產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系聯(lián)合預(yù)處理的臨床研究＊

何華平 陳敬鷹 蘇愛(ài)嬋 鐘雨燕 方敏

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道出血量大于等于500 ml或剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量大于等于1 000 ml的情況[1]。據(jù)有關(guān)資料顯示，產(chǎn)后出血在臨床上的發(fā)生率為5%～10%，病死率為710例/10萬(wàn)例，在國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦死亡原因中位居首位。因出血速度和出血量不同，產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)也存在一定差異[2]。引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力是最常見(jiàn)的誘發(fā)原因[3-4]。未及時(shí)對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行治療，可引起失血性休克及繼發(fā)性貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦身體健康，甚至部分產(chǎn)后需切除子宮，增加其生理及心理負(fù)擔(dān)，對(duì)其生命安全存在極大威脅[5-6]。因此，積極評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后采取有效預(yù)防措施，對(duì)降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率、保障產(chǎn)婦生命安全有著重要意義。本次研究將12項(xiàng)產(chǎn)前危險(xiǎn)因素，7項(xiàng)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后危險(xiǎn)因素制成產(chǎn)后出血有關(guān)預(yù)警評(píng)估體系，分別在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)依據(jù)該預(yù)警評(píng)估體系對(duì)產(chǎn)婦開(kāi)展評(píng)估，對(duì)不同危險(xiǎn)程度患者進(jìn)行針對(duì)性處理，取得了良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2021年9月臺(tái)山市人民醫(yī)院收治的孕37～42周擬行自然分娩的400例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在本院擬行自然分娩，孕周37～42周。（2）年齡≥20歲。（3）均為單胎、頭位妊娠。（4）以往機(jī)體健康，其他器官不存在器質(zhì)性疾病。（5）依從性良好。（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往存在產(chǎn)后大出血病史。（2）妊娠或者分娩期間產(chǎn)生其他的嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）習(xí)慣性流產(chǎn)。（4）拒絕或者中途退出研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、干預(yù)組，各200例，對(duì)照組，年齡20～35歲，平均（28.14±4.36）歲；孕周37～42周，平均（39.78±0.85）周；孕次1～4次，平均（2.56±0.35）次；經(jīng)產(chǎn)婦95例，初產(chǎn)婦105例；文化程度：初中及以下68例，高中及以上132例。干預(yù)組，年齡21～35歲，平均（28.20±4.26）歲；孕周37～41周，平均（39.85±0.92）周；孕次1～5次，平均（2.60±0.34）次；經(jīng)產(chǎn)婦99例，初產(chǎn)婦101例；文化程度：初中及以下66例，高中及以上134例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，同時(shí)取得患者知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組結(jié)合病情依據(jù)診療常規(guī)開(kāi)展相應(yīng)處理，分娩之前做好產(chǎn)后出血預(yù)防和搶救準(zhǔn)備；產(chǎn)時(shí)為產(chǎn)婦提供心理疏導(dǎo)和撫慰，消除其緊張情緒，嚴(yán)密觀察其產(chǎn)程和生命體征，以防出現(xiàn)大出血，并于第三產(chǎn)程靜脈滴注或者肌肉注射縮宮素（廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H34020472；規(guī)格：1 ml∶5 U）20 U；產(chǎn)后 15、30、60、90、120 min 對(duì)產(chǎn)婦的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，計(jì)算其單位時(shí)間中的出血量，早期開(kāi)展止血處理以防出現(xiàn)休克，已產(chǎn)生休克產(chǎn)婦需要積極搶救。

