早產(chǎn)兒出院后隨訪管理及干預(yù)研究進(jìn)展＊

經(jīng)連芳 李燕 韋秋芬 譚偉 姚麗平 莫艷

世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）闡明早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡小于37周的所有活產(chǎn)新生兒，因胎齡較小，機(jī)體器官未發(fā)育完全，免疫功能低下，病死率及患?xì)埪蕵O高[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，全球早產(chǎn)兒分娩例數(shù)達(dá)到1 350萬(wàn)，而我國(guó)早產(chǎn)兒逐年上升，發(fā)生率達(dá)到8.2%[2]。早產(chǎn)兒因多種因素影響，被迫離開(kāi)母體，出生時(shí)機(jī)體器官未發(fā)育完善，表現(xiàn)為免疫力低下、能量缺乏、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)不足，易造成出生后與同齡兒童差距較大且易導(dǎo)致各種后遺癥。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室不斷完善、早期營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步，早產(chǎn)兒死亡率呈下降趨勢(shì)，但是在體格、智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育等方面仍存在問(wèn)題[3]。早產(chǎn)兒因發(fā)育缺陷導(dǎo)致其腦部組織仍處于初始階段，繼而智力、運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)落后。大量研究表明對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施出院后隨訪管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)體異常情況，實(shí)施早干預(yù)、早治療、早康復(fù)是非常有必要的[4]。

國(guó)外有學(xué)者提出宮外發(fā)育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）這一名詞，是指早產(chǎn)兒在出院時(shí)相應(yīng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)低于宮內(nèi)生長(zhǎng)速度的10%以下，隨著嬰幼兒出生體重的下降，胎齡的減少，EUGR發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[4]。韓偉娟等[5]研究廣州多家醫(yī)院新生兒科早產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)，其出生時(shí)體重均較低，出院時(shí)以體重為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生EUGR概率為40%以上，同時(shí)以上早產(chǎn)兒不僅體重較輕，身長(zhǎng)、頭圍均較宮內(nèi)生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)低。不僅僅對(duì)早產(chǎn)兒體格發(fā)育有延緩作用，EUGR同時(shí)關(guān)系到早產(chǎn)兒重要器官發(fā)育，成為早產(chǎn)患兒遠(yuǎn)期生長(zhǎng)的一大阻礙[6]。李蘊(yùn)慧等[7]研究表明早產(chǎn)兒出生至3歲這一時(shí)間段會(huì)追趕性生長(zhǎng)，但成年后仍較同齡兒童矮小，甚至可能面臨一些疾病。因此早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育形勢(shì)嚴(yán)峻。

依據(jù)文獻(xiàn)[8]《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》將早產(chǎn)兒危險(xiǎn)程度分為兩類：（1）低危早產(chǎn)兒，胎齡達(dá)到34周，且出生體重達(dá)到2 kg，且無(wú)早期嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥及出生后早期體重增長(zhǎng)良好的早產(chǎn)兒。（2）高危早產(chǎn)兒，胎齡未達(dá)34周或出生體重在2 kg以下，存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難及體重增長(zhǎng)緩慢等任何一種情況異常的早產(chǎn)兒。

1 早產(chǎn)兒隨訪的必要性

對(duì)早產(chǎn)兒出院后進(jìn)行隨訪管理，是早產(chǎn)兒健康得以改善的必要措施[9-10]。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院將早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)定義為：經(jīng)矯正胎齡達(dá)到34周以上，同時(shí)生命體征均處于穩(wěn)定狀態(tài)，體重達(dá)2 kg以上并呈持續(xù)性增長(zhǎng)，體溫于室溫下趨于平穩(wěn)，機(jī)體已無(wú)其他疾病，可轉(zhuǎn)移至家庭喂養(yǎng)[11]。但是可能臨床部分患兒因多種因素影響，未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院，出院時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于規(guī)定時(shí)間，其出院時(shí)哺乳量還未滿足機(jī)體生長(zhǎng)需要，而部分甚至處于視網(wǎng)膜病變監(jiān)測(cè)期。而他們出院后若未及時(shí)跟蹤病情進(jìn)展，很有可能出院貧血，或視力障礙、腦癱等風(fēng)險(xiǎn)，影響患兒的健康成長(zhǎng)[12]。嬰幼兒腦部神經(jīng)發(fā)育的巔峰時(shí)期為1歲以內(nèi)，早產(chǎn)兒由于先天性發(fā)育較落后，倘若在此期及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒腦部神經(jīng)異常，及時(shí)采取干預(yù)措施，配合治療，可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，恢復(fù)其代償功能；若家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則容易發(fā)生不可逆損傷，留下終生遺憾，故早產(chǎn)兒出院后需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪管理。

