超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對小兒腹腔鏡疝氣術(shù)后應(yīng)激及早期康復(fù)的影響

蔣秋香 曹慧娟 程森 劉珊珊

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院）麻醉科（福建廈門 361000）

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的成熟，小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)逐漸增多。但小兒機(jī)體各臟器系統(tǒng)還沒有完全發(fā)育成熟，腹部切口疼痛、氣腹等刺激所導(dǎo)致的機(jī)械性損傷和高碳酸血癥會增加小兒應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后早期自主下地受限，從而影響術(shù)后康復(fù)［1］。近些年來，隨著加速康復(fù)快科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發(fā)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)被廣泛用于臨床麻醉中［2］。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是近年興起的一項神經(jīng)阻滯新技術(shù)，該技術(shù)是將局麻藥注射于患者的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層內(nèi)，從而有效地阻斷腹壁前側(cè)的痛覺纖維傳導(dǎo)，抑制術(shù)中應(yīng)激和術(shù)后痛敏反應(yīng)，提供良好鎮(zhèn)痛效果［3］。該技術(shù)在成人下腹部手術(shù)的應(yīng)用廣泛且效果確切，但臨床上TAPB 對于4 歲以下患兒術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的影響鮮有研究。本研究基于ERAS 理念下探討超聲引導(dǎo)下TAPB 對小兒腹腔鏡疝氣術(shù)后應(yīng)激及早期康復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇我院2020年1月至2021年6月?lián)衿谛懈骨荤R疝氣手術(shù)的患兒共60例，其中男47例，女13 例。所有患兒均確診為腹股溝斜疝且具有手術(shù)指征，其中單側(cè)42 例，雙側(cè)18 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在2 ～4 歲，體質(zhì)量10 ～20 kg，皆發(fā)育正常，ASAI 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：無特殊既往病史，無相關(guān)藥物的過敏史，近期未出現(xiàn)上呼吸道感染，術(shù)前檢查和檢驗無明顯異常。按照隨機(jī)分配的原則將患兒分為對照組（C 組，30 例）和TAPB 組（T 組，30 例）。本研究經(jīng)過陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：74002），所有患兒家屬了解相關(guān)操作過程和風(fēng)險后簽署同意書。兩組患兒的一般資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級、單/雙側(cè)斜疝比例、手術(shù)時間、出血量）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。開放外周靜脈后給予阿托品0.01 mg/kg，入手術(shù)室后常規(guī)心電（ECG）、血壓（Bp）、脈搏氧（SpO2）監(jiān)護(hù)。面罩吸氧后依次靜脈給予0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨、0.5 μg/kg 舒芬太尼麻醉，誘導(dǎo)后插入2/2.5#喉罩，接麻醉機(jī)控制呼吸（Vt 6 ～10 mL/kg，F(xiàn) 12 ～20 次/min，維持PCO235 ～45 mmHg）。給予丙泊酚、瑞芬太尼靜脈維持。麻醉誘導(dǎo)后TAPB 組行超聲引導(dǎo)下側(cè)路TAPB［4］：將高頻超聲探頭置于腋前線軸線，通過髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)腹壁，依次顯現(xiàn)出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針，將20 G 穿刺針逐層進(jìn)入患側(cè)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的層面，注入0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg，以腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的層面內(nèi)充滿梭形液性暗區(qū)為阻滯滿意，用同樣的方法阻滯對側(cè)。對照組不予TAP 阻滯。操作均由同一操作嫻熟的麻醉醫(yī)師實施。阻滯完成后開始消毒鋪巾和手術(shù)，術(shù)后送恢復(fù)室復(fù)蘇。待患兒蘇醒、呼吸均勻，脫氧后氧飽和度可維持在95%以上，拔除喉罩，觀察各項生命征均正常后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）不同時刻應(yīng)激指標(biāo)：比較2 組患兒喉罩放置前（T0）、氣腹后5 min（T1）、拔除喉罩后5 min（T2）時平均動脈壓（MAP）、HR、皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）水平；（2）記錄兩組患兒術(shù)后首次飲水時間、術(shù)后住院時間；（3）記錄兩組患兒術(shù)后2、4、8、12、16、20、24 h FLACC 評分，此法屬于嬰幼兒行為學(xué)觀察，包括面部表情、肢體動作、活動、哭鬧、可撫慰性，每一項0 ～2 分，總分為0 ～10 分［5］。隨著分值的升高，疼痛越發(fā)明顯。當(dāng)FLACC 評分≥4 分，給予口服布洛芬10 mg/kg 進(jìn)行補(bǔ)救，記錄首次補(bǔ)救時間、術(shù)后24 h 累計補(bǔ)救次數(shù)和量，記錄各時間點(diǎn)是否可自主坐起活動和自主下地活動；（4）術(shù)后不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、躁動、腹脹便秘、下肢麻木等，以及T 組行TAPB 過程中穿刺不良事件的發(fā)生。術(shù)后疼痛觀察和不良反應(yīng)均由不了解分組的同一麻醉醫(yī)師評估和記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料之間的比較用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；布洛芬首次補(bǔ)救時間采用Kaplan-Meier 生存分析。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒應(yīng)激指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組MAP、HR、Cor 和Glu 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C 組相比，T 組在T0和T1時間點(diǎn)MAP 和HR 無明顯改變（P＞0.05）；T2時間點(diǎn)MAP和HR明顯下降（P＜0.05）。與C 組相比，T 組在T1和T2時間點(diǎn)Cor 和Glu 明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of stress indicators between the two groups ±s

