肝臟CT與MRI增強檢查對SHCC診斷價值對比研究

周詩淇，曾獻軍，謝艷嬌

（1.杭州醫(yī)學院護理學院，杭州 311399；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院放射影像科，南昌 330006；3.南昌大學第一附屬醫(yī)院門診部，南昌 330006）

小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma,SHCC）通常被認為是早期肝癌或亞臨床肝癌，單個癌灶或兩個癌灶直徑之和≤3 cm[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國肝癌患者5年生存率小于30%，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者即使接受了根治性切除手術(shù)，術(shù)后5年生存率仍不高，而SHCC的5年生存率明顯高于直徑大于3 cm的HCC患者，可達70%~80%[2-3]。因此，如能提高早期的診斷率，使SHCC患者及早手術(shù)，5年生存率可能顯著提高。事實上，目前臨床上常用于對肝臟占位性病變進行檢查的方法有很種，包括彩超、增強CT和增強MRI、PET-CT、DSA、核素顯像檢測技術(shù)等[4]。SHCC起病隱匿，臨床上往往缺乏典型癥狀表現(xiàn)，而且在影像學上與肝硬化不典型結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等疾病不容易鑒別。超聲、CT和MRI影像學技術(shù)各有特點和優(yōu)勢，因此在選擇檢查技術(shù)時應(yīng)因病情不同由臨床醫(yī)生綜合考慮。在臨床實際工作中，肝癌的初期篩查一般首選超聲檢查，當超聲發(fā)現(xiàn)肝臟確實存在結(jié)節(jié)但性質(zhì)難以確定時，臨床醫(yī)生會建議進一步做增強CT和/或MRI等檢查來明確病變性質(zhì)[5-6]。但鑒于目前影像學檢查手段眾多，對小肝癌的診斷價值，孰優(yōu)孰劣，臨床醫(yī)生和患者如何去取舍，需進一步對比研究分析。本文對比分析了增強CT和MRI兩種影像學方法在SHCC臨床診斷的實用價值，旨在為臨床醫(yī)生和患者影像學檢查手段的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 從南昌大學第一附屬醫(yī)院病例系統(tǒng)中檢索2016年1月至2021年12月期間收治的明確診斷為SHCC患者的相關(guān)資料。依據(jù)納入和排除標準進行篩選，共有86例患者納入本研究，其中男性59例，女性27例，年齡21~79歲，平均年齡為（45.6±5.9）歲。該臨床研究方案符合倫理學標準，并通過南昌大學第一附屬醫(yī)院科研項目臨床倫理委員會批準。納入標準：彩超初篩診斷為肝臟小結(jié)節(jié)；行肝臟CT增強檢查和MRI增強檢查兩項者；檢查前未行手術(shù)治療者；肝臟組織病理學確診為SHCC者；年齡≥18周歲；患者及家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：僅行肝臟CT增強檢查或MRI增強檢查一項者；既往有良、惡性腫瘤病史者；資料不全者。

1.2檢查方法 （1）肝臟CT增強檢查:設(shè)備為螺旋CT（32排，西門子），掃描參數(shù)分別為300 mAa和120 Kv，層厚為5 mm。選擇非離子型造影劑（碘海醇）進行增強檢查，經(jīng)肘靜脈高壓注射，注射速度2.5~3.5 mL/s，掃描包括膈頂部及雙腎范圍。（2）肝臟MRI增強檢查：檢查設(shè)備采用3.0T超導(dǎo)核磁共振成像系統(tǒng)（GE公司）；掃描參數(shù)：范圍包括膈肌到雙腎范圍，層距和層厚分別設(shè)置為2.0 mm、10 mm，掃描FOV分別為40 cm、30 cm。首先行T1WI、T2WI等常規(guī)序列掃描，隨后進行彌散加權(quán)成像（DWI）圖像的采集，隨后進行造影劑高壓注射，采集動態(tài)增強數(shù)據(jù)。

1.3圖像判讀 選擇高年資放射科副主任和主治醫(yī)師各兩名進行影像圖像分析，他們事先對患者的臨床資料和病理結(jié)果均不知情，其中兩名醫(yī)師對CT增強影像結(jié)果進行獨立分析診斷，另外兩名醫(yī)師對MR增強檢查結(jié)果進行獨立分析診斷，兩組之間互不干擾，意見不統(tǒng)一時由組內(nèi)兩人協(xié)商解決。觀察指標包括病灶平掃特點、增強方式、各期強化特點，磁共振可結(jié)合彌散數(shù)據(jù)來評估診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析 將采集的數(shù)據(jù)進行整理，采用SPSS 21.0軟件進行分析，依據(jù)資料的不同進行方法的選擇，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1肝臟CT增強結(jié)果分析 病灶平掃與強化特征：以往報道SHCC影像表現(xiàn)為一個不規(guī)則形低密度病灶，與正常肝組織相比，呈稍低密度，部分可見脂肪變性，邊界清楚或不清楚，部分病灶邊緣可見低密度暈環(huán)。動脈期肝癌病灶腫瘤增生血管豐富，造影劑進入充盈，病灶密度對比明顯增高，高于胰腺強化確定為富血供；門脈期，病灶增強的密度和周圍正常肝組織的密度接近，即快速廓清，延遲期，病灶強化進一步減退，密度低于正常肝組織，呈“快進快出”表現(xiàn)。我們的研究中共有77例患者具有以上影像學特征。SHCC組織表現(xiàn)為高密度，這種表現(xiàn)并不典型，可能與鐵質(zhì)沉積有關(guān)系，或者在脂肪肝的背景下襯托形成，在CT三期增強中均可呈現(xiàn)混雜密度。我們的研究病例中有9例患者符合以上改變。

