注意缺陷與多動(dòng)障礙兒童執(zhí)行功能障礙診斷與康復(fù)訓(xùn)練的最新進(jìn)展

王鑫洋

【摘要】 注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的精神發(fā)育障礙之一，ADHD兒童的認(rèn)知功能障礙與執(zhí)行功能的障礙有關(guān)。本文使用執(zhí)行功能（EF）、兒童和ADHD等關(guān)鍵詞檢索文章，綜述ADHD的診斷方法和適合ADHD兒童高效訓(xùn)練方法。同時(shí)介紹治療方法對(duì)應(yīng)的新興技術(shù)，包括聯(lián)結(jié)游戲元素的虛擬現(xiàn)實(shí)診斷及技術(shù)（VR）、即時(shí)正向強(qiáng)化的神經(jīng)反饋技術(shù)和融入日常生活的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在執(zhí)行功能訓(xùn)練方式的應(yīng)用。ADHD兒童通過(guò)新型訓(xùn)練模式可提高其執(zhí)行功能，進(jìn)而提升兒童在日常生活、學(xué)業(yè)成績(jī)及社交中的表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 注意缺陷與多動(dòng)障礙兒童 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 神經(jīng)反饋技術(shù) 遠(yuǎn)程醫(yī)療

Recent Advances in Executive Dysfunction Diagnosis and Rehabilitation Training in Children with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder/WANG Xinyang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -175

[Abstract] Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） is one of the most common mental developmental disorders in childhood， and cognitive dysfunction in children with ADHD is associated with executive dysfunction. This paper retrieved articles using keywords like executive function （EF）， children and ADHD to review the diagnostic methods and efficient training methods suitable for children with ADHD. At the same time， the emerging technologies corresponding to treatment methods are introduced， including virtual reality diagnosis and technology （VR） connecting game elements， immediate positive reinforcement of neurofeedback technology and telemedicine technology integrated into daily life in the application of executive functional training methods. Children with ADHD can improve their performance through new training models， thus refining children’s performance in self-care， academic achievement and social interaction.

[Key words] Children with attention deficit and hyperactivity disorder Virtual reality technology Neurofeedback technology Telemedicine

First-author’s address： Hong Kong University of Technology， Hong Kong 999077， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.041

注意缺陷與多動(dòng)障礙（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）是最常見(jiàn)的兒童精神發(fā)育障礙，約有6.26%的中國(guó)兒童及青少年患有此疾病[1]。兒童常伴有學(xué)習(xí)或控制方面局限的執(zhí)行功能以及社交技能的廣泛障礙[2]。如果不加以干預(yù)，癥狀將持續(xù)到成年并影響患者的自尊與社交、學(xué)業(yè)成績(jī)和職業(yè)發(fā)展[3-4]。該障礙與發(fā)展缺陷有關(guān)，ADHD患者前額葉皮質(zhì)的神經(jīng)和功能發(fā)育不完備[5]。同時(shí)ADHD兒童表現(xiàn)出執(zhí)行功能障礙，執(zhí)行功能障礙的發(fā)生與前額葉皮質(zhì)損害有相關(guān)性。執(zhí)行功能（executive function，EF）是一種思維能力，有助于推理、計(jì)劃、解決問(wèn)題和管理人的生活，EF的發(fā)展與前額葉皮質(zhì)的激活有關(guān)[6-7]。執(zhí)行功能分為兩大類(lèi)：冷EF（cool EF）與認(rèn)知有關(guān)，包含注意力和工作記憶等，以及熱EF（hot EF），包含情緒和動(dòng)機(jī)等[7]。根據(jù)Barkley[8]針對(duì)EF提出的模型，ADHD與行為抑制有關(guān)，抑制的障礙又會(huì)導(dǎo)致工作記憶、情感/動(dòng)機(jī)/喚醒、語(yǔ)言內(nèi)化和重構(gòu)這四個(gè)神經(jīng)心理功能缺陷，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)控制功能的損傷。

本文通過(guò)對(duì)近5年的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在介紹ADHD疾病以及執(zhí)行功能的相關(guān)診斷技術(shù)，并介紹兒童教學(xué)技巧與對(duì)應(yīng)的最新治療技術(shù)，利用ADHD與執(zhí)行功能障礙的相關(guān)性，提出一個(gè)新興理念——針對(duì)執(zhí)行功能提升訓(xùn)練的康復(fù)計(jì)劃，從而借此提升ADHD兒童的康復(fù)水平，降低ADHD相關(guān)癥狀對(duì)兒童日常生活、學(xué)業(yè)與社交的影響，為今后ADHD兒童的康復(fù)研究提供一定參考。

