彩色多普勒超聲在子宮切口瘢痕憩室診斷中的應(yīng)用價值

李 雄

（通江新區(qū)醫(yī)院超聲科 四川 巴中 636700）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又稱子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宮產(chǎn)術(shù)后中遠期并發(fā)癥之一，常由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層形成瘢痕，局部組織纖維化、血管形成障礙，導(dǎo)致瘢痕處內(nèi)膜與肌層愈合不良并形成與宮腔相通陷凹或腔隙，進而子宮峽部前壁部分異常膨出[1]。針對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)生子宮切口瘢痕缺陷，我們認為其形成的原因與宮頸組織結(jié)構(gòu)不同，宮體組織結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，且由于切口位置對接欠佳，在縫合過程中的手法過于密集而使得血液供應(yīng)減少，出現(xiàn)局部壞死等情況，而導(dǎo)致愈合效果不佳。在疾病的診斷上，單純的宮腔鏡檢查并沒有辦法將病變觀察的更為全面，而結(jié)合宮腔鏡超聲檢查能夠進一步了解宮腔形態(tài)，并排除是否有其他占位性病變，對憩室的形態(tài)有一個直觀的認識，可見有局部血管增生，同時還可以進行子宮內(nèi)膜活檢。在多方案明確下，能夠針對疾病的大小位置以及宮腔整體情況作出匯報，同時為診斷PCSD 提供依據(jù)[2]。值得一提的是子宮切口瘢痕憩室應(yīng)當重點預(yù)防，要進一步改進縫合技術(shù)，為患者的圍術(shù)期用藥進行調(diào)整，減少手術(shù)切口感染發(fā)生率的同時若出現(xiàn)了術(shù)后不規(guī)則陰道出血，所需要及時就診。通過宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查的策略，能夠為患者提供較準確的診斷結(jié)果，全面評估憩室，也為治療方案的選擇提供了更為可靠的依據(jù)。本研究回顧性分析通江新區(qū)醫(yī)院收治的32 例CSD 患者的超聲影像資料，旨在提高對該病的認識及探討彩色多普勒超聲在其診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年11 月—2020 年8 月于通江新區(qū)醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡診斷及手術(shù)修復(fù)的患者32 例，年齡23 ～46 歲，平均（34.03±2.92）歲；尿妊娠試驗（-）或血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）正常，均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)式為子宮下段橫切口；其中行1 次剖宮產(chǎn)患者10 例，行2 次剖宮產(chǎn)患者17 例，行3次剖宮產(chǎn)患者4 例，行4 次剖宮產(chǎn)患者1 例，剖宮產(chǎn)時間8 個月～7 年?；颊吲R床表現(xiàn)：異常陰道流血，如經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血；痛經(jīng)、慢性盆腔痛等。納入標準：患者治療配合度良好；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不完整及依從性差患者。

1.2 方法

儀器使用GE logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率（3.0 ～5.0）MHz，腔內(nèi)探頭頻率（7.0 ～12.0）MHz，采用儀器預(yù)設(shè)婦科檢查條件。經(jīng)腹掃查時患者適度充盈膀胱，取平臥位常規(guī)多切面探查子宮附件、盆腔情況；經(jīng)陰道掃查時患者排空膀胱，取截石位，探頭套避孕套置入陰道內(nèi)掃查，重點觀察憩室的大小、形態(tài)、憩室與宮腔、剖宮產(chǎn)切口、宮頸管的關(guān)系及局部血流情況，并進一步觀察憩室處局部肌層厚度。超聲估測類三角形憩室面積公式為0.5×底邊×高度，高度為憩室的深度（三角形底邊到尖端的距離），底邊為憩室寬度（為無回聲區(qū)鄰近宮頸管的最長邊），超聲截面為縱切面,或用儀器軌跡球沿憩室內(nèi)緣描跡面積。

1.3 觀察指標

分析CSD 患者的超聲影像特征，并對患者嚴重度分級。

2 結(jié)果

2.1 CSD 患者的超聲影像分析

分析32 例CSD 患者的超聲影像資料，均經(jīng)宮腔鏡診斷及手術(shù)修復(fù)。超聲顯示子宮峽部前壁切口處存在與宮腔、宮頸管相通不整形暗區(qū)，內(nèi)未見血流信號，此處肌層局部薄弱，漿膜層連續(xù)。超聲分型：淺凹陷型3 例，子宮峽部見與宮腔相通淺凹陷，局部肌層厚約0.5 ～0.6 cm（圖1a）；腔隙型12 例，子宮峽部前壁切口處與宮腔相通楔形裂隙暗區(qū)，局部肌層厚約0.25 ～0.4 cm（圖1b）。

