氣壓+踝泵對腦出血術后下肢深靜脈血栓的影響

宋勰，王惠萍

（南昌大學第一附屬醫(yī)院神經外科，南昌 330006）

腦出血是一種起病較急且病程進展較速度的急性腦血管病，為了在腦出血發(fā)病早期達到清除腦組織血腫、降低顱內壓并增加患者存活幾率以及改善其預后生活質量的目的，應盡快實施相應手術[1-2]。由于腦出血患者的病機為腦組織實質出血，因此在其發(fā)病和實施手術干預時會對腦組織造成一定程度不可逆的功能性損傷，甚至會在預后階段形成殘疾[3]。腦出血患者在行手術后因其基礎生理功能受到影響，故而需臥床進行一定周期的絕對靜養(yǎng)。下肢深靜脈血栓（DVT）是行大型手術后患者常見的并發(fā)疾病，調研結果顯示，在術后3~7天內下肢形成深靜脈血栓的患者約占總人數(shù)的40%，當形成DVT的栓子脫落時會存在極大幾率隨著血液流動造成其肺栓塞最終導致其死亡[4-5]。在腦出血患者早期康復階段常進行踝泵運動，患者常因病情及個體差異等因素對單一的物理康復手段的順應性較低，因此就造成預后效果較不理想的局面，此時應針對該情況對患者進行特殊干預。間歇性充氣加壓儀（ICH）的介入在一定程度上緩解了患者因順應性降低導致的預后效果較差的現(xiàn)象[6-7]。本篇文章就對ICH患者術后的干預方案對其下肢深靜脈血栓產生的影響進行了簡要分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1基礎資料2020年9月至2021年9月將我院行腦出血（即ICH）手術的患者作為研究目標，隨機采集數(shù)據(jù)120例，利用隨機數(shù)字表方式兩組各60例分為對照組與研究組。對照組患者中，男性31例，女性29例，年齡極大值為76歲，極小值為41歲，平均年齡為（58.85±9.15）歲，行顱內微創(chuàng)穿刺清除血腫手術的患者12例，行開顱去骨瓣減壓術的患者30例，行開放式顱內血腫清除術的患者共18例；研究組患者中，男性30例，女性30例，年齡極大值為77歲，極小值為43歲，平均年齡為（58.87±9.35）歲，行顱內微創(chuàng)穿刺清除血腫手術的患者17例，行開顱去骨瓣減壓術的患者22例，行開放式顱內血腫清除術的患者共21例。以上數(shù)據(jù)進行比對差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經由本院倫理委員會審核批準，可以繼續(xù)開展后續(xù)研究。

納入標準：（1）符合第四屆全國腦血管疾病會議通過的ICH診斷標準，同時經影像學檢驗確診為腦出血首次發(fā)病的成年患者。（2）高壓水平低于200 mmHg，平均靜脈壓低于150 mmHg，在發(fā)病前凝血功能未見異常并未進行抗凝劑使用的患者。（3）已經簽署知情協(xié)議書的患者。排除標準：（1）患有或既往患有重大心腦血管疾病的患者及存在重大心腦血管疾病家族遺傳病史的患者。（2）患有烈性傳染病的患者。（3）行腦出血手術前期已存在靜脈栓塞現(xiàn)象的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組應用常態(tài)化干預術后干預方案?；颊咴谛g后采取正面仰臥位，在其生命體征平穩(wěn)時進行周期性間歇按摩康復手法，使其頭部朝向一側，以兩小時為頻率進行翻身、拍打背部、下肢等改善循環(huán)等措施，在術后6 h詢問患者有無明顯不適，在其無負性反饋時將其床頭角度抬高15~30°，同時對患者實施基礎藥物支持治療以及心理輔導，在患者情緒穩(wěn)定階段適當指導其進行相應的康復訓練運動。研究組在常態(tài)化干預措施的基礎上給予間歇性充氣加壓裝置與踝泵運動同用的護理干預方案。

間歇性充氣加壓干預：在患者術后6 h后，確認其無明顯不適以及生理體征的異常波動時啟用間歇性充氣加壓泵對其下肢小腿—大腿進行治療，充氣時間為11 s，將壓力調整至45 mmHg，治療頻次及周期為每次不少于30 min，每日最少2次。同時對其小腿—足底靜脈進行充氣加壓治療，將足底壓力調整至130 mmHg，將下肢小腿靜脈的壓力調整至45 mmH，小腿及足底部位分別進行11 s與5 s的充氣，治療頻次及周期同上。根據(jù)患者生命體征情況及醫(yī)師遵囑進行充氣加壓治療計劃的靈活調整。在進行治療時的壓力調節(jié)需保持在不低于20 mmHg并不高于200 mmHg，期間持續(xù)關注患者皮膚形態(tài)、顏色、溫度等基礎外觀是否出現(xiàn)變化。