1 ADHD兒童與執(zhí)行功能障礙的診斷

目前針對(duì)ADHD常用的檢查方法是神經(jīng)電生理檢查，如腦電圖中θ/β波段活動(dòng)的功率比[θ/β （EEG power） ratio （TBR）]作為ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];以及影像學(xué)檢查中，利用自動(dòng)化計(jì)算機(jī)輔助診斷技術(shù)來(lái)分析多模態(tài)特征，包括三維結(jié)構(gòu)磁共振成像（MRI）和四維靜息態(tài)功能磁共振成像（fMRI），可以幫助診斷ADHD[10]。ADHD與執(zhí)行功能障礙密切相關(guān)，診斷ADHD配合以執(zhí)行功能的評(píng)定作為輔助診斷工具，能提升ADHD診斷準(zhǔn)確性[11]。為了評(píng)估ADHD兒童執(zhí)行功能的損害程度，常用量表包括由家長(zhǎng)或老師填寫(xiě)的兒童行為評(píng)定量表：第二版的執(zhí)行功能行為評(píng)定量表（behavior rating inventory of executive function， second edition ，BRIEF 2）[12]，也有針對(duì)兒童具體執(zhí)行功能缺陷檢測(cè)的測(cè)試，例如針對(duì)抑制能力的快節(jié)奏的go/no go task測(cè)驗(yàn)，測(cè)試工作記憶的digit span測(cè)驗(yàn)等[13]，以及測(cè)試設(shè)置轉(zhuǎn)移能力（set shifting）的威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)試（Wisconsin card sorting test，WCST）[14]。

相比于傳統(tǒng)的基于行為的調(diào)查問(wèn)卷或訪談的篩選ADHD模式，在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中開(kāi)展的篩查可以提供更現(xiàn)實(shí)和有趣的評(píng)估環(huán)境，同時(shí)也能夠更準(zhǔn)確地診斷兒童是否具有ADHD，并分析患有ADHD的兒童的執(zhí)行功能（認(rèn)知和注意力概況）[15-16]。由此可見(jiàn)，VR作為一種新型評(píng)估方式，優(yōu)勢(shì)在于診斷ADHD與評(píng)定EF能夠同時(shí)進(jìn)行，以提升效率。

2 ADHD兒童的高效訓(xùn)練與教學(xué)技巧

第一，結(jié)合游戲元素的訓(xùn)練方法。游戲元素的加入會(huì)增強(qiáng)ADHD兒童的訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，融入有游戲元素的干預(yù)（gamified interventions）訓(xùn)練改善了ADHD兒童的執(zhí)行功能、學(xué)業(yè)成績(jī)，且提升了兒童的自控力與訓(xùn)練參與度和積極性[17]。第二，建立針對(duì)兒童喜好的強(qiáng)化體系。即時(shí)給予兒童喜愛(ài)的強(qiáng)化物，并將訓(xùn)練過(guò)程中積累的獎(jiǎng)勵(lì)物品可視化，可以通過(guò)增強(qiáng)兒童的抑制能力來(lái)提高兒童參與活動(dòng)的表現(xiàn)[18]。第三，早期干預(yù)和結(jié)合生活的訓(xùn)練模式。對(duì)于年幼的兒童來(lái)說(shuō)，由于EF相關(guān)的神經(jīng)回路處在發(fā)育中，盡早干預(yù)和融入日常生活中的訓(xùn)練方式能夠提升鍛煉效果，營(yíng)造讓兒童覺(jué)得安全或熟悉的環(huán)境，可促進(jìn)兒童的參與[6]。

以上常用的訓(xùn)練技巧可以提升兒童的訓(xùn)練效率，讓患病兒童更配合治療過(guò)程。訓(xùn)練動(dòng)機(jī)對(duì)于ADHD兒童訓(xùn)練效果至關(guān)重要。新技術(shù)（如VR等）的使用可以更好地增強(qiáng)兒童的訓(xùn)練動(dòng)機(jī)[19]。為針對(duì)性的提高ADHD的執(zhí)行功能，本文參考以上實(shí)操技巧，并結(jié)合目前新興的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，神經(jīng)反饋技術(shù)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，總結(jié)了相對(duì)特異性的訓(xùn)練方式，可重點(diǎn)提升ADHD兒童的執(zhí)行功能，進(jìn)而減輕ADHD兒童的癥狀。

