(duì)胎兒不良影響難以避免者。（3）合并其他系統(tǒng)疾病不能繼續(xù)妊娠者。（4）艾滋病患者妊娠合并結(jié)核?。?1］。在本組112 個(gè)病例中，早期妊娠中無一例可繼續(xù)妊娠，自然受孕患者中選擇主動(dòng)終止妊娠達(dá)64.0%（57/89）；IVF-ET 術(shù)后患者自然流產(chǎn)比率高達(dá)35.2%（6/17），明顯高于自然受孕患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而主動(dòng)放棄妊娠的原因并不主要是因?yàn)椴∏閷?dǎo)致的。經(jīng)過隨訪和分析早、中孕期患者放棄妊娠的原因?yàn)椋海?）患者對(duì)孕早期使用藥物對(duì)胎兒影響的顧慮；（2）患者或部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為繼續(xù)妊娠不利于病情的好轉(zhuǎn)的觀念。但實(shí)際上，妊娠早期抗結(jié)核治療對(duì)母胎是安全的，選擇藥物得當(dāng)，母體康復(fù)的同時(shí)可得到良好的妊娠結(jié)局。根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分類，一線抗結(jié)核藥有乙胺丁醇為B 類，C 類藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺?；顒?dòng)性結(jié)核病的治療目前大多數(shù)國(guó)際組織均建議早期規(guī)律地聯(lián)合使用一線抗結(jié)核藥物（包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇），對(duì)于妊娠和非妊娠婦女的肺結(jié)核和肺外結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案并無差異［19］。我國(guó)的專家共識(shí)認(rèn)為利福平，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有致畸的報(bào)道，但人類未被證實(shí)，妊娠12 周之內(nèi)禁用，12 周后慎用。故我國(guó)有學(xué)者認(rèn)為婦女于早期（＜12 周）發(fā)現(xiàn)患活動(dòng)性結(jié)核病，建議抗結(jié)核治療，如沒有必須堅(jiān)持繼續(xù)妊娠的理由，建議終止妊娠［20］。但這一觀點(diǎn)值得繼續(xù)研究和探討。在晚期妊娠中，有來自南亞的研究將懷孕期間的結(jié)核病與不良的圍產(chǎn)兒結(jié)局相關(guān)，包括低出生體重、小于胎齡和增加圍產(chǎn)期死亡率［22］，與本病例中主要的不良結(jié)局一致，不良妊娠結(jié)局主要為重癥結(jié)核病導(dǎo)致，即來自于血行播散型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的孕婦，由于母體肺功能受損嚴(yán)重，無法繼續(xù)耐受妊娠，終止妊娠可以減輕母體代謝及氧消耗，減輕肺部黏膜水腫，加快病情恢復(fù)，故出現(xiàn)早產(chǎn)及低出生體重兒的情況。臨床中，妊娠合并結(jié)核病應(yīng)由婦產(chǎn)科醫(yī)師、呼吸科及傳染科醫(yī)師共同管理，早期妊娠患者需加強(qiáng)知情理解的告知，綜合評(píng)估病情，征求患者是否繼續(xù)妊娠，規(guī)范管理可獲得良好的妊娠結(jié)局。

我國(guó)潛伏結(jié)核的病患達(dá)到3.5 億，是潛伏結(jié)核病患數(shù)最高的國(guó)家，而潛伏結(jié)核的高危人群包括HIV 感染者、學(xué)生密切接觸者、免疫抑制劑使用者等，但其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)特征尚未明確［23］。而免疫異常的孕產(chǎn)婦及IVF-ET 術(shù)后人群免疫制劑及激素的使用者同為潛伏結(jié)核被激發(fā)的高危人群而有著嚴(yán)重不良結(jié)局的病患之一，但并未受到重視。本研究為回顧性研究，已無法明確孕婦是否為潛伏結(jié)核病患，這個(gè)也是我國(guó)有待研究的數(shù)據(jù)。基于國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，世界衛(wèi)生組織號(hào)召在全球范圍內(nèi)推廣結(jié)核潛伏感染高危人群的預(yù)防干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率快速下降的目標(biāo)［24］，來自意大利的研究發(fā)現(xiàn)：懷孕期是篩查潛伏結(jié)核的機(jī)會(huì)，干擾素-γ釋放試驗(yàn)與結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，可在懷孕期間使用的篩查方法［25］。潛伏結(jié)核的患者的發(fā)現(xiàn)與預(yù)防性治療已經(jīng)成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)2035 防治結(jié)核的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的方法之一，中國(guó)需要根據(jù)國(guó)情探索一條適宜髙負(fù)擔(dān)國(guó)家的結(jié)核病防控體系，包括潛伏感染管理。通過本研究發(fā)現(xiàn)的重癥結(jié)核病患的高危人群，也應(yīng)納入潛伏結(jié)核的管理，對(duì)于孕婦中免疫紊亂如HIV 感染患者，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患者及IVF-ET 術(shù)后患者均應(yīng)行潛伏結(jié)核篩查，特別是使用免疫抑制劑及激素前一定要排查活動(dòng)性結(jié)核病或結(jié)核分枝桿菌的潛伏感染，方可減少重癥病率的發(fā)生。

妊娠合并結(jié)核病起病隱匿，易誤診漏診，建議不孕癥患者及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患者行試管嬰兒術(shù)前進(jìn)行潛伏結(jié)核和結(jié)核病的篩查，下一步應(yīng)進(jìn)行此類患者潛伏結(jié)核的相關(guān)研究，警惕免疫抑制或免疫紊亂的患者在妊娠前后出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌的感染或潛伏結(jié)核的激發(fā)，進(jìn)展為重癥病例，預(yù)后不良。并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及管理，加強(qiáng)孕早中期患者對(duì)結(jié)核病的知情理解，利用更先進(jìn)的分子生物學(xué)診斷技術(shù)，早診斷，早治療，醫(yī)患共同規(guī)范全程管理，使全孕期的妊娠期結(jié)核病的患者母兒獲得良好的結(jié)局。