2019～2021年西藏某超高海拔縣級(jí)醫(yī)院就診患者流行病學(xué)調(diào)查與分析

費(fèi)立博， 楊 曉， 吳明海， 李 超， 狄 佳， 黃 博， 聶時(shí)南

西藏位于青藏高原西南部，是中華人民共和國(guó)領(lǐng)土不可分割的一部分。西藏地域遼闊，地貌環(huán)境多樣化，常被視為南極、北極之外的“地球第三極”，其獨(dú)特的高海拔、低氧、寒冷地理環(huán)境對(duì)生產(chǎn)生活在此地區(qū)各類人員生理有著特殊的影響[1]。但是西藏地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，醫(yī)學(xué)人才和醫(yī)療設(shè)備等資源較內(nèi)陸地區(qū)相對(duì)匱乏，再加上西藏地區(qū)特殊的文化及信仰，多種因素進(jìn)一步遏制了西藏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展，使得西藏地區(qū)人民的就醫(yī)條件遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于內(nèi)地。搜索查找以往的文獻(xiàn)，西藏地區(qū)尤其是高海拔地區(qū)、超高海拔地區(qū)的疾病譜及流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相對(duì)較少，且多為單病種的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。掌握這類超高海拔地區(qū)的總體疾病譜及流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可以深入、詳細(xì)地了解這類地區(qū)生產(chǎn)、生活人員的實(shí)際衛(wèi)生健康狀況，以及該地區(qū)最迫切需要解決的問(wèn)題，并以此有針對(duì)性選派醫(yī)療幫扶及對(duì)口支援的專業(yè)人員。此舉對(duì)于提高此類超高海拔地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平及改善當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)環(huán)境意義重大。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 本研究為回顧性研究，觀察西藏某超高海拔縣級(jí)醫(yī)院患者掛號(hào)及就診規(guī)律，以及就診疾病分類。資料來(lái)源為該院掛號(hào)及信息統(tǒng)計(jì)，研究時(shí)間為2019年11月12日至2021年1月5日，收集在該醫(yī)院掛號(hào)及就診的資料完整患者病歷。數(shù)據(jù)真實(shí)，信息可靠。

1.2研究方法 以掛號(hào)記錄為依據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析患者性別、年齡、民族、就診時(shí)間(年、月、日、24 h)；以在上述基礎(chǔ)上同時(shí)完成病歷及下達(dá)診斷的病例為依據(jù)，來(lái)統(tǒng)計(jì)分析該院這一時(shí)期的疾病譜及流行病學(xué)，疾病分類遵循世界衛(wèi)生組織編寫(xiě)的ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，以患者首次就診時(shí)的診斷作為判定依據(jù)，同時(shí)患者有兩種以上疾病時(shí)，以患者此次就診的主要診斷及第一診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究按照掛號(hào)記錄信息收集了22 850人次，剔除一般信息遺漏、未填的19人，共計(jì)22 831人次；年齡最小者為新生兒，最大為96歲，平均年齡(29.82±17.77)歲。其中男性8973人次(占39.30%)，女性13 858人次(占60.70%)，男女比例為1∶1.54，女性多于男性。男性平均年齡(28.74±19.8)歲，女性平均年齡(36.52±16.29)歲，男女組間年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.409，P<0.001)。成人患者年齡以20～39歲居多，共10 905人次(占47.33%)；10歲以下兒童就診量為3465人次，占15.18%，見(jiàn)圖1、表1。就診患者以藏族同胞為主，具有地域特色，見(jiàn)圖2。

表1 超高海拔縣醫(yī)院各年齡段男女就診患者人次

2.2不同月份就診量分布特點(diǎn) 剔除2019年11月及2021年1月兩個(gè)不足的月份來(lái)統(tǒng)計(jì)，有效自然月為13個(gè)月，其中月掛號(hào)人次高峰發(fā)生在2020年4月(2118人)、2020年3月(1997人)、2020年10月(1938人)；2020年1月(1085人)、2020年2月(828人)就診人數(shù)相對(duì)較少。見(jiàn)圖3。

