氣道解剖教學(xué)在急診困難氣道處理培訓(xùn)中的應(yīng)用

夏 迪， 馬璐璐， 譚 剛， 黃宇光

氣道管理是麻醉醫(yī)生必須掌握的技能之一,也是保證患者生命安全的核心技術(shù)。麻醉醫(yī)生應(yīng)充分了解氣道的解剖結(jié)構(gòu)，并能將解剖知識(shí)與臨床實(shí)際應(yīng)用結(jié)合起來(lái)。目前醫(yī)學(xué)院的解剖學(xué)課程設(shè)置均以局部解剖為主，未能系統(tǒng)性介紹與麻醉相關(guān)的氣道解剖知識(shí)，住院醫(yī)師很難將解剖結(jié)構(gòu)與氣道管理、尤其是困難氣道的管理聯(lián)系起來(lái)。

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)了臨床博士后、規(guī)培住院醫(yī)生、研究生、非麻醉專業(yè)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)工作。作為全國(guó)疑難病診治中心，經(jīng)常面臨各種生理性或復(fù)雜困難氣道，而急診困難氣道需要麻醉醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出迅速、正確的判斷。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，困難氣道處理能力的培訓(xùn)是培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。我們?cè)诩韧±懻?、模擬教學(xué)的基礎(chǔ)上，將氣道解剖學(xué)引入住院醫(yī)師困難氣道處理能力的培訓(xùn)中，其目的是為了讓住院醫(yī)師能將解剖基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)際應(yīng)用更好地結(jié)合，加深對(duì)困難氣道處理流程的理解，并探索該教學(xué)方法的效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 授課對(duì)象為2019年9月至2022年3月在北京協(xié)和醫(yī)院接受規(guī)范化培訓(xùn)的36名醫(yī)生。2名教師參與授課,分別在授課前后對(duì)學(xué)員進(jìn)行氣道解剖和困難氣道處理知識(shí)點(diǎn)的測(cè)試。

1.2研究方法 整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程分三個(gè)步驟。①編寫教案：參與授課的教師針對(duì)氣道基本解剖、氣道評(píng)估、影像學(xué)檢查特點(diǎn)及困難氣道處理流程等內(nèi)容編寫教案。教案的編寫注重理論與實(shí)踐的結(jié)合、解剖與具體病例的結(jié)合、解剖與病理生理的結(jié)合等，注重實(shí)用性及住院醫(yī)師的參與性。②小班教學(xué)，現(xiàn)場(chǎng)演練：每期招收12人，首先由兩位教師結(jié)合模型、圖片(包括CT、核磁、纖支鏡檢查圖片)等教具講解氣道的解剖和病理生理等基礎(chǔ)知識(shí)，然后通過(guò)具體病例針對(duì)各種病理狀態(tài)下氣道解剖和病理生理的變化進(jìn)行深入剖析。典型的病例包括：氣道腫瘤或外源性壓迫導(dǎo)致的呼吸困難、牙源性頸深間隙感染、強(qiáng)直性脊柱炎和妊娠合并肺淋巴管肌瘤病。病例分析過(guò)程由教師引導(dǎo)，住院醫(yī)師發(fā)言為主，以加深住院醫(yī)師對(duì)急診困難氣道和困難氣道處理流程的認(rèn)識(shí)。③培訓(xùn)效果評(píng)估：在培訓(xùn)前后，通過(guò)同一套自制試卷對(duì)氣道解剖基礎(chǔ)及困難氣道的處理流程進(jìn)行評(píng)估，并在培訓(xùn)結(jié)束后收集住院醫(yī)師對(duì)課程的評(píng)價(jià)，包括課程內(nèi)容的評(píng)價(jià)、教學(xué)方法合理性、課程的滿意度、需要改進(jìn)的內(nèi)容等。

2 結(jié)果

36名學(xué)員均為麻醉學(xué)第二年或第三年規(guī)培住院醫(yī)師，采取自愿報(bào)名的方式，報(bào)名前不透露課程內(nèi)容和細(xì)節(jié)。 其中第二年和第三年住院醫(yī)師各18名，本科學(xué)歷16名，研究生學(xué)歷20名。所有學(xué)員均完成了急診困難氣道管理的培訓(xùn)。

