以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育對維持性血液透析患者教育作用觀察

婁麗萍，龔璐璐，方麗麗

（江西省九江市柴桑區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，九江 332100）

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis,MHD）是終末期腎臟病主要替代療法之一。近幾年來，隨著MHD技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多藥物性損害以及各種慢性腎炎等導致終末期腎?。‥nd-Stage Renal Disease,ESRD）患者選擇接受MHD治療來維持生命[1]。但由于長期透析治療、昂貴的醫(yī)療費用以及家庭照顧負擔導致患者心理狀態(tài)發(fā)生變化，長期應對心理應激導致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負面情緒，不僅影響治療效果，且對家庭關(guān)系產(chǎn)生干擾[2-3]。如何保證患者在心理、生理以及社會達到最大狀態(tài)，提高透析治療效果、延緩生存期的重要性不言而喻。傳統(tǒng)教育管理中，醫(yī)護以家長式醫(yī)患關(guān)系實施教育，并強調(diào)患者在接受MHD治療安全性以及規(guī)范性，忽視患者的主觀感受以及主觀能動性，導致患者以極端方式拒絕治療，導致難以取得成效[4-5]。以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育主要強調(diào)在醫(yī)患關(guān)系中，患者為醫(yī)療活動核心，醫(yī)護人員發(fā)揮指導與支持作用，充當協(xié)助者角色，幫助患者克服緊張、自我否定的不良情緒[6]。該教育模式被廣泛應用在慢性病、惡性腫瘤患者中，且效果較好。為此，本文就以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育對維持性血液透析患者教育作用進行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月期間在我院接受維持性血液透析治療的82例終末期腎臟病患者作為研究對象，以2019年1月至2019年9月期間入院患者作為對照組（n=41）,以2019年10月至2020年6月期間入院患者作為觀察組（n=41）。經(jīng)過患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，（P>0.05）,具有可比性，見表1。納入標準：符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中ESRD相關(guān)診斷標準[7]；規(guī)律性維持性血液透析時間≥1月；年齡在20~60歲之間；初中以上文化程度，可與人正常交流；患者和家屬均知情本次研究，且獲得醫(yī)院倫理委員會的批準；預計生存期≥6個月。排除標準：精神疾病史或近期服用抗精神類藥物者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。荒δ苷系K者；認知功能障礙者；聽視力障礙者；合并全身惡性腫瘤者；伴有嚴重心肝肺臟器受損者；自理能力受限者；準備接受腎移植治療者；甲狀腺旁腺手術(shù)切除者；意識障礙者。

1.2方法 對照組實施常規(guī)干預，向患者發(fā)送健康教育手冊，同時給予心理護理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育，步驟如下。

1.2.1 消除患者是家庭/社會累贅的錯誤觀念 （1）以團隊授課形式對患者實施心理疏導。鼓勵患者輪流介紹自己患病后的體會與經(jīng)歷，講解罹患疾病后的心理變化以及常見的情緒。引入涂鴉方式指導患者以繪畫涂鴉方式表現(xiàn)內(nèi)心情緒。在完成涂鴉后，由本人講解創(chuàng)作內(nèi)容以及所包含的情緒，并進行點評[8]。（2）引導患者回憶自己患病后和家人和自己帶來的積極體驗，并告知患者在接受MHD治療后生活質(zhì)量可恢復至與正常人群水平，甚至?？圃俅螢榧彝ヅc社會貢獻自己的力量。與患者交談時，護士通過眼神、態(tài)度以及言談舉止等多方面不斷向患者傳遞和強化信念，對患者充分肯定其存在的價值，幫助患者恢復生存信心[9]。

1.2.2 提供醫(yī)療信息 （1）通過講座、印發(fā)疾病手冊等方式向患者傳授慢性腎臟疾病相關(guān)知識、病理改變以及殘余腎功能保護價值、MHD原理、血管通路的維護以及并發(fā)癥識別等。護士及時解答患者提出的各種疑問，與患者建立互信、互賴醫(yī)患關(guān)系。（2）指導患者記錄藥物和血磷檢測值，幫助患者選擇含蛋白或磷低的食物。同時減少干果、碳酸飲料、加工食品等食物攝入，食物盡量在水煮后使用，遵守棄湯食肉法飲食原則。監(jiān)督患者遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑[10]。

