基于PRIO-harms量表評價國內(nèi)外中醫(yī)藥系統(tǒng)評價再評價報告的規(guī)范性

肖祥，吳宣諭，張璇，胡彩鈺，楊晗，孫香娟

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

系統(tǒng)評價作為循證醫(yī)學(xué)最高等級的證據(jù)，具有評價臨床療效，制定臨床實踐指南的作用。但系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量能從一定程度上影響研究者對系統(tǒng)評價的評估，甚至誤導(dǎo)臨床決策人員。系統(tǒng)評價再評價（overview of systematic reviews，以下簡稱overviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療、病因、診斷和預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價進行再評價的一種綜合研究方法。Bougioukas等通過對PRISMA聲明進行擴展，提出overviews 優(yōu)先報告條目（PRIOharms）。目前尚缺乏對比分析國內(nèi)外中醫(yī)藥相關(guān)overviews文獻質(zhì)量的研究，本研究旨在對國內(nèi)外公開發(fā)表的中醫(yī)藥overviews報告的規(guī)范性進行對比研究，討論國內(nèi)外研究開展現(xiàn)狀，分析不足，為進一步提高中醫(yī)藥文獻質(zhì)量提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library建庫至2021年7月中醫(yī)藥相關(guān)overviews文獻。語種限定為中文或英文。中文檢索關(guān)鍵詞：中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥、系統(tǒng)評價、薈萃分析、Meta分析、系統(tǒng)綜述、元分析、再評價；英文檢索關(guān)鍵詞：traditional Chinese medicine，traditional oriental medicine，Chinese herbal drugs，overview of metaanalysis，overview of systematic reviews。未進行手工檢索、追溯參考文獻等補充檢索。以CNKI為例，檢索式為：(主題=中醫(yī)+中藥+中醫(yī)藥)AND(主題=系統(tǒng)評價+薈萃分析+Meta分析+系統(tǒng)綜述+元分析)AND(主題=再評價)。

1.2 納入標準

①中藥復(fù)方內(nèi)服相關(guān)overviews；②結(jié)局指標包含不利結(jié)局指標，如不良反應(yīng)、安全性等；③語種為中文或英文。

1.3 排除標準

①不以中醫(yī)藥作為主要研究對象的overviews（如針灸、拔罐、推拿等）；②單味藥、中成藥、中藥外治法（灌腸、熏蒸等）研究；③方法學(xué)研究；④理論探討、綜述類文獻；⑤碩博論文、會議論文、計劃書等。

1.4 文獻篩選與資料提取

2名研究者獨立進行文獻篩選及資料提取并交叉核對，通過協(xié)商及第3位研究者仲裁的方式解決爭議。應(yīng)用Endnote X9經(jīng)電腦及人工剔除重復(fù)文獻后閱讀標題及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，再進行全文閱讀，確定納入文獻。采用Excel2010進行資料提取，建立“中醫(yī)藥overviews 一般資料提取表”與“PRIO-harms評價表”，提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、地域、機構(gòu)、期刊、納入研究數(shù)、研究對象及質(zhì)量評價方法。

1.5 規(guī)范性評價

參考《系統(tǒng)評價再評價優(yōu)先報告條目解讀》，采用PRIO-harms量表對文獻進行評價。文獻報告完整程度分為符合（報告條目所有內(nèi)容）、部分符合（僅報告條目部分內(nèi)容）、不符合（未報告條目任何內(nèi)容）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel2010對各條目報告符合數(shù)目及占比進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻443篇，其中中文258篇、英文185篇，剔除重復(fù)文獻116篇，閱讀題目和摘要剔除284篇，閱讀全文剔除14篇，最終納入文獻29篇。

2.2 文獻一般資料

29篇文獻包括中文21篇、英文8篇，發(fā)表于2012－2021 年，其中以2021 年最多（8 篇）。共納入418篇系統(tǒng)評價，每篇納入系統(tǒng)評價5～46篇。方法學(xué)質(zhì)量評價多采用AMSTAR及AMSTAR2標準；報告質(zhì)量評價多采用PRISMA 標準；證據(jù)質(zhì)量評價多采用GRADE分級。見表1。