踝泵運動干預：令患者采取仰臥平躺位，將單側腳尖向上翹至角度極值保持10 s，緩慢用力向下繃緊腳背保持10 s，同時最大程度的屈伸踝關節(jié)，沿踝關節(jié)分別按照順時針及逆時針進行10 s的大角度旋轉，每組動作間進行適當休息，休息時間不超過5 s，以上康復運動循環(huán)開展，每次康復訓練運動周期至少保持在20 min，每日進行不少于3次的康復訓練，根據(jù)患者的肌耐力及忍耐力進行頻次的適當調整。同時根據(jù)患者的要求及機體恢復程度考量是否進行雙下肢踝泵運動，踝泵被動康復訓練的力度維持在不引起患者明顯疼痛的水準，當患者因疼痛及機體功能較差時引起的順應性較低時不可強行開展踝泵運動以免對患者關節(jié)造成損傷。

1.3判定指標及評價標準

1.3.1患者生活質量各項功能的評分改善水準 對患者生理基礎功能、社會職能及精神健康等共八個項目進行評分統(tǒng)計，采取百分制，患者總分與其健康水平呈現(xiàn)正相關關系。

1.3.2 患者術后下肢靜脈血液血流動力學相關指標改善水準 在患者術后相應時期進行無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，對其血流均速度、峰速度及血液流通速度進行統(tǒng)計。

1.3.3 患者凝血系統(tǒng)敏感度等指標含量改善水平在患者術后相應使時期對其靜脈血中治療前后的凝血指標進行檢測，即纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間。

1.3.4患者機體血液流變學指標改善水平 取空腹患者靜脈血，對患者分離血清中的血漿黏度、全血黏度低切及全血黏度高切等指標進行統(tǒng)計。凝血功能檢驗：取患者治療前及治療第14日時的空腹靜脈血液樣本，各5 mL，將其進行轉速為2000 r/min的低溫低速離心，共10 min。

1.3.5患者術后下肢維度改善水平 術后在同一時間內對患者雙下肢髕上方10 cm處進行維度測量，并計算左右腿維度差值，當患者術后任意一天內的腿維度差值絕對值超出1厘米即表示其下肢出現(xiàn)腫脹。

1.3.6術后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生比率 于患者術后第14日進行雙下肢血管的彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計出現(xiàn)DVT現(xiàn)象的患者例數(shù)并計算其比率。

1.4統(tǒng)計學分析 實驗數(shù)據(jù)均經統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0進行比對與檢驗，兩組患者組間比較采取獨立樣本t檢驗，雙側檢驗；t值檢測計量資料（±s）、卡方檢測計數(shù)資料[n（%）]；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1比對患者生活質量評分功能 生活質量八項評測得分匯總，研究組在實施干預后，得分在兩組中較高，明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2分別比對患者術后血流動力學相關功能指標研究組患者術后Va、Vp以及BF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3比對患者凝血指標改善水準 研究組患者血清中PT、APTT、FIB改善明顯，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4比對患者血液流變學相關功能指標 研究組患者PV、BVL、BVH等血液流變學指標均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5觀察患者術后下肢DVT發(fā)生比率以及患者腿部維度變化 研究組患者出現(xiàn)DVT現(xiàn)象發(fā)生比率遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表1 比對患者生活質量量表SF-36評分改善水準(±s)

表1 比對患者生活質量量表SF-36評分改善水準(±s)

組別組別生理功能干預前生理功能干預前干預后干預后生理職能干預前 干預后生理職能干預前 干預后軀體疼痛干預前 干預后軀體疼痛干預前 干預后一般健康狀況干預前 干預后一般健康狀況干預前 干預后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值52.25±5.14 52.23±4.88 0.021 0.982 52.25±5.14 52.23±4.88 0.021 0.982 71.15±4.97 64.23±4.95 7.641＜0.001 71.15±4.97 64.23±4.95 7.641＜0.001 50.41±5.09 50.43±5.16 0.021 0.980 50.41±5.09 50.43±5.16 0.021 0.980 65.58±4.79 54.13±5.26 12.466＜0.001 65.58±4.79 54.13±5.26 12.466＜0.001 48.89±2.18 47.91±2.32 2.384 0.018 48.89±2.18 47.91±2.32 2.384 0.018 68.85±5.11 51.13±11.30 11.036＜0.001 68.85±5.11 51.13±11.30 11.036＜0.001 49.95±5.29 51.05±5.18 1.150 0.252 49.95±5.29 51.05±5.18 1.150 0.252 79.95±1.28 64.71±1.77 54.043＜0.001 79.95±1.28 64.71±1.77 54.043＜0.001組別精力狀態(tài)干預前干預后社會功能干預前 干預后情感職能干預前 干預后精神健康干預前 干預后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值51.17±5.17 50.69±5.29 0.502 0.616 79.64±4.77 68.77±6.13 10.840＜0.001 49.95±5.19 50.01±5.24 0.063 0.949 68.85±6.15 57.46±6.11 11.005＜0.001 45.59±5.18 46.01±5.59 0.426 0.670 67.44±6.22 51.43±6.29 14.019＜0.001 58.89±5.77 58.85±5.37 0.039 0.968 79.89±4.39 65.44±4.55 17.703＜0.001

