妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓疾病與剖宮產(chǎn)及新生兒結(jié)局的關(guān)系

顏麗芳 騰瑤瑤 梅珊珊 金紅梅 熱合馬依·熱合木吐拉龍燕 趙學(xué)芹 曾芳玲 黃耀剛 陳海燕 朱春燕

1清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院（廣東清遠(yuǎn) 511510）；2廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（廣州 511436）；3廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州 510623）；4清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院（廣東清遠(yuǎn) 511800）

妊娠代謝性疾病是指孕婦在妊娠期發(fā)生的一系列疾病，臨床上最常見的是妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）及妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDP），是導(dǎo)致妊娠期孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率最高的疾病之一，對母嬰健康造成嚴(yán)重威脅［1-2］。近年來，隨著社會發(fā)展，人們的生活方式不斷改變，社會競爭壓力不斷加劇，以及國家“二孩”及“三孩”政策的出臺，孕婦年齡增加，妊娠期代謝性疾病的發(fā)病有明顯增高趨勢。GDM 指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度糖耐量異常。HDP 包括妊娠期高血壓、子癇前期及子癇等。GDM 及HDP 可導(dǎo)致母嬰產(chǎn)生近期及遠(yuǎn)期的不良影響。近期影響包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒早產(chǎn)、低出生體重、巨大兒、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加，遠(yuǎn)期影響為母親及其子代未來發(fā)生心血管疾病及2 型糖尿病等疾病的風(fēng)險增加［3-7］。目前，大部分相關(guān)研究只分析一種妊娠代謝性疾病，如妊娠期糖尿病或子癇前期對圍產(chǎn)期結(jié)局的影響，兩種妊娠代謝性疾病并發(fā)對妊娠結(jié)局影響的相關(guān)研究報道較少。本研究分析GDM 及HDP 對母嬰妊娠結(jié)局的影響，旨在了解廣州地區(qū)孕婦妊娠代謝性疾病的發(fā)生水平，評價GDM 及HDP 共病對母嬰健康帶來的聯(lián)合風(fēng)險，為圍產(chǎn)期孕婦預(yù)防疾病，減少剖宮率，改善新生兒結(jié)局，保障母嬰健康提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取于2020年1-12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心及清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩的孕產(chǎn)婦作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自然受孕；（2）產(chǎn)后42 d 產(chǎn)婦；（3）知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺疾?。ㄈ缂卓?、甲減）；（2）孕前糖尿病患者；（3）孕前高血壓患者；（4）不能配合收集研究所需要資料者。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)況調(diào)查的研究設(shè)計方法，經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查人員，通過整群隨機(jī)抽樣的方法，抽取于2020年1-12月在廣州市及清遠(yuǎn)市兩間醫(yī)院產(chǎn)后42 d 門診就診的產(chǎn)婦進(jìn)行現(xiàn)場自填式問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 包括受訪產(chǎn)婦基本情況（年齡、孕次、產(chǎn)次、文化程度），妊娠并發(fā)癥（GDM、HDP），分娩方式，新生兒結(jié)局。分娩方式包括陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及鉗產(chǎn)。新生兒結(jié)局包括新生兒高膽紅素血癥、早產(chǎn)及低出生體重等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-10］（1）HDP：包括妊娠期高血壓、子癇前期及子癇。懷孕后首次出現(xiàn)的高血壓，收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg，伴有尿蛋白，結(jié)合病史與輔助檢查即可診斷。（2）妊娠期糖尿?。翰捎?5 g OGTT 診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥5.1 μmol/L，但＜7.0 μmol/L，口服葡萄糖后1、2 h 的血糖值分別為≥10.0 μmol/L、8.5 μmol/L。上述血糖值之一達(dá)標(biāo)即可診斷。（3）早產(chǎn)：妊娠達(dá)到28 周但不足37周分娩。（4）低出生體重：指胎兒出生時的體質(zhì)量＜2 500 g。（5）新生兒高膽紅素血癥：綜合胎齡、日齡，當(dāng)膽紅素水平超過第95百分位時定義為高膽紅素血癥，足月兒日齡在24、48、72 h 內(nèi)及以后，血清總膽紅素上限值分別為102.6、153.9、220.6 μmol/L，早產(chǎn)兒分別為136.8、205.2、256.5 μmol/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，所得數(shù)據(jù)雙份錄入。統(tǒng)計軟件采用SPSS 22.0，雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用例（%）表示。采用t檢驗，卡方檢驗及l(fā)ogistic 回歸模型分析母親妊娠并發(fā)癥與剖宮產(chǎn)及新生兒結(jié)局相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 共收集了2 754名產(chǎn)婦的相關(guān)臨床資料。其中GDM 產(chǎn)婦450 人（16.3%），HDP 產(chǎn)婦61 人（2.2%），GDM 合并HDP 產(chǎn)婦21 人（0.8%）。GDM 產(chǎn)婦及GDM 合并HDP 產(chǎn)婦的年齡、孕次及產(chǎn)次均高于正常產(chǎn)婦，且GDM 產(chǎn)婦的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。HDP 產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦的一般情況，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 研究對象的基本情況Tab.1 Sociodemographic characteristics of the participants 例（%）