表1 29篇中醫(yī)藥overviews一般資料

2.3 報告規(guī)范性評價

2.3.1 主條目的文獻符合情況

符合條目數(shù)方面，21篇中文文獻主條目符合數(shù)最多7條，最少0條；8篇英文文獻主條目符合數(shù)最多10條，最少0條。部分符合條目數(shù)方面，1篇中文文獻為19條，2篇中文文獻為18條；1篇英文文獻為18條，1篇英文文獻為17條。不符合條目數(shù)方面，7篇中文文獻為10條及以上，最高為12條；2篇英文文獻為10條及以上。符合條目數(shù)、部分符合條目數(shù)及不符合條目數(shù)占比分別為中文文獻8.96%、57.47%、33.57%，英文文獻13.89%、57.87%、28.24%。見表2、表3。

表2 8篇英文中醫(yī)藥overviews的主條目符合情況

表3 21篇中文中醫(yī)藥overviews的主條目符合情況

2.3.2 各條目的文獻符合情況

篩選中英文文獻占比之差超過30%的條目，對比PRIO-harms量表各條目文獻符合篇數(shù)占比。符合率方面，中英文文獻差異主要表現(xiàn)在條目5“計劃書與注冊”、條目20“Meta偏倚的呈現(xiàn)”、條目25“作者貢獻”；部分符合率方面，差異主要表現(xiàn)在條目8“檢索策略”、條目15“數(shù)據(jù)綜合”、條目20；不符合率方面，條目5、條目8、條目15、條目25具有較大差異。中英文不符合率均為100%的為條目10“原始研究的補充檢索”、條目18“重復(fù)”、條目26“雙重作者”。見表4。

表4 PRIO-harms量表評價中英文中醫(yī)藥overviews各條目符合情況（%）

續(xù)表4

2.3.3 危害性結(jié)局指標相關(guān)條目文獻符合情況

危害性結(jié)局指標相關(guān)條目符合數(shù)、部分符合數(shù)、不符合數(shù)的中文文獻占比分別為13.76%、3.17%、83.07%，英文文獻分別為15.28%、5.56%、79.17%。中英文文獻均不符合條目為條目3c“根據(jù)已發(fā)表文獻判定哪些事件是不良事件，并提供明確的理由”，8b“報告用于識別不良事件的檢索過程”，15c“報告納入研究中是否存在未發(fā)生不良事件的情況及如何進行統(tǒng)計分析處理”，16b“流程圖中單獨呈現(xiàn)涉及不良結(jié)局指標的研究數(shù)量”。對比分析發(fā)現(xiàn)，中文文獻對于條目21c“分別報告每種干預(yù)措施所致不良事件的結(jié)果”的報告規(guī)范性較高，對于條目6c“報告納入不良事件作為結(jié)局指標”的報告規(guī)范性呈兩極分化現(xiàn)象；英文文獻對條目21c的報告規(guī)范性較高。見表5。

表5 29篇中醫(yī)藥overviews文獻危害性結(jié)局指標相關(guān)條目符合情況（篇）

3 討論

3.1 文獻總體質(zhì)量有待提高

近年中醫(yī)藥overviews發(fā)表數(shù)量增多，尤以2021年居多，說明中醫(yī)藥overviews的研究逐漸受到學(xué)者重視。但文獻質(zhì)量總體欠佳，尤其是條目10、18、26，中英文文獻的不符合率均為100%。系統(tǒng)評價時效性短，隨著RCT規(guī)范性逐漸提高，最新研究常具有更高的臨床價值，為臨床決策和醫(yī)療政策提供最佳證據(jù)，需對系統(tǒng)評價的原始研究進行補充檢索與更新；同一研究的重復(fù)納入對結(jié)局有直接影響，同時進行系統(tǒng)評價及Meta分析的研究易產(chǎn)生誤導(dǎo)性結(jié)論，應(yīng)說明納入研究是否有重復(fù)情況，并給出引文矩陣和討論重復(fù)研究以避免結(jié)論出現(xiàn)偏差；“雙重作者”的匯報有助于增加報告透明度，排除因共同作者潛在利益沖突引起的偏倚。因此，建議研究者在研究中注意對5年及以上的系統(tǒng)評價進行原始研究補充檢索，并注重“重復(fù)”和“雙重作者”的匯報，以提高文獻質(zhì)量。