2.2肝臟MRI增強結(jié)果分析SHCC病灶T1加權(quán)成像可表現(xiàn)不典型，但是通常為低信號，T2加權(quán)成像亦可表現(xiàn)為低信號、等信號或高信號等混雜改變，但是一般為高信號表現(xiàn)，不典型的改變往往與病灶本身出血、壞死、脂肪變等有關(guān)系。DWI序列對HCC具有較高的診斷價值，一般表現(xiàn)為高信號，提示擴散受限，ADC值往往減低。動態(tài)增強掃描，造影劑進行高壓注射器注射后進行圖像采集，HCC表現(xiàn)為“速升速降”曲線，在門靜脈期和平衡期可表現(xiàn)為等或者低信號，腫瘤增強的方式可以為病灶內(nèi)強化或周邊強化，使用特異性對比劑，由于正常肝細胞被破壞，肝膽期病灶一般不攝取，表現(xiàn)為低信號。我們的研究病例中最終62例患者病灶呈富血供表現(xiàn)，即癌灶明顯強化；另有24例患者表現(xiàn)不典型，SHCC病灶表現(xiàn)為乏血供。

2.3肝臟CT和MRI增強檢查的診斷效能對比全部86例SHCC患者中，肝臟CT增強檢查診斷準確率為83.7%，一共準確檢出72例HCC患者；肝臟MRI增強檢查診斷準確率為96.5%，共正確檢出HCC患者83例；統(tǒng)計學分析顯示，肝臟MRI增強檢查對SHCC診斷準確率顯著高于肝臟增強CT檢查（P=0.005<0.05），見表1。

表1 肝臟CT與MRI增強檢查診斷準確率分析比較[n(%)]

3 討論

SHCC病灶小，易漏診和誤診，早期及時、準確的診斷對提高治療效果及生存率均有著積極的作用和意義。目前，診斷SHCC的金標準依然得依靠肝臟穿刺活檢[4,7]。然而因其操作有創(chuàng)性，穿刺操作能否成功取樣，結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性，且有創(chuàng)操作會增加肝癌細胞轉(zhuǎn)移或播散的可能性，臨床實踐仍受限制。肝癌患者血清學指標指標如甲胎蛋白異質(zhì)體、甲胎蛋白（AFP）和異常凝血酶原等多伴有異常，但均不能單獨作為確診肝癌的金標準[8]。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是CT和MRI設(shè)備不斷升級，超聲篩查后疑似SHCC的檢出率和確診率都明顯提高，兩種檢查各具自身技術(shù)優(yōu)勢和一定的限制，目前臨床工作中對CT和MRI檢出SHCC的準確性評價不一。

我們的研究結(jié)果顯示，肝臟增強MRI檢查的臨床診斷準確率（96.5%,83/86）高于肝臟增強CT檢查的準確率（83.7%,72/86），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與近期研究結(jié)果相符[9-10]。螺旋CT掃描速度快，進行三期甚至更多期的掃描能較真實地反映肝癌雙重供血的特點。但是，由于SHCC病灶較小、動脈期時間較短，掃描期相有時候可能無法準確把握；同時我國肝硬化患者眾多，在此基礎(chǔ)上形成再生結(jié)節(jié)、增生結(jié)節(jié)，增強CT掃描有時也難以做到準確定性，特別是難以區(qū)分肝硬化增生結(jié)節(jié)和SHCC[11]。此外，本研究中部分SHCC病灶位于肝臟表面或包膜下，靠近膽囊床區(qū)或膈肌、大血管，增強CT亦難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致位置特殊SHCC的CT檢出率低。

大多數(shù)SHCC在發(fā)生發(fā)展中血供會發(fā)生變化，隨著病灶增大、動脈供血增加，門脈供血就逐漸減少、停止，最后成為SHCC血液循環(huán)的回流管道。常規(guī)MRI掃描SHCC可見T1加權(quán)成像信號因出血出現(xiàn)高信號，并非絕對的低信號改變，而且出血在HCC中并不罕見；而在T2WI信號大多數(shù)呈高信號[12]。而MRI增強掃描可以通過時間—增強曲線來反映腫瘤的血供，對不典型SHCC亦能夠提供更準確的信息。動脈期強化明顯、門脈期和延遲期相對于肝臟呈等/低密度或信號，大多數(shù)SHCC符合這種典型表現(xiàn)[13]。本研究中MRI增強掃描結(jié)果顯示多數(shù)病灶呈富血供表現(xiàn)，符合SHCC病灶血供規(guī)律。而且MRI增強檢查中普美顯造影劑的選擇能夠增加其對正常肝細胞膜有機陰離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的親和力，因而呈高信號；而小肝癌中不含正常肝細胞故不能特異性吸收而呈低信號[14]。這可能為肝臟MRI增強檢查準確率更高的原因之一。此外，MRI增強掃描易于發(fā)現(xiàn)位于肝臟表面CT掃描難以檢測到的SHCC，清晰顯示肝內(nèi)血管和膽管結(jié)構(gòu)，有助于了解病灶和肝內(nèi)血管和膽管的關(guān)系[15]，對SHCC的診斷亦有一定的提示作用。

綜上所述，在實施疑似SHCC患者的影像學檢查中，肝臟MRI增強檢查具有相對較高的效能和臨床運用價值，能夠更好地檢查出SHCC病灶。建議病情許可且無明顯MRI檢查禁忌的疑似SHCC患者在考慮進一步定性時，可優(yōu)先選擇MRI增強檢查。