2.2 母親妊娠并發(fā)癥與剖宮產(chǎn)的相關(guān)性 研究結(jié)果表明，與正常產(chǎn)婦相比，GDM 產(chǎn)婦、HDP 產(chǎn)婦及GDM 合并HDP 產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)發(fā)生率均顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以“是否剖宮產(chǎn)”為因變量，以是否患妊娠并發(fā)癥（包括GDM、HDP 及GDM 合并HDP）作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，同時控制年齡、孕次及產(chǎn)次的影響。結(jié)果顯示，在控制了產(chǎn)婦年齡、孕次及產(chǎn)次的影響后，與正常產(chǎn)婦比較，GDM 產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的風(fēng)險提高了1.31 倍（95%CI：1.05 ～1.63），HDP 產(chǎn)婦提高1.87倍（95%CI：1.10 ～3.19），GDM 合并HDP 產(chǎn)婦提高2.74 倍（95%CI：1.11 ～6.74）。結(jié)果見表2。

表2 母親妊娠并發(fā)癥與剖宮產(chǎn)的相關(guān)性Tab.2 Relationships of maternal pregnancy complications and cesarean section

2.3 母親妊娠并發(fā)癥與新生兒結(jié)局相關(guān)性 研究結(jié)果表明，正常產(chǎn)婦、GDM 產(chǎn)婦、HDP 產(chǎn)婦、GDM合并HDP 產(chǎn)婦的早產(chǎn)率及低出生體重兒發(fā)生率依次遞增。其中，與正常產(chǎn)婦相比，HDP 產(chǎn)婦、GDM合并HDP 產(chǎn)婦的早產(chǎn)率，以及GDM 合并HDP 產(chǎn)婦的低出生體重兒發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分別依次以不同的新生兒結(jié)局為因變量，以是否患妊娠并發(fā)癥（包括GDM、HDP 及GDM合并HDP）作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，同時控制年齡、孕次及產(chǎn)次的影響。結(jié)果顯示，在控制了產(chǎn)婦年齡、孕次及產(chǎn)次的影響后，與正常產(chǎn)婦相比，HDP 產(chǎn)婦的早產(chǎn)風(fēng)險提高了2.51 倍（95%CI：1.17 ～5.40），GDM合并HDP產(chǎn)婦的早產(chǎn)風(fēng)險提高了3.91 倍（OR=3.91，95%CI：1.30 ～11.81）。與正常產(chǎn)婦相比，GDM 合并HDP 產(chǎn)婦的低出生體重兒及新生兒高膽紅素血癥風(fēng)險提高了8.33 倍（95%CI：2.544 ～27.295）和7.77 倍（95%CI：1.63 ～37.04）。結(jié)果見表3。