2.1培訓(xùn)前后學(xué)員客觀評(píng)估比較 培訓(xùn)后學(xué)員對(duì)氣道解剖基礎(chǔ)知識(shí)、困難氣道評(píng)估和困難氣道的處理原則及流程的掌握度提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 氣道解剖教學(xué)培訓(xùn)前后學(xué)員的客觀評(píng)估比較分)

2.2按年級(jí)分層分析培訓(xùn)前后客觀評(píng)估比較 培訓(xùn)前，三年級(jí)住院醫(yī)師氣道解剖基礎(chǔ)知識(shí)(P=0.005)和困難氣道評(píng)估得分(P<0.001)高于二年級(jí)住院醫(yī)師，而兩組在困難氣道處理原則及流程得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.183)。培訓(xùn)后，兩組氣道解剖基礎(chǔ)知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.505)，而困難氣道評(píng)估(P=0.005)和困難氣道處理原則及流程(P=0.001)得分三年級(jí)組高于二年級(jí)組。 見(jiàn)表2。

表2 氣道解剖教學(xué)培訓(xùn)前后不同年級(jí)學(xué)員客觀評(píng)估比較分)

2.3按學(xué)歷分層分析培訓(xùn)前后客觀評(píng)估 培訓(xùn)前，研究生及以上組氣道解剖基礎(chǔ)知識(shí)(P=0.015)和困難氣道處理原則及流程(P=0.009) 得分高于本科組。而培訓(xùn)后，兩組學(xué)生在客觀評(píng)價(jià)三個(gè)方面的得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同學(xué)歷住院醫(yī)師氣道解剖教學(xué)培訓(xùn)前后客觀評(píng)估比較分)

2.4學(xué)員對(duì)本次培訓(xùn)的主觀評(píng)價(jià) 所有學(xué)員均認(rèn)為本次培訓(xùn)滿足了其對(duì)急診困難氣道管理培訓(xùn)的期望，認(rèn)為教學(xué)方法合理、教學(xué)形式滿意、切實(shí)滿足住院醫(yī)師的實(shí)際需求。對(duì)于本次培訓(xùn)內(nèi)容的評(píng)價(jià)方面： 32人(88.9%)認(rèn)為提升了對(duì)不同病因所致困難氣道的認(rèn)識(shí)， 30人(83.3%)認(rèn)為提升了對(duì)困難氣道處理流程的認(rèn)識(shí)，31人(86.1%)認(rèn)為提升了急診困難氣道處理方面的經(jīng)驗(yàn)。所有學(xué)員認(rèn)為非常有必要將基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于麻醉住院醫(yī)師的教學(xué)中，如藥理學(xué)與全靜脈麻醉、病理生理與危重癥患者的管理、呼吸和循環(huán)生理等。

3 討論

氣道管理是麻醉醫(yī)生必備的技能，而正確處理困難氣道的前提包括對(duì)氣道局部解剖和病理生理的認(rèn)識(shí)。既往可視化教學(xué)[1]、情景模擬[2]、模擬器[3]和病例討論[4]均已成功應(yīng)用于困難氣道的教學(xué)中，但以上培訓(xùn)均是針對(duì)特定技能(如可視喉鏡、纖支鏡等)的培訓(xùn)，其缺點(diǎn)是學(xué)員很難將患者的解剖結(jié)構(gòu)病理生理改變、各種插管工具的特點(diǎn)和困難氣道處理流程結(jié)合在一起進(jìn)行思考。本研究在既往病例討論、情景模擬和可視化教學(xué)的基礎(chǔ)上，將解剖學(xué)引入困難氣道的教學(xué)中，并結(jié)合具體病例，將解剖、病理生理、影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)和處理結(jié)合在一起進(jìn)行深入剖析，從而加深住院醫(yī)師對(duì)困難氣道及處理流程的理解，并取得了較好的培訓(xùn)效果。