1.2.3 給予家庭/社會支持 （1）與患者家屬交流，充分肯定在患者接受MHD治療以來所做出的犧牲。對于存在家庭糾紛的患者，護士應注意傾聽并參與調(diào)解，通過連續(xù)患者居住社區(qū)了解患者生活所存在的困難和目前治療狀況，幫助患者建立良好的家庭氛圍與溫馨社區(qū)[11]。（2）幫助患者建立“腎友會”，組織病友交流治療心得，邀請積極對抗疾病患者現(xiàn)身說法，提高患者積極性。邀請關(guān)系親密的家屬活朋友參加，要求患者介紹所帶家屬或朋友的原因和患病后對人際交往的影響和應對方式，交流會結(jié)束后要求患者每天幫助家屬或朋友完成一件事。

1.3觀察指標 觀察并比較兩組干預前后創(chuàng)傷后成長、心理狀態(tài)以及血磷控制自我效能。

1.4評判標準

1.4.1 創(chuàng)傷后成長 采用創(chuàng)傷后成長量表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGT）評價。該量表包括欣賞生活、人際關(guān)系、新可能性、個人力量以及精神改變均5個維度共20個條目，6級評分法評分0~5分，滿分100分，總分越高患者創(chuàng)傷后成長水平越高[12]。

1.4.2 心理狀態(tài) 焦慮量表（SAS）：20個條目，4級評分法評分，總分20~80分，分數(shù)越高焦慮程度越嚴重。抑郁量表(SDS)：20個條目，4級評分法評分，總分20~80分，分數(shù)越高抑郁程度越嚴重[13]。

1.4.3血磷控制自我效能 采用血磷控制自我效能量表評價，該量表在自我效能量表的基礎(chǔ)上編制。共分為口服磷結(jié)合劑與低磷飲食控制自我效能2個維度，共8個問題，采用5級評分法評分，總分8~40分，分數(shù)越高患者自我效能水平越高[14]。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用(±s)表示，應用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組PTGT評分比較 干預前，兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組欣賞生活、人際關(guān)系、新可能性、個人力量以及精神改變均有所提高，且觀察組更顯著（P<0.05），見表2。

2.3 兩組焦慮、抑郁評分比較 干預前，兩組健康信念水平比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組焦慮、抑郁評分均有所降低，且觀察組更顯著（P<0.05），見表3。

2.4兩組血磷控制自我效能平分比較 干預前，兩組評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組低磷飲食控制與服用磷結(jié)合劑評分均有所提高，且觀察組更顯著（P<0.05），見表4。

表1 兩組一般資料比較（±s/n,%）

表1 兩組一般資料比較（±s/n,%）

組別性別男女 年齡（歲）每周治療時間＜8 h ＞8 h文化程度小學 初中 高中及以上婚姻狀況有配偶 無配偶對照組（n=41）觀察組（n=41）χ2/t P 24 26 1.320 0.098 17 15 39.28±9.41 40.56±9.29 1.032 0.071 19 20 0.952 0.642 22 21 15 15 16 14 1.203 0.521 10 12 36 24 0.865 0.421 5 7

表2 兩組PTGT評分比較（±s,分）

表2 兩組PTGT評分比較（±s,分）

注：t、P為兩組干預后比較；PTGT為創(chuàng)傷后成長量表。

組別 時間 欣賞生活 人際關(guān)系 新可能性 個人力量 精神改變對照組（n=41）2.34±0.32 2.68±0.36 2.27±0.34 3.14±0.31 6.352 0.000觀察組（n=41）干預前干預后干預前干預后t P 9.68±2.35 11.84±2.27 9.67±2.35 14.05±2.27 6.365 0.000 21.28±3.41 24.69±3.57 21.39±3.51 28.34±3.36 7.254 0.000 17.21±3.45 21.56±3.66 18.53±3.46 26.23±3.57 8.214 0.000 13.34±1.98 15.18±2.12 13.41±1.86 18.04±2.24 7.215 0.000

表3 兩組焦慮、抑郁評分比較（±s,分）

表3 兩組焦慮、抑郁評分比較（±s,分）

注：t、P為兩組干預后比較。

組別 時間 焦慮 抑郁對照組（n=41）49.36±4.85 44.21±4.56 48.68±4.27 39.16±4.58 6.352 0.000觀察組（n=41）干預前干預后干預前干預后t P 53.98±5.21 47.26±4.36 54.25±5.07 42.81±2.27 7.265 0.000