干預(yù)組采取產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系加預(yù)處理，結(jié)合12項(xiàng)產(chǎn)前危險(xiǎn)因素，7項(xiàng)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后危險(xiǎn)因素制成產(chǎn)后出血有關(guān)預(yù)警評(píng)估體系，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后等時(shí)間點(diǎn)依據(jù)預(yù)警體系評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)程度不同的患者開(kāi)展針對(duì)性預(yù)處理。同時(shí)產(chǎn)科制訂出一個(gè)詳細(xì)的產(chǎn)后出血有關(guān)應(yīng)急處理方案，并定期組織培訓(xùn)和演練，提高醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的處理能力與水平。（1）產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系建立：①產(chǎn)前危險(xiǎn)因素主要包含年齡、胎次、產(chǎn)次、剖宮史、瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前宮底高度、合并影響到凝血功能的疾病、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、胎盤因素及子宮肌瘤，其中年齡35～39歲計(jì)1分，≥40歲計(jì)2分；胎次≥2次及產(chǎn)次≥2次計(jì)2分；刮宮史≥2次計(jì)2分；宮頸錐切術(shù)后計(jì)1分，肌瘤剔除術(shù)或剖宮產(chǎn)后計(jì)2分；高血壓或輕度子癇前期計(jì)2分，重度子癇前期或子癇計(jì)3分，HELLP綜合征計(jì)3分；產(chǎn)前宮底高度≥36 cm計(jì)2分；合并影響凝血功能疾病計(jì)3分；血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L計(jì)3 分，（20～50）×109/L 計(jì) 2 分，（51～80）×109/L計(jì)1分；血紅蛋白濃度≤60 g/L計(jì)3分，61～80 g/L計(jì)2分；存在前置胎盤或者胎盤植入計(jì)3分，存在子宮肌瘤計(jì)1分。②產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后危險(xiǎn)因素包含分娩方式、產(chǎn)程進(jìn)展、子宮切口延裂、產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、胎盤娩出時(shí)間及新生兒體重，其中器械助產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)計(jì)2分；產(chǎn)程進(jìn)展延長(zhǎng)計(jì)3分，急產(chǎn)或試產(chǎn)失敗計(jì)2分；存在子宮切口延裂計(jì)3分；產(chǎn)道裂傷Ⅱ度或側(cè)切計(jì)1分，產(chǎn)道裂傷Ⅲ度或?qū)m頸裂傷計(jì)2分；胎盤早剝計(jì)3分，副胎盤計(jì)2分；胎盤娩出時(shí)間15～29 min計(jì) 2分，≥30 min計(jì)3分；新生兒體重≥4 000 g計(jì)3分?？傇u(píng)分≤3者列為輕度高危，4分≤總評(píng)分＜7分且單項(xiàng)＜3分列入中度高危，總評(píng)分≥7分或單項(xiàng)=3分列入重度高危。（2）預(yù)處理：輕度高危者于娩出胎兒后立刻給予縮宮素20 U肌肉注射、限制性臍帶牽拉及預(yù)防性子宮按摩，鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早開(kāi)展母乳喂養(yǎng)。對(duì)于中度高危者在第三產(chǎn)程應(yīng)積極干預(yù)，娩出胎兒后立即給予縮宮素20 U肌肉注射和卡前列素氨丁三醇（廠家：常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183；規(guī)格：1 ml∶250 μg）250 μg 宮肌注射以加強(qiáng)宮縮，同時(shí)開(kāi)展限制性臍帶牽拉及預(yù)防性子宮按摩。上述兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h內(nèi)嚴(yán)格依據(jù)要求間隔15 min監(jiān)測(cè)1次生命體征，注意產(chǎn)后的出血狀況。重度高危組納入產(chǎn)后出血的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)范圍內(nèi)，結(jié)合高危因素開(kāi)展針對(duì)性的預(yù)防處理，產(chǎn)后送入產(chǎn)科監(jiān)護(hù)病室內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，結(jié)合患者并進(jìn)行以下處理：①重度子癇前期或者子癇及HELLP綜合征者，快速結(jié)束分娩，術(shù)中及術(shù)后予縮宮素20 U肌肉注射或者靜脈滴注和卡前列素氨丁三醇250 μg宮肌注射加強(qiáng)宮縮，手術(shù)傷口徹底止血。②前置胎盤和胎盤植入者在分娩前確保血紅蛋白≥100 g/L，在剖宮產(chǎn)前予以配血、雙管補(bǔ)液，做好頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中將子宮動(dòng)脈和卵巢的動(dòng)靜脈血流可逆性阻斷，等到胎盤剝離面縫扎止血之后重新將子宮動(dòng)脈和卵巢的動(dòng)靜脈血流開(kāi)放，術(shù)中結(jié)合病情及時(shí)開(kāi)展宮腔填塞或者子宮壓迫縫合。③血小板計(jì)數(shù)≤80×109/L、血紅蛋白≤80 g/L和凝血功能障礙者，在分娩前輸入血制品將血小板調(diào)節(jié)到＞80×109/L，血紅蛋白＞80 g/L，對(duì)凝血功能異常進(jìn)行糾正。④陰道出現(xiàn)Ⅲ度裂傷或者宮頸裂傷者，應(yīng)邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師對(duì)裂傷處進(jìn)行縫合。⑤胎盤早剝者迅速結(jié)束分娩，結(jié)束分娩后進(jìn)行子宮按摩，縮宮素20 U宮肌注射、縮宮素20 U持續(xù)靜脈滴注和卡前列素氨丁三醇250 μg宮肌注射。子宮胎盤卒中者采取溫鹽水紗墊對(duì)子宮進(jìn)行溫濕敷，結(jié)合病情予以血制品輸注。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后出血量；嚴(yán)重并發(fā)癥（包含嚴(yán)重貧血、失血性休克、急性腎衰及繼發(fā)性凝血功能障礙）發(fā)生率、產(chǎn)后出血所致子宮切除率及死亡率情況。產(chǎn)后出血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：娩出胎兒24 h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者≥1 000 ml[7]。產(chǎn)后出血量計(jì)算方法：采取稱重法或者容積法進(jìn)行計(jì)算，稱重法：于分娩前采取75 cm×105 cm 的失禁床墊，質(zhì)量是 80 g，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量進(jìn)行連續(xù)收集后稱重（單位為kg），后轉(zhuǎn)化成體積，體積=質(zhì)量×1.05 L/kg；容積法：產(chǎn)道中積血量和負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)出血量，在產(chǎn)后24 h中收集，兩者血量總和即為最終出血量[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血出現(xiàn)比例比較