2.3每日掛號(hào)就診時(shí)間段分布特點(diǎn) 超高海拔縣醫(yī)院患者日掛號(hào)人次高峰出現(xiàn)在9：00～12:59及15：00～18：59。夜間掛號(hào)人次集中在上半夜，下半夜相對(duì)較少。見(jiàn)圖4。

2.4疾病譜特點(diǎn) 所有掛號(hào)人員中，完成病歷并下達(dá)診斷病例數(shù)共計(jì)11 267人次，排名前5位的疾病譜主要是呼吸系統(tǒng)疾病2611人次(23.17%)，消化系統(tǒng)疾病2037人次(18.08%)，口腔、耳鼻喉科及眼科1663人次(14.76%)、婦幼保健1387人次(12.31%)，創(chuàng)傷、中毒及理化因素所致疾病787人次(6.99%)。見(jiàn)表2。

表2 超高海拔縣醫(yī)院就診患者的總體疾病譜

3 討論

3.1研究背景

按照國(guó)際上通行的海拔劃分標(biāo)準(zhǔn)，3500～5500米即為超高海拔。我國(guó)超高海拔地區(qū)主要分布在西藏的絕大部分地區(qū)，平均海拔在4000米以上[2]。既往我國(guó)超高海拔地區(qū)的醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，缺乏此類地區(qū)的相關(guān)醫(yī)學(xué)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。此次研究者所參與幫扶的縣位于西藏高原北部，地形屬于高原山川類型，氣候?qū)儆诟咴瓉喓畮夂?，該縣面積約10萬(wàn)平方公里，人口約3.6萬(wàn)人，平均海拔4700米。人口組成以藏族為主，為純牧業(yè)大縣[3]。研究者援藏期間恰為該縣級(jí)醫(yī)院創(chuàng)評(píng)“二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院”，全院上線信息系統(tǒng)。經(jīng)分析統(tǒng)計(jì)所收集到掛號(hào)人員信息22 850人次，該數(shù)據(jù)為患者完成掛號(hào)程序，并繳納掛號(hào)費(fèi)的人員，其中掛號(hào)時(shí)一般信息遺漏、未填19人，其中完成病歷及下達(dá)診斷的病歷僅11 267人次，經(jīng)調(diào)查多數(shù)未完成病歷書(shū)寫(xiě)及下達(dá)診斷的情況為繁忙時(shí)間段醫(yī)師來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷，以及醫(yī)師缺乏書(shū)寫(xiě)病歷的意識(shí)，故此可見(jiàn)，該院病案管理、信息系統(tǒng)管理及醫(yī)護(hù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)管理還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。追溯及分析該超海拔縣級(jí)醫(yī)院既往情況，在該院信息一體化系統(tǒng)上線前，該院醫(yī)學(xué)文書(shū)及病歷資料均為手寫(xiě)保存，文書(shū)書(shū)寫(xiě)藏文和漢語(yǔ)混雜，保存欠佳，因此給數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)帶來(lái)極大的難度。隨著全院信息一體化系統(tǒng)上線，該院信息系統(tǒng)落實(shí)專人負(fù)責(zé)，并建立了病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和保存規(guī)范，以及逐漸強(qiáng)化醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的意識(shí)，此舉將為今后的流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和調(diào)查帶來(lái)確實(shí)的便利。

3.2患者基本信息的特點(diǎn)與分析

分析掛號(hào)就診人員的民族特點(diǎn)，以藏族同胞為主，其次是漢族和回族，符合該縣所處西藏高原地區(qū)的特殊地域特點(diǎn)。就診人次排第2的漢族及第3的回族，其人員組成主要為入藏生產(chǎn)生活、援藏幫扶和入藏旅游途徑人員。

