基于全險種的醫(yī)療風險分擔機制下婦科盆底肌損傷康復(fù)治療的效果

張劍　　方興

[摘要] 目的 探討基于全險種的醫(yī)療風險分擔機制下婦科盆底肌損傷康復(fù)治療的效果。方法? 對2018年2月～2020年2月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的盆底肌損傷患者82例進行研究，采用隨機數(shù)字表法將患者分為基礎(chǔ)組（盆底治療儀治療，41例）和聯(lián)合組（升陽舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療，41例），比較兩組患者治療前后陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間及療效、尿失禁發(fā)生情況。結(jié)果? 治療前，兩組的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間無明顯差異（均P>0.05）;治療3個月，相對治療前，兩組的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間均提高，但聯(lián)合組提高程度更顯著（均P<0.05）。聯(lián)合組患者的治療總有效率顯著高于基礎(chǔ)組（97.56% vs. 85.37%，P<0.05）。治療前，兩組患者的尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3個月，相對治療前，兩組的尿失禁發(fā)生率均顯著降低（P<0.05）;治療3個月，聯(lián)合組的尿失禁發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組[9.76% vs. 31.71%，P<0.05]。結(jié)論 在基于全險種的醫(yī)療風險分擔機制下，采用升陽舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療婦科盆底肌損傷，可協(xié)助改善盆底肌功能，降低尿失禁發(fā)生率，具有顯著臨床療效，病人在獲得更好的治療效果的同時，醫(yī)院所要承擔的醫(yī)療風險將會大幅降低。

[關(guān)鍵詞] 婦科;盆底肌損傷;盆底治療儀;升陽舉陷湯;康復(fù)

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0106-04

Effect of rehabilitation treatment of gynecological pelvic floor muscle injury based on all risk medical risk sharing mechanism

ZHANG Jian? ? FANG xing

Department of Rehabilitation Medicine， Jinhua People's Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of Shengyang Juxian decoction combined with pelvic floor therapeutic instrument in the rehabilitation of gynecological pelvic floor muscle injury under the medical risk sharing mechanism based on all risk species. Methods? ?Select 82 case of pelvic floor muscle injury patients in Jinhua People's Hospital during February 2018～February 2020 as studying object. The random table divides the patients into the basic group （41 cases with pelvic floor therapy instrument） and the combined group （41 cases with Shengyang Juxian decoction combined with pelvic floor muscle therapy instrument）， The two groups of patients were compared before and after treatment， vaginal contraction pressure， vaginal resting pressure， vaginal contraction time and efficacy， and the occurrence of urinary incontinence. Results? ?Before treatment， there was no significant difference between the two groups in vaginal contraction pressure， vaginal resting pressure， and vaginal continuous contraction time （all P>0.05）; after 3 months of treatment， compared to before treatment， the two groups had vaginal contraction pressure， vaginal resting pressure， and vaginal continuous contraction time Both increased， but the degree of improvement in the combined group was more significant （all P<0.05）. The total effective rate of treatment in the combined group was significantly higher than that in the basic group （97.56% vs. 85.37%， P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the incidence of urinary incontinence between the two groups （P>0.05）; after 3 months of treatment， the incidence of urinary incontinence in both groups was significantly lower than before treatment （P<0.05）; after 3 months of treatment， the combined group had urinary incontinence The incidence was significantly lower than that of the basic group （9.76% vs. 31.71%， P<0.05）.Conclusion Under the medical risk sharing mechanism based on all risks， using Shengyang Juxian decoction combined with pelvic floor therapeutic instrument to treat gynecological pelvic floor muscle injury can help improve pelvic floor muscle function and reduce the incidence of urinary incontinence， which has significant clinical effect. In this way， while patients obtain better treatment effect， the medical risk to be borne by the hospital will be greatly reduced.