圖1 淺凹陷型與腔隙型子宮瘢痕憩室

類三角型13 例，子宮峽部前壁切口處與宮腔相通類三角形暗區(qū)，其中7 例暗區(qū)內(nèi)可見細弱回聲，尖端朝向子宮峽部前壁，底邊為宮頸管后壁，殘存肌層厚約0.15 ～0.24 cm（圖2a）；囊袋型4 例，子宮峽部前壁切口處囊袋樣與宮腔相通暗區(qū)，內(nèi)可見絮團狀回聲，局部肌層菲薄，厚度＜0.15 cm 或局部肌層幾乎消失（圖2b）。

圖2 類三角型與囊袋型子宮瘢痕憩室

2.2 CSD 患者嚴重度分級

32 例瘢痕憩室患者中1 例淺凹陷型，2 例腔隙型超聲未提示，由宮腔鏡診斷，超聲診斷符合率為91.00%。根據(jù)憩室形態(tài)、大小、憩室處殘存肌層厚度及陰道異常流血情況可分為輕、中、重度。見表1。

表1 CSD 患者嚴重度分級

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，對月經(jīng)后不明原因異常陰道流血、經(jīng)期腹痛等與其相關(guān)的婦科癥狀增多，使得CSD 逐漸被臨床關(guān)注。剖宮產(chǎn)后傷口處憩室是一種目前尚不被廣泛認識而易被忽略的疾患。通常表現(xiàn)為宮頸皺褶中斷，或呈口袋樣凹陷，內(nèi)覆薄而光滑透明的黏膜，周圍環(huán)繞豐富擴張的血管，有剖宮產(chǎn)史且伴有異常子宮出血的女性，憩室發(fā)生率為7%～20%[3]。該病可對患者的生命質(zhì)量造成影響，且再次妊娠時可增加剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠、大出血、兇險性前置胎盤、子宮破裂等的風(fēng)險。因此，正確診斷并采取合理的治療方案顯得尤為重要[4]。目前其發(fā)生的主要機制仍不十分清楚，但大多數(shù)作者研究認為[5-6]，也許與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕增大、纖維化，子宮壁局部缺血有關(guān)；剖宮產(chǎn)時子宮切口位置，切口對合不佳、錯位及手術(shù)縫合方式等致切口愈合不良；此外后位子宮、慢性炎癥反應(yīng)、切口感染、子宮內(nèi)膜切口異位或子宮切口下方肌層薄弱等也是形成CSD 的高危因素。

子宮憩室可以分為兩種情況及先天性和后天性，其中先天性的子宮憩室，患者的腹中腎管發(fā)育異常而引起的。其位置在于子宮壁，并且與宮體有一個小孔相連。而對于后期者，則是在剖宮產(chǎn)后由于子宮切口愈合不良，并且在切口位置出現(xiàn)了和宮腔相連的凹陷。特別是在近些年，剖宮產(chǎn)患者的人數(shù)較多，而發(fā)生該疾病的概率也達到了7%左右[7]。憩室的存在會導(dǎo)致陰道出血，而影響到生活質(zhì)量，同時也會增加感染、瘢痕處妊娠的概率。對于早期患者及時診斷治療，這也為后期的生育能夠提供保障，防治相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生。在臨床上關(guān)于該疾病的診斷標準尚未統(tǒng)一。超聲檢查作為快捷無創(chuàng)且經(jīng)濟的方案，得到了患者家屬的認可，其中陰道超聲能夠貼近宮頸，對子宮下段切口的情況進行清晰顯示。超聲失狀面作為子宮切口假腔的最佳切面顯示能夠針對子宮切口處肌層回聲以及完全缺損等情況進行觀察，往往可見不規(guī)則液性暗區(qū)與宮腔相通。根據(jù)不同的假腔形態(tài)，我們也將其分為了不同類型[8]。第1 類為三角形。底部朝向?qū)m腔，尖端指向肌層；第2 類則為漏斗型，此時指向肌層的面積較大，而指向?qū)m腔的面積較?。坏? 類為囊腫型，此時液性暗區(qū)的面積大，并且可擴展到漿膜層下。有學(xué)者在調(diào)研中認為出現(xiàn)子宮切口瘢痕憩室的患者中，由于憩室狹窄，通過單一超聲也存在漏診的情況，無法排除其他宮腔病變。也有學(xué)者[9]提出需要結(jié)合子宮輸卵管造影、MRI 等多項手術(shù)，進一步明確子宮憩室的相關(guān)系數(shù)，可針對憩室的長度、深度進程測定，明確憩室寬度，宮腔鏡則可以發(fā)現(xiàn)憩室改變的圖像。但是這些操作也會增加患者治療的經(jīng)濟壓力，同時反復(fù)的腹腔操作也會導(dǎo)致感染。