本研究共計(jì)收集到的22 831人次一般信息完整的掛號(hào)資料中，分析性別差異明顯，發(fā)現(xiàn)女性患者的掛號(hào)人次高于男性(男性∶女性=8973∶13 858)，升高的年齡段主要分布于20～29歲年齡段(男性∶女性=1164∶3766)、30～39歲年齡段(男性∶女性=1735∶3840)、40～49歲年齡段(男性∶女性=1142∶1706)，此三組年齡段內(nèi)的男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，對(duì)比同期該院收治入院的患者來(lái)看(總計(jì)入院410人次，婦產(chǎn)科收治人員356人次)，故此分析其可能主要原因?yàn)榇四挲g段符合女性的生育年齡，根據(jù)國(guó)家和西藏地區(qū)的特殊生育政策[4]，以及當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生部門(mén)的大力宣傳，“優(yōu)生優(yōu)育”的觀念已在西藏地區(qū)尤其是高海拔區(qū)域被大多數(shù)牧民群眾廣為接受。廣大牧民群眾傳統(tǒng)的生育觀念已逐漸向現(xiàn)代化的生育觀念轉(zhuǎn)變，大多數(shù)育齡期的女性同胞更愿意在現(xiàn)代化醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育及婦幼保健。

統(tǒng)計(jì)新生兒及10歲以下兒童就診的掛號(hào)總數(shù)為3465人次(占總掛號(hào)人次數(shù)的15.18%)。分析原因，主要考慮為兒童的健康問(wèn)題已經(jīng)得到大多數(shù)牧民群眾尤其是其父母的重視。在當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生部門(mén)的健康宣教下[5]，該縣兒童醫(yī)療保健的觀念得到廣泛重視。

按照自然月掛號(hào)人次的數(shù)量來(lái)統(tǒng)計(jì)，剔除2019年11月及2020年1月兩個(gè)不足月的月份來(lái)統(tǒng)計(jì)，有效自然月為13個(gè)月，其中月掛號(hào)人次最多的分別為2020年3月、4月及10月，掛號(hào)人次最少的為2020年1月、2月。不同月份掛號(hào)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.044，P<0.001)，結(jié)合其當(dāng)月的主要疾病譜，其原因可能與該縣特殊的地理、氣候原因有相關(guān)性，該縣年平均氣溫在0 ℃以下，每年10月份至次年4月份為平均氣溫降低顯著月，該時(shí)間段此地區(qū)天氣條件較為嚴(yán)酷，對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦纳斫】登闆r影響比較明顯。

分析就診患者掛號(hào)時(shí)間段可看到，1天中有兩個(gè)時(shí)間段的掛號(hào)量明顯升高，分別為9：00～12：59和15：00～18：59時(shí)間段，其全天最高掛號(hào)量時(shí)間段為10：00～10：59，夜間掛號(hào)就診患者明顯減少，不同時(shí)間段掛號(hào)人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.951，P<0.007)。分析此現(xiàn)象的原因主要有兩個(gè)：①該縣行政面積達(dá)10萬(wàn)平方公里，通過(guò)隨機(jī)調(diào)查10：00～10：59該時(shí)間段就診患者，通常牧民群眾需在日出后視線相對(duì)清晰情況下出門(mén)就診，該縣牧民群眾相對(duì)分散居住，且道路交通欠發(fā)達(dá)，牧民群眾來(lái)院方式主要為摩托車(chē)、騎馬及步行等，一些遠(yuǎn)離縣城的牧民群眾來(lái)院途中花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要2～5 h，所以患者就診時(shí)間主要分布在該時(shí)間段，夜間就診的患者主要為居住在縣城中的急癥患者，相對(duì)較少；②與當(dāng)?shù)氐淖飨⒁?guī)律存在聯(lián)系，基本與該超高海拔地區(qū)工作人員的日間工作時(shí)間相吻合。