[Key words] Gynecology; Pelvic floor muscle injury; Pelvic floor treatment instrument; Shengyang Juxian Decoction; Rehabilitation

醫(yī)療風險的發(fā)生具有較強的不確定性，加之醫(yī)療風險預(yù)警機制存在一定的缺陷，在此背景下，探究醫(yī)療風險分擔機制及規(guī)避風險成為各大醫(yī)療機構(gòu)的重要方向之一。本文以盆底肌損傷這一常見婦科疾病為例，重點探索基于全險種的醫(yī)療風險分擔機制下升陽舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀對該疾病的康復(fù)治療作用。

研究指出，盆底治療儀在盆底肌損傷患者的康復(fù)治療具有療效顯著、安全、經(jīng)濟等諸多優(yōu)點[1]。中醫(yī)辯證在盆底肌損傷中有較長歷史，認為盆底肌損傷發(fā)病機制為先天不足、腎氣虧虛，加之分娩時氣血損傷而引起，補中益氣、升舉清陽為中醫(yī)辯證治療根本[2]。升陽舉陷湯最早源于張錫純升陷湯，為大氣下陷辨證論治重要湯劑，后經(jīng)辨證加減所得。為探究升陽舉陷湯在婦科盆底肌損傷患者康復(fù)治療中的輔助治療效果，特開展本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準? ①患者經(jīng)盆底肌肌力測量在3級以下，明確診斷為盆底肌損傷;②年齡20～45歲;③對患者一般情況實施評估后，均有盆底治療儀康復(fù)治療及升陽舉陷湯治療指征;④向患者講解本次治療方法及研究措施，獲得患者同意[3]。

1.1.2 排除標準? ①生殖系統(tǒng)其他疾病患者，如陰道炎癥、陰道出血等;②分娩過程中有陰道損傷、神經(jīng)損傷患者;③心腦血管嚴重疾病、肝腎功能嚴重障礙患者;④慢性便秘、咳嗽病史患者;⑤嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者;⑥未能持續(xù)進行3個月康復(fù)鍛煉及治療患者[4]。

1.2 臨床資料

按照上述納入和排除標準，選取2018年2月～2020年2月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的盆底肌損傷患者82例進行研究，年齡20～45歲，平均（32.32±3.17）歲，采用隨機數(shù)字表法將患者分為基礎(chǔ)組（盆底治療儀治療，41例）和聯(lián)合組（升陽舉陷湯聯(lián)合盆底肌治療儀治療，41例），兩組的年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。在進行本次研究之前征得全部患者的同意，同時向浙江省金華市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會提出申請并通過。見表1。

1.3 方法

基礎(chǔ)組采用盆底治療儀康復(fù)治療，治療品牌及型號：Phenix U4（法國）。將盆底治療儀治療棒置入患者陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)尿失禁：治療前、治療3個月后，比較兩組患者尿失禁發(fā)生情況，當患者打噴嚏或咳嗽時有漏尿發(fā)生，或在體育運動、活動時有漏尿發(fā)生定義為尿失禁[6]。療效評定：根據(jù)患者治療3個月后的盆底肌肌力改善情況評定。治愈：經(jīng)治療后，患者的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間及盆底肌功能恢復(fù)至正常范圍;顯效：肌力提升2級及以上;有效：肌力提升1級，經(jīng)治療后，患者的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間及盆底肌功能有一定程度的改善;無效：肌力無改善[7]?？傆行剩?）=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

本研究以陰道相關(guān)指標、是否尿失禁、肌力測量狀況為評價指標，判斷不同評價指標對患者康復(fù)治療的影響。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學方法改為采用Excle軟件對資料進行整理，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道相關(guān)指標比較

治療前，兩組陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）;治療3個月，相對治療前，兩組陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間均提高，且聯(lián)合組提高程度更顯著（均P<0.05）。見表2。

2.2 兩組療效評定比較

聯(lián)合組患者的治療總有效率（97.56%）顯著高于基礎(chǔ)組（85.37%）（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組的尿失禁發(fā)生情況比較

治療前，兩組患者的尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3個月，兩組的尿失禁發(fā)生率均顯著低于治療前（P<0.05）;治療3個月，聯(lián)合組的尿失禁發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組（9.76% vs. 31.71%，P<0.05）。見表4。