3 提升ADHD兒童執(zhí)行功能的訓(xùn)練方式

3.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality，VR）——融入游戲元素的訓(xùn)練方式 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是一種可以模擬想象或真實(shí)環(huán)境的計(jì)算機(jī)技術(shù)。在治療方面，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過(guò)提供虛擬的學(xué)習(xí)環(huán)境，構(gòu)建以反饋為中心的基于觸覺(jué)的交互，來(lái)改善ADHD兒童行為和認(rèn)知技能[20]。VR可以改善兒童的執(zhí)行功能和雙任務(wù)處理能力[21]。相似的研究表明，基于VR的干預(yù)在如持續(xù)注意力等注意力層面和沖動(dòng)抑制能力方面有良好的效果[22]。原因在于VR中的視覺(jué)刺激可以有效吸引ADHD兒童的注意力[20]，同時(shí)也可能是VR結(jié)合游戲元素所設(shè)計(jì)出的趣味運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)多巴胺的分泌，并輔助提升兒童的沖動(dòng)抑制能力[22]。

3.2 神經(jīng)反饋（neurofeedback，NF）——給予即時(shí)正向強(qiáng)化的訓(xùn)練方式 神經(jīng)反饋是一種基于腦機(jī)接口（brain-computer interface，BCI）的大腦活動(dòng)轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)信號(hào)并反饋給患者的技術(shù)，朝著預(yù)期方向做出的改變會(huì)得到獎(jiǎng)勵(lì)，也就是正面的強(qiáng)化，機(jī)制是通過(guò)反饋?zhàn)寘⑴c者學(xué)習(xí)自我調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)并改變認(rèn)知和行為[23]。相比于NF技術(shù)用于診斷ADHD的高使用頻率，該技術(shù)在訓(xùn)練中則較為少見(jiàn)，對(duì)比傳統(tǒng)的訓(xùn)練模式，NF技術(shù)有可以在訓(xùn)練的時(shí)候結(jié)合評(píng)估訓(xùn)練效果的優(yōu)勢(shì)，此外，開(kāi)展的θ/β訓(xùn)練、NF對(duì)于ADHD兒童的皮質(zhì)激活和執(zhí)行功能有改善作用[24]，NF治療在執(zhí)行功能訓(xùn)練方面比認(rèn)知訓(xùn)練以及單純借助計(jì)算機(jī)的注意力技能訓(xùn)練有更好的療效，是一個(gè)有發(fā)展?jié)摿Φ挠?xùn)練方法[25]。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)（telehealth）——融入日常生活的訓(xùn)練方式 科技的進(jìn)步，為遠(yuǎn)程醫(yī)療保健提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。教練通過(guò)簡(jiǎn)短的每周視頻會(huì)議（例如Zoom Cloud Meetings）為學(xué)生提供合理的時(shí)間規(guī)劃并為學(xué)生參與日常目標(biāo)導(dǎo)向的行為提供幫助，輔助學(xué)生形成健康的生活方式并調(diào)節(jié)情緒。教練的角色可以由遠(yuǎn)程的兒童精神病學(xué)家和治療師擔(dān)任。每日清單作為方便查看的監(jiān)督機(jī)制保存在“云存儲(chǔ)”中，同時(shí)專(zhuān)業(yè)人士會(huì)與家長(zhǎng)溝通指定合適的增強(qiáng)物來(lái)激勵(lì)學(xué)生參與，家長(zhǎng)也會(huì)時(shí)常參與會(huì)議以促進(jìn)家庭成員之間的溝通。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠提升兒童的心理健康[26]。因?yàn)檫h(yuǎn)程干預(yù)技術(shù)有利于兒童在熟悉且生活化的場(chǎng)景中訓(xùn)練，所以能夠促進(jìn)所學(xué)技能的泛化[27]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)先進(jìn)研究的學(xué)習(xí)，本文從適合ADHD兒童的訓(xùn)練技巧及環(huán)境出發(fā)，總結(jié)了主要針對(duì)冷EF的VR和NF以及針對(duì)熱EF的telehealth這三種新潮的診斷或治療方法，通過(guò)提升執(zhí)行功能來(lái)減少ADHD相關(guān)癥狀，希望未來(lái)這些理論可以為提升ADHD兒童的治療方案做出鋪墊，為今后ADHD兒童的康復(fù)研究提供一定參考。

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（收稿日期：2021-10-28） （本文編輯：張明瀾）