既往解剖學(xué)與臨床學(xué)科的聯(lián)合教學(xué)在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中的作用已得到驗(yàn)證[5-6]。與醫(yī)學(xué)生的解剖學(xué)教學(xué)不同的是，解剖學(xué)教學(xué)在住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)更加注重臨床實(shí)用性和理論與實(shí)踐的結(jié)合。解剖與臨床病例的有機(jī)結(jié)合，能增加住院醫(yī)師對(duì)此類疾病和處理流程的認(rèn)識(shí)[7-8]?？梢暬虒W(xué)模擬器可以模擬氣道的解剖結(jié)構(gòu)，而情景模擬和病例討論可以模擬真實(shí)的病例。而氣道解剖學(xué)引入困難氣道的教學(xué)中，可以綜合模擬教學(xué)、病例討論和可視化教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，但該教學(xué)方法與病例的甄選和如何將解剖學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)融入到病例的教學(xué)中相關(guān)。目前并沒(méi)有現(xiàn)成的參考書(shū)，這種教學(xué)模式仍處于摸索中，需要在今后的教學(xué)中不斷總結(jié)、及時(shí)修正。

對(duì)于不同年級(jí)住院醫(yī)師的分層分析顯示，培訓(xùn)前低年級(jí)組氣道解剖基礎(chǔ)知識(shí)和困難氣道評(píng)估方面低于高年級(jí)組。盡管經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后解剖基礎(chǔ)知識(shí)得分方面低年級(jí)組與高年級(jí)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其評(píng)估、處理及流程方面低年級(jí)組仍低于高年級(jí)組。而不同學(xué)歷組的分析顯示，培訓(xùn)前本科組的客觀評(píng)估得分低于研究生及以上組，而培訓(xùn)后兩組客觀評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，氣道管理相關(guān)培訓(xùn)的效果受住院醫(yī)師工作年限影響更大。盡管研究生及以上組培訓(xùn)前客觀評(píng)估較高，但培訓(xùn)后兩組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高年級(jí)組臨床經(jīng)驗(yàn)更為豐富，能夠?qū)獾澜馄屎蛯?shí)際病例有機(jī)結(jié)合在一起，深入理解困難氣道的處理原則和流程。本研究結(jié)果也提示對(duì)不同年級(jí)組住院醫(yī)師應(yīng)采取不同的培訓(xùn)方式。

參與本研究的學(xué)員是第二年和第三年住院醫(yī)師，是麻醉科工作的主力人群，本研究能反映其培訓(xùn)需求及存在的問(wèn)題。此外他們具備一定的氣道管理經(jīng)驗(yàn)，能更好地評(píng)估本次培訓(xùn)課程的質(zhì)量。培訓(xùn)結(jié)束后，住院醫(yī)師認(rèn)為從本次教學(xué)過(guò)程中獲益，說(shuō)明基于解剖為基礎(chǔ)的困難氣道處理培訓(xùn)課程對(duì)于提升住院醫(yī)師的臨床技能是有益的。

本研究有一定的局限性，首先，本次培訓(xùn)并不是全員培訓(xùn)，報(bào)名參加的學(xué)員可能是對(duì)培訓(xùn)感興趣的醫(yī)生，從而使結(jié)果具有一定的偏倚；第二，本次培訓(xùn)僅通過(guò)客觀評(píng)估來(lái)檢測(cè)培訓(xùn)的效果，并沒(méi)有通過(guò)情景模擬或臨床真實(shí)病例來(lái)檢驗(yàn)；第三，本次培訓(xùn)受時(shí)間限制，未能融入實(shí)際操作技能的考核，因此培訓(xùn)對(duì)于學(xué)員在真實(shí)臨床患者處理中的效果以及單次培訓(xùn)的長(zhǎng)期效果，還有待于在臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步去驗(yàn)證。

通過(guò)解剖教學(xué)的培訓(xùn)，可以強(qiáng)化住院醫(yī)師相關(guān)的理論知識(shí)，為臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)。在解剖教學(xué)強(qiáng)化培訓(xùn)下，結(jié)合臨床實(shí)踐中的不斷領(lǐng)悟和提高，能促進(jìn)住院醫(yī)師盡快掌握麻醉科的操作技能，從而提高臨床服務(wù)質(zhì)量，保證患者的安全。