3.2 英文文獻總體質(zhì)量優(yōu)于中文文獻

就符合條目數(shù)占比率而言，英文文獻符合條目數(shù)占比為13.89%，中文為8.96%；不符合條目數(shù)占比，英文為28.24%，中文為33.57%，顯然，英文文獻總體質(zhì)量優(yōu)于中文文獻。對比分析各條目，從符合率來看，條目5（英文文獻符合率為38%，中文文獻為0%）、條目20（英文文獻符合率為38%，中文文獻為0%）、條目25（英文文獻為62%，中文文獻為10%）差異較大。規(guī)范地撰寫并注冊計劃書是保證研究標準、透明、可重復(fù)的重要程序，同時有助于避免無意義的重復(fù)研究，21篇中文文獻均未進行計劃書的撰寫與注冊，可能原因是國內(nèi)外期刊對項目注冊的要求存在差異，也與國內(nèi)研究者的研究注冊意識較低有關(guān)。Meta偏倚的評價結(jié)果包括發(fā)表偏倚、不同研究的選擇性報告等，本次納入的中文文獻在偏倚報告方面存在較大的不足。針對可能存在的偏倚，建議使用ROBIS工具評價研究的偏倚程度。ROBIS 將overviews 過程分為3 個階段（相關(guān)性評估，綜述過程的偏倚評估，結(jié)果解釋中的偏倚評估），有助于全面地對系統(tǒng)評價的納入標準、文獻檢索與篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價，數(shù)據(jù)合成與結(jié)果呈現(xiàn)以及系統(tǒng)評價整體的偏倚風(fēng)險進行評估。作者貢獻的報告有助于提升研究透明度與保護作者利益，降低潛在利益沖突引起的偏倚。從部分符合率來看，條目8（英文文獻為88%，中文文獻為52%）、條目15（英文文獻為50%，中文文獻為5%）、條目20（英文文獻為25%，中文文獻為81%）差異較大。報告檢索策略和數(shù)據(jù)綜合及處理方法有助于提高研究可重復(fù)性，中文文獻的報告尚有不足，建議投稿同時以附件形式上傳完整檢索策略，在正文方法部分注意報告數(shù)據(jù)綜合及處理方法，提高研究透明度。

3.3 危害性結(jié)局指標重視度有待提升

中英文文獻對危害性結(jié)局指標相關(guān)條目（1b、2b、3c、6c、8b、15c、16b、21c、23b）報告的規(guī)范性較低，中文文獻不符合篇數(shù)占比為83.07%，英文為79.17%，其中條目3c、8b、15c、16c的不符合率均達100%。說明現(xiàn)有的中醫(yī)藥overviews對于危害性結(jié)局指標報告的重視度尚有較大的欠缺。對比分析，從符合條目篇數(shù)占比來看，中英文文獻間的差異主要在條目6c（中文文獻為57%，英文文獻為25%）。從不符合條目數(shù)占比來看，差異主要在條目2b（中文文獻為85%，英文文獻為50%）和條目6c（中文文獻為43%，英文文獻為75%）。藥物的安全性評價對藥物的臨床價值具有直接影響，即便療效極佳，但若存在嚴重不良反應(yīng)，也會導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。本次納入的中英文文獻對危害性結(jié)局指標的報告均存在很大的欠缺，可能原因是研究者未重視危害性結(jié)局指標的報告，或系統(tǒng)評價及RCT對危害性指標報告不足，也可能是本研究納入的overviews先于PRIO-harms清單的發(fā)表，建議研究者在今后研究中加大對危害性結(jié)局指標的重視程度并于研究結(jié)果中規(guī)范報告。

4 結(jié)語

綜上，中醫(yī)藥overviews研究前景良好，隨著研究開展，涌現(xiàn)出一些高質(zhì)量報告。但現(xiàn)有研究質(zhì)量普遍欠規(guī)范，尤其安全性報告方面存在欠缺，英文文獻規(guī)范性優(yōu)于中文文獻。目前建議參照PRIO-harms量表開展overviews研究，借鑒已發(fā)表的高質(zhì)量研究，提高研究質(zhì)量。中醫(yī)藥在與循證醫(yī)學(xué)協(xié)同發(fā)展的過程中，面臨著諸多困難，今后仍需探索更為科學(xué)合理的研究方法。本研究尚存在一定局限性，如：未進行補充檢索；僅納入中英文文獻，可能存在潛在偏倚；未詳細討論所有條目；因評價者對PRIO-harms量表的解讀存在主觀性，可能對評價結(jié)果造成誤差。