2 早產(chǎn)兒隨訪的頻率

早產(chǎn)兒出院后，及時(shí)跟進(jìn)隨訪，低危早產(chǎn)兒：在出院后至矯正6月齡內(nèi)每1～2個(gè)月隨訪一次；矯正7～12月齡每2～3個(gè)月隨訪一次；矯正12月齡后至少每半年隨訪一次；將隨訪進(jìn)行到患兒2歲，根據(jù)隨訪結(jié)果，酌情增減隨訪次數(shù)[13]。高危早產(chǎn)兒：在出院后至矯正1月齡，每2周隨訪一次；矯正1～6月齡每1個(gè)月隨訪一次；矯正7～12月齡每2個(gè)月隨訪一次；矯正3～24月齡每3個(gè)月隨訪一次；矯正24月齡后至少每半年隨訪一次，將隨訪進(jìn)行到患兒3歲[14]。在此期間，根據(jù)每位早產(chǎn)兒出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行隨訪間隔調(diào)整，旨以患兒為中心，發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)過(guò)程的問(wèn)題并采取相應(yīng)干預(yù)措施。

3 隨訪小組成立

國(guó)內(nèi)部分地區(qū)未開(kāi)展早產(chǎn)兒隨訪管理工作，多數(shù)地區(qū)隨訪小組由兒科醫(yī)生、兒童保健醫(yī)生、兒科護(hù)士組成[15]。國(guó)外隨訪小組均由新生兒科高資質(zhì)醫(yī)生、心理治療師、兒科營(yíng)養(yǎng)師、神經(jīng)科高資質(zhì)醫(yī)生、新生兒科主管護(hù)師組成[16]。鑒于我國(guó)醫(yī)療資源情況，早產(chǎn)兒出院后隨訪小組可納入新生兒科主任醫(yī)生、兒科保健醫(yī)生，同時(shí)積極協(xié)調(diào)其他專業(yè)醫(yī)生，如神經(jīng)科、兒童康復(fù)科、眼科、耳鼻喉科等，及時(shí)應(yīng)對(duì)隨訪時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題。

4 隨訪內(nèi)容

（1）體格生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估：隨訪期間定期對(duì)早產(chǎn)兒體格相關(guān)指標(biāo)（身長(zhǎng)、體重、頭圍）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)不同年齡生長(zhǎng)曲線圖將其生長(zhǎng)趨勢(shì)呈現(xiàn)出來(lái)；采用胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線于矯正胎齡40周前進(jìn)行評(píng)估，采用中國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)曲線于矯正胎齡40周后[17]。若是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育水平與同齡人無(wú)差別，則無(wú)須矯正。（2）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：隨訪醫(yī)生可參考文獻(xiàn)[18]《早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》，對(duì)于低危早產(chǎn)兒，關(guān)注其喂養(yǎng)情況，患兒進(jìn)食狀況。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)高危早產(chǎn)兒及EUGR早產(chǎn)兒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。（3）神經(jīng)功能發(fā)育評(píng)估：①采用全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量（general movements，GMS）評(píng)估，主要針對(duì)出生后3～4個(gè)月的嬰兒，通過(guò)測(cè)試嬰兒的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)判斷腦功能的一種方法[19]。②采用Amiel-Tison神經(jīng)學(xué)進(jìn)行評(píng)估，主要在矯正胎齡40周時(shí)進(jìn)行，用以判斷運(yùn)動(dòng)、反射、肌張力及姿勢(shì)。③采用新生兒行為神經(jīng) 測(cè) 定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）評(píng)估，在矯正胎齡40周以后檢測(cè)，有助于發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒較輕微的腦損傷[20]。（4）智力發(fā)育評(píng)估：用Bayley嬰幼兒發(fā)育量表進(jìn)行測(cè)試，分別采用智力發(fā)育量表（mental development index，MDI）、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)量表（psychomotor development index，PDI）表示[21]。（5）特殊檢查：依據(jù)文獻(xiàn)[22]《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和足月新生兒眼病篩查指南》檢查早產(chǎn)兒眼底視網(wǎng)膜（retinophy of prematurity，ROP）；同時(shí)檢測(cè)心臟病、代謝疾病及其他發(fā)育異常表現(xiàn)。