表3 母親妊娠并發(fā)癥與新生兒結(jié)局的相關(guān)性Tab.3 Relationships of maternal pregnancy complications and neonatal outcomes

3 討論

本研究采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，收集不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)（廣州及清遠(yuǎn)）的產(chǎn)婦相關(guān)資料，分析GDM 合并HDP 與孕婦剖宮產(chǎn)及新生兒不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，調(diào)查對象的GDM、HDP及GDM 合并HDP 的發(fā)生率分別為16.3%，2.2%和0.8%。GDM 的發(fā)生率與國內(nèi)相關(guān)研究報道較接近［11］，HDP 的發(fā)生率低于國內(nèi)其他研究［12］，這可能與本研究排除了孕前慢性高血壓患者有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，GDM、HDP及GDM合并HDP均可提高剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險；HDP 及GDM 合并HDP 可提高新生兒不良妊娠結(jié)局，如HDP 及GDM合并HDP 可提高早產(chǎn)、低出生體重兒及新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風(fēng)險，GDM 合并HDP 對早產(chǎn)、低出生體重兒及新生兒高膽紅素血癥的影響大于GDM 及HDP，提示兩種妊娠并發(fā)癥“共病”會顯著增加新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。GDM 合并HDP 產(chǎn)婦的子宮平滑肌對催產(chǎn)素更加敏感，更易誘發(fā)早產(chǎn)［13-14］。妊娠期高血壓疾病可引起孕婦子癇，容易發(fā)生胎盤早剝，從而導(dǎo)致發(fā)生早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加［15］。同時，GDM 合并HDP 產(chǎn)婦血液葡萄糖濃度高，葡萄糖由胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，高血糖導(dǎo)致胎兒高滲透性利尿，繼而羊水增多，容易誘發(fā)胎膜早破而增加早產(chǎn)的可能性［16］。這可能是由于HDP 產(chǎn)婦子宮內(nèi)胎盤著床較淺，胎盤血液灌注量少，造成胎兒缺氧，在宮內(nèi)發(fā)育遲緩，從而出現(xiàn)低出生體重的風(fēng)險增高。

本研究與國內(nèi)外關(guān)于GDM 及HDP 對妊娠結(jié)局影響的相關(guān)研究結(jié)果一致［17-21］。糖代謝異常合并癇前期對母嬰帶來嚴(yán)重的身體危害，妊娠不良結(jié)局大大增加，新生兒患高膽紅素血癥、早產(chǎn)等風(fēng)險增加［22］。GDM 孕婦存在高胰島素血癥，容易增加新生兒低血糖風(fēng)險。此外，GDM 還會導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征、紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥，使胎兒代謝及機(jī)體耗氧量增加，胎兒血循環(huán)中生成過多的有核紅細(xì)胞。胎兒分娩后，體內(nèi)過多的有核紅細(xì)胞在短時間內(nèi)破壞，發(fā)生高膽紅素血癥［23-26］。

本研究存在如下局限性：GDM 合并HDP 的人數(shù)較少，樣本量有待提高，以更加準(zhǔn)確的評價研究變量的相關(guān)性。由于沒有辦法收集妊娠期間GDM及HDP的治療情況，在評價GDM及HDP的不良影響時，不能排除治療因素的干擾。研究是在產(chǎn)后42 d開展的橫斷面調(diào)查，只對GDM 及GDP 與剖宮產(chǎn)及新生兒不良結(jié)局進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，還需進(jìn)一步開展大樣本的前瞻性隊列研究確證其因果關(guān)聯(lián)。

綜上所述，GDM 及HDP 可提高孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)及新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，且兩種妊娠并發(fā)癥“共病”的影響顯著高于其中一種并發(fā)癥。妊娠代謝性疾病的防控是圍產(chǎn)期婦女保健的重要工作內(nèi)容。應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高孕婦的圍產(chǎn)期保健知識，做好圍產(chǎn)期的監(jiān)測和篩查，根據(jù)科學(xué)的孕期膳食指導(dǎo)建立健康生活模式，改善圍產(chǎn)期健康。