表1 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of stress indicators between the two groups ±s

注：與C 組相比，aP ＜0.05

組別MAP（mmHg）HR（次/min）Cor（ng/L）Glu（mmol/L）時間T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 C 組84.40±3.16 89.40±3.50 83.13±3.19 96.40±4.22 89.50±3.66 98.83±4.29 105.67±8.93 168.00±18.24 139.67±14.71 4.35±0.50 5.91±0.49 5.41±0.46 T 組85.00±3.28 89.37±4.00 80.53±3.39 96.10±4.22 89.47±3.83 94.37±3.63 106.20±10.88 127.70±12.75 118.07±8.96 4.38±0.65 5.62±0.54 5.08±0.56 t 值0.722-0.034-3.058-0.275-0.034-4.350 0.208 9.920 6.868-0.221 2.157 2.518 P 值0.473 0.973 0.003a 0.784 0.973 0.000a 0.836＜0.001a＜0.001a 0.826 0.035a 0.015a

2.2 患兒首次飲水和住院時間的比較 與C 組相比，T 組平均首次飲水時間和術(shù)后住院時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒首次飲水和住院時間的比較Tab.2 Comparison of first drinking water and hospital stay between two groups ±s

表2 兩組患兒首次飲水和住院時間的比較Tab.2 Comparison of first drinking water and hospital stay between two groups ±s

注：與C 組相比，aP ＜0.05

組別首次飲水時間（h）術(shù)后住院時間（d）C 組4.00±0.54 2.93±0.87 T 組3.68±0.54 2.17±0.75 t/χ2值-2.310-3.667 P 值0.024a 0.001a

2.3 患兒疼痛評分及并發(fā)癥的比較 與C 組相比，T 組術(shù)后2、4、8、12 h FLACC 疼痛評分有明顯下降（P＜0.05）；術(shù)后16、20、24 h 兩組疼痛學(xué)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T 組術(shù)后布洛芬首次使用時間明顯延遲，而累計量和累計次數(shù)明顯減少（P＜0.05）。T 組術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），惡心、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T 組行TAPB 穿刺過程均順利，未出現(xiàn)穿破腹膜或血腫、局麻藥物中毒、感染等并發(fā)癥。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后FLACC 評分和并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative FLACC score and complications between the two groups ±s

表3 兩組患兒術(shù)后FLACC 評分和并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative FLACC score and complications between the two groups ±s