筆者回顧總結(jié)，認為CSD 主要特點為：①均有剖宮產(chǎn)術(shù)史；②子宮峽部前壁切口處存在與宮腔、宮頸管相通陷凹；③局部肌層菲薄，甚至缺失；④瘢痕處肌層血流不豐富或無血流信號。因此，CSD 是剖宮產(chǎn)切口愈合缺陷而出現(xiàn)的與子宮腔相通的一個陷凹，甚至向子宮外形成囊狀擴張，該陷凹下緣的纖維組織由于活瓣作用而阻礙了經(jīng)血的引流，導(dǎo)致經(jīng)期延長、月經(jīng)紊亂，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的中遠期并發(fā)癥之一，也是一種器質(zhì)性及功能性改變。

本組病例顯示，明確子宮峽部前壁與宮腔、宮頸管相通不整形暗區(qū)，結(jié)合病史和臨床癥狀是診斷本病的關(guān)鍵。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可更清楚顯示憩室形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及局部肌層厚度等改變，并可觀察血流情況，為CSD 提供客觀、可靠的診斷依據(jù)。同時本組病例中1例淺凹陷型，2 例腔隙型CSD 超聲未能提示，患者因其他婦科疾病行宮腔鏡檢查后診斷，分析原因可能憩室系輕型，患者無明顯臨床癥狀，加之超聲檢查醫(yī)師檢查時對該病考慮不足而致漏診。通過本研究還可看出，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，憩室發(fā)生率升高，體積增大，以囊袋型為主。

CSD 具有較特異的聲像圖特征，其主要鑒別診斷：①宮頸妊娠：宮頸不同程度膨大，子宮呈燒瓶狀，宮頸內(nèi)口閉合，宮頸管內(nèi)可見孕囊或卵黃囊結(jié)構(gòu)，宮頸壁可見滋養(yǎng)層周圍血流，血β-hCG 測定有助于診斷。②剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠：有停經(jīng)史，尿妊娠試驗（+）或血絨毛膜促性腺激素增高，對有子宮下段剖宮產(chǎn)史的再次妊娠患者，注意孕囊與子宮切口的關(guān)系，子宮峽部見孕囊或包塊及子宮切口部位有豐富血流信號是診斷子宮切口妊娠的要點[10]。③難免流產(chǎn)：陰道出血伴腹痛，宮頸內(nèi)口開，宮頸管內(nèi)見變形胚囊，張力差，妊娠滑動征陽性，子宮峽部肌層連續(xù)。④宮頸腺囊腫：系子宮前唇或后唇內(nèi)圓形或類圓形的與宮腔不相通無回聲，無明顯的壁，后方回聲增強，其內(nèi)及周圍未見血流信號。

用于診斷CSD 的檢查方法較多，各有利弊。超聲能夠監(jiān)測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的情況，為臨床提供依據(jù)，對及時治療防止遠期術(shù)后并發(fā)癥有重要的價值[9]。經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲目前是診斷CSD 首選診斷方法，其優(yōu)勢為無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)的準確觀察憩室大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、測量憩室處殘存肌層厚度，及其內(nèi)部、周邊血流等情況，但對于輕型憩室有時顯示不明顯；宮腔聲學(xué)造影將超聲造影劑注入宮腔，行陰道超聲檢查，見典型的子宮下段楔形或囊狀液性暗區(qū)，該方法更易診斷及測量瘢痕憩室，并能更準確地對憩室游離肌層邊緣進行評估；子宮輸卵管造影在子宮下段前壁見憩室龕影，并能顯示憩室的大小，但該檢查無法測量肌層厚度且操作復(fù)雜，對患者有放射性損傷；子宮磁共振成像其特征表現(xiàn)為子宮切口局部變薄，可見與宮腔相通龕影，能清晰顯示憩室大小、所在部位、憩室腔殘余肌層厚度及與膀胱的解剖關(guān)系，但其費用相對高，不能被所有患者接受并作為隨訪方法；宮腔鏡可作為確診及治療手段，鏡下見子宮峽部前壁瘢痕處明顯凹陷、伴局部血管暴露、充血、增生，凹陷內(nèi)見陳舊積血可確診。

綜上所述，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢測子宮下段肌層厚度的顯影率高，二者聯(lián)合檢查更能利于子宮下段肌層厚度的觀察。子宮前壁下段肌層厚度可以反映瘢痕憩室處損傷程度，損傷程度依次加大，手術(shù)風(fēng)險亦依次增大。彩色多普勒超聲檢查意義在于一方面提高檢查醫(yī)師對該病的認識；另一方面根據(jù)患者的情況，進行全面檢查，綜合分析為臨床進行充分的術(shù)前評估提供信息，指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式選擇，并用于宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)術(shù)中引導(dǎo)和監(jiān)測，該方案可以在基層醫(yī)院中進行推廣，對臨床疾病診斷有重要意義。