3.3患者疾病特點(diǎn)及分析

收集完整病歷并下達(dá)診斷病例數(shù)共計(jì)11 247人次，排名前5位的疾病譜主要是呼吸系統(tǒng)疾病2611人次(23.17%)，消化系統(tǒng)疾病2037人次(18.08%)，口腔科、五官科、眼科1663人次(14.76%)，婦幼保健1387人次(12.31%)，以及創(chuàng)傷、中毒及理化因素所致疾病787人次(6.99%)。

3.3.1 排名第一的呼吸系統(tǒng)疾病中，常見(jiàn)的為上呼吸道感染、肺部感染，其男女比例與剔除婦幼保健的總患者男女比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.321)，不同月份因呼吸系統(tǒng)疾病掛號(hào)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.838，P<0.001)。2020年9月、10月、11月、12月人數(shù)最多，其可能原因主要與此超高海拔地區(qū)常年于9月份開(kāi)始進(jìn)入冬季，氣溫、空氣濕度及氣壓均出現(xiàn)急劇下降，人體呼吸道黏膜屏障出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[6]，故呼吸道疾病呈高發(fā)階段，而男女性別差異對(duì)該超高海拔地區(qū)人員呼吸系統(tǒng)疾病的影響并不顯著。

3.3.2 排名第二的消化系統(tǒng)疾病中，常見(jiàn)的為急性胃腸炎、慢性胃炎，其男女比例與剔除婦幼保健的總患者男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體不同月份因消化系統(tǒng)疾病掛號(hào)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.221，P<0.001)，2020年9月收集到的消化系統(tǒng)疾病人次相對(duì)較多，分析其可能的原因有兩個(gè)方面：①高原地區(qū)牧民群眾的飲食通常為高鹽高脂，多以糌粑、酥油茶、牛羊肉、奶制品為主，導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病在高原地區(qū)比較高發(fā)；②傳統(tǒng)節(jié)日“賽馬節(jié)”常于該月舉辦，為期1周左右，當(dāng)?shù)啬撩袢罕娡ǔＳ凇百愸R節(jié)”共同歡聚，聚餐飲酒等，故該時(shí)期發(fā)生消化系統(tǒng)疾病的幾率有所增加，分析消化系統(tǒng)男女患者人次，女性患者明顯多于男性，其原因是否為超高海拔地區(qū)女性胃腸功能較男性弱，有待后續(xù)進(jìn)一步調(diào)查分析研究。

3.3.3 排名第三的為口腔、耳鼻喉、眼科疾病，該縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才相對(duì)不足，無(wú)法滿足疾病的細(xì)化分類診治，按照實(shí)際工作情況該縣醫(yī)院僅有1名醫(yī)生負(fù)責(zé)此類患者的診治，患者就診受該醫(yī)生出診、休假的影響較大，故不做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該類疾病的常見(jiàn)疾病為牙周炎、鼻竇炎、結(jié)膜炎等。

3.3.4 排名第四的婦幼保健中，常見(jiàn)的為孕期、圍產(chǎn)期檢查和常見(jiàn)婦科疾病，具體不同月份婦幼保健掛號(hào)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.31，P<0.001)，按月份分布發(fā)現(xiàn)2019年12月，2020年1、2、3、4月人次較多，參考前文所述，廣大牧民群眾傳統(tǒng)的生育觀念已逐漸向現(xiàn)代化的生育觀念轉(zhuǎn)變，大多數(shù)育齡期的女性同胞更愿意在現(xiàn)代化的醫(yī)院進(jìn)行在科學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育及婦幼保健，而為何相對(duì)集中在上述的幾個(gè)月份，其原因似乎與當(dāng)?shù)靥厥獾幕榧藜帮L(fēng)俗習(xí)慣有聯(lián)系，傳統(tǒng)節(jié)日“賽馬節(jié)”給當(dāng)?shù)剡m婚年齡的牧民群眾相親婚配提供了很好的機(jī)會(huì)。