注：與C 組相比，aP ＜0.05

觀察指標(biāo)FLACC疼痛評分術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后16 h術(shù)后20 h術(shù)后24 h首次使用鎮(zhèn)痛藥時間（h）鎮(zhèn)痛藥累計量（mg/kg）鎮(zhèn)痛藥累計次數(shù)（次）惡心［例（%）］嘔吐［例（%）］躁動［例（%）］C組1.20±0.85 2.40±1.25 3.27±0.83 4.37±0.56 3.40±0.81 2.73±0.58 2.13±0.68 9.87±4.17 28.06±16.43 1.97±1.10 11（36.67）7（23.33）9（30）T組0.70±0.65 1.47±0.68 2.63±0.72 3.60±0.62 3.01±0.52 2.50±0.57 1.93±0.64 16.13±6.34 12.85±12.11 0.87±0.82 4（13.33）2（6.67）2（6.67）t/Z/χ2值-2.352-3.072-2.938-4.242-1.739-1.573-1.175 15.072 4.083 4.398 0.037 0.071 0.020 P值0.019a 0.002a 0.003a＜0.001a 0.082 0.116 0.240＜0.001a＜0.001a＜0.001a 0.072 0.145 0.042a

2.4 患兒術(shù)后自主活動的比較 T 組術(shù)后4、8、12 h 自主坐起、下地活動比例均高于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后2、16、20、24 h 自主坐起和下地活動比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后自主活動情況的比較Tab.4 Comparison of postoperative autonomous activities between the two groups 例

3 討論

20 世紀(jì)90年代，外科醫(yī)師KEHLET 首次提出了加速康復(fù)外科（ERAS）的概念，其中明確指出，使用區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛優(yōu)化的一項重要環(huán)節(jié)，可以減少圍術(shù)期的阿片類藥物的使用［6］，從而降低阿片藥物對機(jī)體的副反應(yīng)，有利于盡早下地活動及進(jìn)食［7］。臨床上多項研究也表明，ERAS 在安全性和有效性方面，優(yōu)于傳統(tǒng)的圍術(shù)期疾病治療方式［8］。本研究正是基于此理念進(jìn)行更深入和細(xì)化的探討。

腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)是小兒常見的手術(shù)。該手術(shù)雖然腹壁組織損傷小，但小兒對疼痛很敏感，切口和組織損傷引發(fā)的疼痛可引起小兒身體、情感上的不適感覺，而術(shù)后24 h 內(nèi)的急性疼痛尤為重要，如果沒有積極處理，可發(fā)展為慢性疼痛［9］，嚴(yán)重者可影響身體發(fā)育和心理成熟［10］。手術(shù)后鼓勵患兒盡早下床和活動，以及充分蘇醒后盡早進(jìn)食，利于腹部手術(shù)術(shù)后加速康復(fù)［11］。因此，減輕術(shù)后疼痛對患兒的康復(fù)至關(guān)重要。

ERAS 理念的核心是多模式鎮(zhèn)痛，而局部神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的主要措施。2001年RAFI［12］首次提出了腹橫肌平面阻滯（TAPB），該技術(shù)是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，阻斷前腹壁神經(jīng)，從而減輕腹部切口和肌肉組織的疼痛，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的效果。小兒疝氣腹壁切口區(qū)域的感覺神經(jīng)主要由T6-L1 感覺神經(jīng)發(fā)出的髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)支配，該神經(jīng)從腹橫肌穿出進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層內(nèi)［13］。小兒的神經(jīng)細(xì)胞、髓鞘和結(jié)締組織的隔膜相比成人更薄，郎飛結(jié)的間距更短，神經(jīng)纖維更細(xì)［14］，因此穿刺操作過程中出現(xiàn)損傷的概率更高。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，麻醉的安全性和有效性得到提升，TAPB 在小兒中的應(yīng)用也逐漸增多［15］。