3 討論

盆底肌損傷為育齡期女性分娩后常見疾病之一，為妊娠、分娩過程中壓力性損傷造成，在成年女性中發(fā)病率為19.0%～51.0%，對患者的健康、生活質(zhì)量造成嚴重影響[8]。臨床研究指出，盆底肌損傷具有一定自愈能力，但部分患者持續(xù)時間較長，且恢復(fù)程度較差，可增加遠期尿失禁發(fā)生風險。盆底肌訓(xùn)練為臨床中治療盆底肌損傷主要方法，包括電刺激、生物反饋、盆底肌鍛煉等康復(fù)治療方式，通過多種康復(fù)治療手段以增強盆底肌肌力、恢復(fù)盆底肌功能。盆底治療儀為臨床中盆底功能訓(xùn)練的主要儀器，通過電刺激、生物反饋等方式改善盆底肌肌力。研究指出，盆底治療儀采用電刺激盆底肌收縮，改善盆底功能，并在治療過程中進行生物反饋，記錄患者的盆底肌肉收縮強度和力量、記錄盆底肌活動情況，以便在接下來的治療中反饋性調(diào)節(jié)治療參數(shù)和方法，達到持續(xù)性提高治療效果的目的[9]。臨床中多項報道均指出，盆底治療儀對盆底肌損傷患者的康復(fù)治療有顯著臨床療效[10]。

中醫(yī)根據(jù)盆底肌損傷患者癥狀，將其歸為“產(chǎn)后排尿異常”“產(chǎn)后小便不禁”等范疇，認為病變在膀胱，并與腎臟、脾臟、肺有關(guān)，認為素體虛弱，產(chǎn)程過程、胎氣久壓等損傷正氣所致，中醫(yī)辯證治療以補中益氣、溫補腎陽為主[11]。升陽舉陷湯為中醫(yī)辯證所得，方中黃芪為君藥，具有升氣、補氣功效;升麻為臣藥，屬于陽明之藥，引導(dǎo)大氣沉陷者從右上升，柴胡為臣藥，為少陽之藥，為引大氣之陷從左上升;桔梗承載各藥物達到胸中;太子參具有強溫健中功效，丹參、川芎、玄參具有活血化瘀功效;諸藥合用具有升陽舉陷、補中益氣、補氣養(yǎng)陰、益氣活血作用[12，13]。本研究結(jié)果得出，升陽舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療盆底肌損傷患者可顯著提高患者的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時間（P<0.05）。盆底肌損傷對盆底整個功能造成影響，臨床中常直接測量盆底肌肌力反映盆底肌功能情況，陰道壓力為盆底肌肌力間接反映指標，具有客觀、簡便評定效果，本研究結(jié)果可間接反映盆底肌功能恢復(fù)情況[14，15]。本研究結(jié)果另得出，升陽舉陷湯輔助治療盆底肌損傷患者，可顯著提高患者臨床療效（P<0.05），本研究療效評定直接采用盆底肌肌力改善情況評定，因此，本研究從盆底肌肌力指標、陰道相關(guān)指標兩方面，從主觀和客觀方面均反映盆底肌功能明顯改善。有學者在盆底肌損傷患者中采取盆底治療儀治療同時，辨證給予中藥湯劑輔助治療，顯著改善患者盆底功能，獲得顯著臨床療效[16，17]。本研究結(jié)果另得出，兩組患者治療3個月后，尿失禁發(fā)生率均顯著下降，且聯(lián)合組患者尿失禁發(fā)生率明顯降低（P<0.05）[18，19]。尿失禁發(fā)生和盆底肌肌力損傷程度有重要相關(guān)性，進一步證實升陽舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療盆底肌損傷通過改善患者盆底肌肌力情況，顯著降低患者尿失禁發(fā)生率[20]。

綜上所述，升陽舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療婦科盆底肌損傷，可協(xié)助改善盆底肌功能，降低尿失禁發(fā)生率，具有顯著臨床療效。即在基于全險種的醫(yī)療風險分擔機制下，采用升陽舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀對婦科盆底肌損傷具有較高的康復(fù)治療作用，在幫助患者得到更好治療的同時，也能在一定程度上規(guī)避由治療效果不佳帶來的醫(yī)療風險，為探索醫(yī)療風險分擔機制奠定一定的理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2021-12-02）