3.3.5 排名第五的為創(chuàng)傷、中毒及理化因素所致疾病，其男女比例與剔除婦幼保健的總患者男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體不同月份創(chuàng)傷、中毒及理化因素所致疾病掛號(hào)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=113.374，P<0.001)，因創(chuàng)傷、中毒及理化因素所致疾病的男性人次明顯多于女性，按月份分布發(fā)現(xiàn)2019年12月份，2020年1、2、3月份人次相對(duì)較少，其原因似乎與超高海拔天氣特征相關(guān)，此時(shí)間段該縣處于嚴(yán)重低溫、大風(fēng)的惡劣天氣，當(dāng)?shù)厝罕姷纳a(chǎn)生活及外出活動(dòng)明顯減少，因此創(chuàng)傷、中毒及理化因素所致疾病的人數(shù)明顯減少，男女性別對(duì)于該類疾病的影響比較顯著，男性明顯多于女性，其原因可能與當(dāng)?shù)啬行暂^女性擔(dān)負(fù)更多生產(chǎn)生活工作有關(guān)。

3.3.6 分析高原反應(yīng)的發(fā)生疾病譜，其男女比例與剔除婦幼保健的總患者男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體不同月份因高原反應(yīng)掛號(hào)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.945，P<0.001)。可見(jiàn)2020年3、7、8、9月為增長(zhǎng)明顯的月份。通過(guò)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦恼{(diào)查，3月為內(nèi)地人員(常為生產(chǎn)生活及援藏人員)入藏高峰，此時(shí)入藏，尤其是進(jìn)入高海拔藏區(qū)，即使曾經(jīng)有過(guò)入藏經(jīng)驗(yàn)的人員，再次高原反應(yīng)的發(fā)生率仍比較高；7、8、9月份為高原藏區(qū)氣溫、風(fēng)景適宜旅游季節(jié)，故這幾個(gè)月份常為內(nèi)地入藏旅游高峰期，這類人員通常缺乏或無(wú)進(jìn)入高原藏區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，通常發(fā)生高原反應(yīng)的幾率也極高，男女性別對(duì)于該類疾病的影響比較顯著，男性高原反應(yīng)的人數(shù)明顯多于女性，其原因有待后續(xù)進(jìn)一步調(diào)查分析研究。

通過(guò)對(duì)以上數(shù)據(jù)的分析，西藏地區(qū)尤其是高原藏區(qū)的特殊地理、氣候、生產(chǎn)、生活環(huán)境及不同人員的組成，使得其疾病譜與內(nèi)地的疾病譜大相徑庭[7]，再加上其醫(yī)療條件的欠缺及配套設(shè)施的落后使得當(dāng)?shù)鼐用窈蜕a(chǎn)生活人員的醫(yī)療衛(wèi)生條件更為捉襟見(jiàn)肘。目前我國(guó)已經(jīng)全線脫貧，研究者所援助的該縣醫(yī)院也已經(jīng)成功通過(guò)二級(jí)乙等綜合醫(yī)院的評(píng)審，但國(guó)家緊隨其后的“振興鄉(xiāng)鎮(zhèn)”計(jì)劃已全面鋪開(kāi)及實(shí)施，后期對(duì)藏區(qū)高海拔地區(qū)的援助，尤其是醫(yī)療方面的援助力度仍會(huì)加強(qiáng)加大，繼續(xù)收集西藏高海拔區(qū)域的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)后期幫扶及援助有著非常重要的意義。只有充分地掌握西藏地區(qū)，尤其是超高海拔地區(qū)人民具體的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，才能以此為指導(dǎo)，合理地規(guī)劃醫(yī)療資源配置，制定相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生政策，并以此為基礎(chǔ)與全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)幫扶政策相呼應(yīng)，按照西藏地區(qū)人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，以及其特殊的疾病譜和流行病學(xué)規(guī)律來(lái)選擇專業(yè)的醫(yī)療人才進(jìn)行幫扶，爭(zhēng)取使醫(yī)療衛(wèi)生幫扶工作做到有的放矢，從而做到精準(zhǔn)幫扶[8]，有效地提高西藏高海拔地區(qū)人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生條件。