手術(shù)應(yīng)激刺激主要興奮機(jī)體的交感神經(jīng)，釋放皮質(zhì)醇，引起血壓、血糖升高以及心率加快，所以本研究選擇MAP、HR、皮質(zhì)醇、血糖作為評估術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)。較對照組相比，TAPB 組氣腹后及拔除喉罩后皮質(zhì)醇和血糖升高的幅度明顯下降，說明TAPB 可降低手術(shù)刺激對患兒產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)；拔除喉罩后TAPB 組HR、MAP 較對照組也出現(xiàn)明顯降低，說明TAPB 可以下調(diào)手術(shù)及疼痛刺激，降低患兒術(shù)后疼痛不適，與ALTIPRMAK 等［16］的研究結(jié)果一致。氣腹后生命征無明顯差別，考慮與全身麻醉藥物的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。本研究結(jié)果中，TAPB 組術(shù)后12 h 內(nèi)各時間點(diǎn)FLACC 疼痛評分均明顯下降，術(shù)后首次布洛芬的補(bǔ)救時間明顯提前，布洛芬的累計使用劑量和使用次數(shù)均明顯降低，均表明TAPB 確實可以為小兒腹腔鏡腹股溝疝氣修補(bǔ)手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。較對照組而言，TAPB 組術(shù)后首次飲水時間和住院時間明顯提前，而術(shù)后12 h 內(nèi)各時間自主坐起和下地的例數(shù)也明顯增加，說明TAPB 不僅可以有效鎮(zhèn)痛，還能積極促進(jìn)術(shù)后胃腸道的恢復(fù)，加快患兒自主活動，縮短住院時間，推進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)后躁動有很多原因，但疼痛是重要的誘因之一［17］，本研究TAPB 組的躁動明顯減少，而惡心、嘔吐的發(fā)生無明顯增加，考慮是與TAPB 有效地減輕腹腔鏡手術(shù)后的切口疼痛，降低應(yīng)激狀態(tài)，改善免疫功能有關(guān)［18］。

在區(qū)域神經(jīng)阻滯中，鎮(zhèn)痛效果取決于局麻藥的種類、濃度和劑量［19］。TAPB 最常使用的局麻藥為羅哌卡因和布比卡因。而羅哌卡因心臟毒性相對較小，且低濃度時具有感覺、運(yùn)動阻滯分離的特點(diǎn)，因此被廣泛運(yùn)用于小兒快速康復(fù)手術(shù)中［20］。目前臨床上，小兒應(yīng)用的局麻藥安全濃度是0.2%和0.25%（1 mg/kg）［21］。一項應(yīng)用0.25%和0.5%羅哌卡因TAPB 對小兒開腹闌尾炎術(shù)后的研究顯示，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度無明顯差別，而鎮(zhèn)痛時效從術(shù)后4 h 延長至術(shù)后18 h［22］。但也有部分研究發(fā)現(xiàn)［23］，高濃度大容量的羅哌卡因行TAPB 時，局麻藥在擴(kuò)散過程中可能會阻滯部分股神經(jīng)，從而導(dǎo)致下肢麻木和腹脹便秘的癥狀。所以本研究選擇低濃度0.25%羅哌卡因和小容量0.5 mg/kg，未出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。

本研究的不足之處，超聲引導(dǎo)TAPB 操作過程中30 例患兒均無明顯穿刺并發(fā)癥，并不能代表TAPB 是絕對安全的，今后可通過擴(kuò)大樣本量的方式對并發(fā)癥進(jìn)行更深入的研究。另外，本研究使用的是0.25%羅哌卡因0.5 mg/kg 側(cè)路入TAPB 技術(shù)對小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)后疼痛和早期康復(fù)的影響，未做不同濃度、劑量和不同入路的研究，這些將是未來進(jìn)一步研究的方向。

綜上所述，基于ERAS 理念下超聲引導(dǎo)TAPB在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)的應(yīng)用是可行且有效的，可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低全身應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患兒術(shù)后早期活動和進(jìn)食，加速術(shù)后康復(fù)。