干預(yù)組6例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，發(fā)生率3.00%（6/200）；對(duì)照組11例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，發(fā)生率5.50%（11/200），干預(yù)組的產(chǎn)后出血發(fā)生率比對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.536，P=0.215）。

2.2 兩組產(chǎn)后出血量比較

產(chǎn)后2 h及24 h干預(yù)組出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組產(chǎn)后出血量比較[ml，（±s）]

組別 產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后24 h干預(yù)組（n=200） 95.76±12.20 181.75±18.74對(duì)照組（n=200） 112.96±14.32 207.96±20.25 t值 12.930 13.434 P值 0.001 0.001

2.3 兩組嚴(yán)重并發(fā)癥、子宮切除及死亡比例比較

干預(yù)組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組子宮切除、死亡比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組嚴(yán)重并發(fā)癥、子宮切除及死亡比例比較[例（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是于產(chǎn)科一類常見(jiàn)并發(fā)癥，患者病情兇險(xiǎn)，未及時(shí)治療或治療不當(dāng)能威脅其生命安全[9-10]。因此，對(duì)產(chǎn)婦及時(shí)予以有效治療十分必要。當(dāng)前，臨床已將產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系用于產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，以篩查出高危產(chǎn)婦，提示醫(yī)務(wù)人員采取合理措施，預(yù)防產(chǎn)后出血出現(xiàn)[11-12]。但現(xiàn)有產(chǎn)后出血有關(guān)預(yù)測(cè)評(píng)分表未能充分反映出可能引起產(chǎn)后出血的各類危險(xiǎn)因素。

任春麗等[13]發(fā)現(xiàn)，將產(chǎn)后出血評(píng)分表使用到產(chǎn)后出血預(yù)防中能提醒醫(yī)務(wù)人員盡早防護(hù)，降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量。劉鳳芝[14]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血有關(guān)預(yù)警評(píng)估機(jī)制能有效減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血出現(xiàn)。本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的產(chǎn)后出血發(fā)生率3.00%，低于對(duì)照組的5.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這和阮春華等[15]研究中結(jié)果不同，考慮原因可能是不同研究中樣本數(shù)存在差異有關(guān)。干預(yù)組產(chǎn)后2 h及24 h出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系加預(yù)處理能有效減少產(chǎn)后出血量?？紤]原因是在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后等時(shí)間點(diǎn)依據(jù)預(yù)警體系評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)程度不同的患者開(kāi)展針對(duì)性預(yù)處理，產(chǎn)前重點(diǎn)評(píng)估產(chǎn)婦的年齡、胎次、產(chǎn)次、刮宮史、瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前宮底高度、合并影響凝血功能的疾病、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、胎盤因素及子宮肌瘤，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后重點(diǎn)評(píng)估產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)程進(jìn)展、子宮切口延裂、產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、胎盤娩出時(shí)間及新生兒體重，結(jié)合評(píng)分結(jié)果預(yù)先采取相應(yīng)措施，如注射宮縮劑、限制性臍帶牽拉及預(yù)防性子宮按摩等，依據(jù)高危產(chǎn)婦實(shí)際情況予以針對(duì)性處理，能有效防止各類危險(xiǎn)因素引起的產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量。干預(yù)組嚴(yán)重貧血、失血性休克、急性腎衰及繼發(fā)性凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系加預(yù)處理能有效降低產(chǎn)后出血所致的嚴(yán)重并發(fā)癥?？紤]原因是建立產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系后，醫(yī)務(wù)人員能結(jié)合產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血有關(guān)危險(xiǎn)度分級(jí)開(kāi)展處理，確保產(chǎn)婦的生命安全，同時(shí)能結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警積極做好產(chǎn)后出血預(yù)防及救治準(zhǔn)備工作，經(jīng)各項(xiàng)預(yù)處理措施規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素引發(fā)的產(chǎn)后出血。兩組的死亡率均為0，可能與樣本量少，研究時(shí)間短，未能體現(xiàn)兩組在死亡率上的數(shù)據(jù)有差異。筆者認(rèn)為，產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系對(duì)預(yù)處理措施開(kāi)展具有一定指導(dǎo)及參考價(jià)值，同時(shí)能提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)于高危產(chǎn)婦的關(guān)注度，預(yù)警體系簡(jiǎn)單明了，有助于在病房中統(tǒng)一管理。且該預(yù)警體系能提升產(chǎn)婦自我意識(shí)，使醫(yī)患互相合作，建立起良好醫(yī)患環(huán)境。

總而言之，產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估體系加預(yù)處理能有效減少產(chǎn)后出血發(fā)生和產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，且無(wú)子宮切除，值得推廣應(yīng)用到臨床。但本次研究中依舊有一定不足之處存在，例如樣本均是來(lái)源于一所醫(yī)院，可能會(huì)使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，且未對(duì)兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)等，這些均需在未來(lái)研究中加以完善，進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。