表4 兩組血磷控制自我效能平分比較（±s,分）

表4 兩組血磷控制自我效能平分比較（±s,分）

注：t、P為兩組干預后比較。

組別 時間 血磷控制 口服磷結(jié)合劑對照組（n=41）8.25±2.54 11.02±2.57 8.47±2.49 14.52±2.61 7.825 0.000觀察組（n=41）干預前干預后干預前干預后t P 8.98±2.14 12.54±2.31 8.56±2.27 15.87±2.35 6.251 0.000

3 討論

ESRD是由于各種原因?qū)е侣阅I衰竭的最嚴重階段，屬于一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性進行性疾病。臨床主要以MHD代替療法為主，可有效延緩病情進展，提高生存期。但是該治療方式在緩解癥狀的同時，也對患者生活帶來嚴重影響。MHD病程漫長，患者軀體癥狀較為嚴重，同時尿毒癥期機體代謝產(chǎn)物和電解質(zhì)無法排出體外。并要求患者必備自身較強的約束力來嚴格控制日常飲食中水、鈉、磷的攝入。此外，患者需要忍受靜脈瘺管穿刺引起疼痛的同時還需要飽受透析治療帶來的各種不良反應，這對患者心理和生理健康帶來嚴重的影響，繼而導致患者及家庭經(jīng)濟負擔沉重，家庭關(guān)系緊張，缺乏信任感以及治療信心。因此對MHD患者實施有效的健康教育尤為重要。常規(guī)干預中，對患者所傳授的健康信息較少，忽視患者負面情緒和護理需求，且未能體現(xiàn)患者是治療參與者，難以取得成效。

以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育與傳統(tǒng)教育管理區(qū)別在于，該教育模式強調(diào)患者照顧者是自身，教育重點是幫助患者重建或恢復自身存在的價值感，幫助患者克服過度依賴、恐懼、焦慮、自我否定等悲觀心理，提高患者參與治療的積極性，達到減少并發(fā)癥、節(jié)省醫(yī)療費用、增強患者自信心、提高生活質(zhì)量的效果。本次干預中，通過為患者傳遞知識信息，能夠提高患者對疾病的認識，應對方式指導可提高患者對疾病變化的應對能力，促進患者與親屬和朋友之間的互動，提高家庭/社會支持水平。通過幫助患者制定生活規(guī)劃，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病信心。在顏涵[15]等研究中，乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)。在張慧[16]等研究中顯示，疾病感知與樂觀傾向和創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)。對在羅靜[17]等研究中，領(lǐng)悟社會支持與患者心理彈性水平呈正相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，干預后，兩組創(chuàng)傷后成長中欣賞生活、人際關(guān)系、新可能性、個人力量以及精神改變均有所提高，且觀察組更顯著（P<0.05）。兩組心理狀態(tài)中，焦慮、抑郁評分均有所降低，且觀察組更顯著（P<0.05）。與以往研究結(jié)果相似。由此說明，以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育助于提高患者創(chuàng)傷后成長，降低抑郁、焦慮負面情緒。

行為學研究表明，將知識轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨樾枰柚饨鐥l件，而健康教育就是將知識轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨榈耐饨鐥l件，良好血磷自我效能是ESRD疾病有力控制條件。以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育注重對患者健康信息的傳遞，通過加強血磷代知識的傳遞，讓患者知曉高磷血癥的危害，將知識轉(zhuǎn)變?yōu)樾拍?，提高患者的重視程度，在通過家庭/社會支持幫助患者建立控制磷信心，保持良好控磷行為。本次研究結(jié)果顯示，兩組血磷控制自我效能中，低磷飲食控制與服用磷結(jié)合劑評分均有所提高，且觀察組更顯著（P<0.05）。由此說明，以“教練—選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育助于提高患者血磷控制自我效能。

綜上所述，對維持性血液透析患者實施以“教練-選手”型醫(yī)患關(guān)系的健康教育助于改善患者創(chuàng)傷后成長，提高自我效能水平，降低焦慮、抑郁負面情緒，值得臨床借鑒。