表2 比對患者血流動力學相關功能性指標(±s)

表2 比對患者血流動力學相關功能性指標(±s)

組別Va（cm/s）干預前 干預后Vp（cm/s）干預前 干預后BF（L/min）干預前 干預后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值15.52±1.58 15.55±1.42 0.109 0.913 26.77±1.37 20.61±1.31 25.172＜0.001 11.25±1.07 11.29±1.11 0.175 0.860 17.66±0.95 13.13±1.24 22.463＜0.001 0.55±0.19 0.51±0.12 1.378 0.170 1.88±0.17 0.89±0.25 25.365＜0.001

表3 比對患者凝血指標功能改善水準(±s)

表3 比對患者凝血指標功能改善水準(±s)

組別APTT（s）干預前 干預后PT（s）干預前 干預后FIB（g/L）干預前 干預后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值13.31±1.19 13.15±1.08 0.771 0.442 17.45±1.19 14.43±1.18 13.958＜0.001 13.21±1.29 13.00±1.20 0.923 0.357 16.59±1.28 14.15±1.29 10.400＜0.001 4.29±1.35 4.33±1.31 0.164 0.869 3.21±1.05 3.98±1.21 3.722＜0.001

3 討論

腦出血在臨床中是指以患者腦組織原發(fā)性實質性出血為病理基礎的急性腦血管疾病?；颊咴诰歪t(yī)時的治療方案主要以緩解患者腦水腫、雙向調節(jié)患者血壓、腦組織血管的結扎止血、保護腦組織及預防并發(fā)癥為首要治療原則。為了提高患者在發(fā)病后的存活幾率并達到改善患者預后的目的，應在患者起病后6小時內盡快實施相應手術[8-11]。由于患者的腦組織在起病過程及術中受到一定程度損傷，因此該類型患者術后應進行絕對靜養(yǎng)以避免其因中樞神經受損造成其在日常活動中意外事件風險增大的現(xiàn)象。而長期臥床會存在極大幾率誘發(fā)患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的幾率（DVT），患者在出現(xiàn)下肢靜脈循環(huán)系統(tǒng)的阻塞及功能障礙后會在一定時間內出現(xiàn)皮膚性狀及質地的改變，并伴隨嚴重的接觸性疼痛，對患者預后造成極為不利的影響[12-13]。因此針對該并發(fā)癥臨床展開了相關領域的研究，經不斷試驗與研討應用，現(xiàn)階段常見的改善患者DVT情況的手段多為物理治療手法，即踝卡方泵運動及間歇性充氣加壓治療裝置等。間歇性充氣加壓治療儀利用充氣及放氣這一過程產生的壓力強行促進下肢靜脈被動回流，以達到避免因患者無法行動導致其下肢靜脈回流障礙引起其出下肢DVT現(xiàn)象的目的[14-15]。同時，踝泵運動是通過以患者踝關節(jié)為軸行屈伸以及環(huán)繞的康復訓練，是一種以肌肉舒張收縮產生的張力為壓力進而促進血管內血液流動的被動運動，在整個踝泵運動過程中患者的血流動力學產生一定變化，單位時間內的血流量增大，進而達到降低其出現(xiàn)靜脈循環(huán)障礙甚至栓塞的目的，同時對患者靜脈回流及其血液的匯集起到積極的促進作用[16-18]。根據(jù)臨床真實調查顯示，踝泵運動與間歇性充氣加壓同時應用早起康復干預方案對DVT的預防效果相較單獨應用踝泵運動存在一定程度的正向提高。本文中的數(shù)據(jù)顯示，在IPC與踝泵運動結合的康復護理干預方案的指導下，患者的血流動力學及血液流變學的指標改善程度相較未進行聯(lián)合干預的患者有顯著正向提高，同時其患有下肢DVT的幾率也大大降低，這表明該早期干預方案在腦出血患者的早期康復中的DVT預防中具有極為重要的意義[19-20]。

綜上所述，踝泵運動與IPC聯(lián)合的早期康復干預方案在腦出血患者術后的下肢DVT預防中起到積極作用，在減輕患者因并發(fā)癥產生的痛苦的同時對其生活質量起到保障，減輕了患者長期住院產生的經濟負擔，同時其操作便捷，節(jié)省空間，

因此可以進行廣泛應用，值得推廣。

表4 比對患者血液流變學相關功能性指標(±s)

表4 比對患者血液流變學相關功能性指標(±s)

組別PV（mPa/s）干預前 干預后BVL（mPa/s）干預前 干預后BVH（mPa/s）干預前 干預后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值1.63±0.55 1.64±0.47 0.107 0.914 1.21±0.45 1.49±0.51 3.188 0.001 10.10±2.25 10.09±2.17 0.024 0.980 6.59±2.21 8.85±1.44 6.636＜0.001 6.51±1.44 6.77±1.39 1.006 0.316 4.21±0.67 6.15±0.64 16.218＜0.001

表5 比對患者下肢出現(xiàn)DVT現(xiàn)象的比率[n（%）]