5 干預(yù)措施

（1）喂養(yǎng)問(wèn)題，①首選母乳喂養(yǎng)。非強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)：純母乳喂養(yǎng)，注意補(bǔ)充多種維生素、鈣、鐵、磷等營(yíng)養(yǎng)素；強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)：按矯正年齡的體重，適于胎齡兒小于第25百分位及小于胎齡兒小于第10百分位的所有早產(chǎn)兒，出院后均需繼續(xù)采用強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)等方法強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。②食物轉(zhuǎn)換，參照文獻(xiàn)[23]《兒童喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范》，在矯正4～6月齡時(shí)，加入泥糊狀及固體食物等輔食。③營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)給予維生素D 800～1 000 U/d，3 個(gè)月后減為 400 U/d，持續(xù)至患兒2歲時(shí)，增加配方奶的攝入量，同時(shí)給予維生素A、鈣劑和鋅。早產(chǎn)兒患兒因機(jī)體各項(xiàng)器官未發(fā)育成熟，易貧血，出院后應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充2 mg/（kg·d）鐵劑，一般可補(bǔ)充至患兒矯正12月齡，視情況而停，注意患兒食用配方奶或母乳強(qiáng)化劑中有無(wú)鐵劑，有的話應(yīng)酌情減少鐵劑劑量。（2）體格發(fā)育，隨訪時(shí)重點(diǎn)觀察患兒頭圍、體重、身長(zhǎng)，需達(dá)到同齡人的25%以上。如隨訪時(shí)有異常，及時(shí)查詢?cè)?，增加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，排除疾病因素導(dǎo)致。（3）神經(jīng)、智力、運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)訓(xùn)練早產(chǎn)兒智力能力，依據(jù)生長(zhǎng)規(guī)律進(jìn)行抬頭、俯臥、翻身、爬行、辨別物體等鍛煉，同時(shí)定期檢查神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于早產(chǎn)兒，應(yīng)提前評(píng)估其身體能力，遵循機(jī)體運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，尤其高危早產(chǎn)兒，運(yùn)動(dòng)前評(píng)估高危早產(chǎn)兒身體情況，才能開(kāi)始爬行、頭部等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，減少對(duì)患兒的損傷，同時(shí)提高患兒運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。有研究表明，良好的運(yùn)動(dòng)能力有助于早產(chǎn)兒神經(jīng)、智力的發(fā)育[24]。（4）ROP，定期至眼科門(mén)診隨訪查看，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療。尤其在矯正胎齡38周時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察，此階段為ROP病變高峰期；在矯正胎齡44周時(shí)，多數(shù)患兒表現(xiàn)為急性ROP。應(yīng)于出生后4～6周進(jìn)行篩查到急性ROP完全消失。及時(shí)監(jiān)測(cè)患兒視力，近視是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的問(wèn)題，遠(yuǎn)視和散光是腦損傷早產(chǎn)兒常見(jiàn)問(wèn)題，當(dāng)早產(chǎn)患兒視皮質(zhì)發(fā)育不良會(huì)引起視覺(jué)缺失，出現(xiàn)弱視，這種情況可通過(guò)早期干預(yù)而康復(fù)。（5）心理問(wèn)題，通過(guò)查看患兒面部表情查看心理，盡量囑家長(zhǎng)播放舒緩的音樂(lè)，同時(shí)可以給患兒撫觸、按摩，增加親子感情。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒家屬需進(jìn)行心理輔導(dǎo)，將患兒家屬不良情緒減至最低，增強(qiáng)患兒家屬對(duì)治療的積極樂(lè)觀心態(tài)，提高患兒家屬配合度。出院后指導(dǎo)家屬為早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸，在洗澡后進(jìn)行，1～2次/d，時(shí)長(zhǎng)為20 min，同時(shí)進(jìn)一些親子間的游戲，與患兒進(jìn)行互動(dòng)，增進(jìn)情感支持。

我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率逐年上升，雖然在住院期間給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持，但是在出院時(shí)仍有大部分早產(chǎn)兒存在體格發(fā)育落后情況，出院后面臨著患病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在家庭照護(hù)早產(chǎn)兒過(guò)程中，易出現(xiàn)不正確行為。早產(chǎn)兒因天生體格相關(guān)指標(biāo)較小，因此后期因加強(qiáng)飲食方面干預(yù)。早產(chǎn)兒出生后的前6個(gè)月為追趕生長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，首先是頭圍，其次是體重，繼而是身長(zhǎng)。因此，早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足，同時(shí)出院后強(qiáng)化，在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)搭配，促進(jìn)骨骼發(fā)育，追趕上正常兒童。同時(shí)早期評(píng)估、早期干預(yù)，對(duì)早產(chǎn)兒出生后追趕性生長(zhǎng)及神經(jīng)發(fā)育的改善均極其重要。醫(yī)護(hù)人員組建隨訪小組，定期到患兒家中進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)患兒機(jī)體發(fā)育狀況，喂養(yǎng)情況，給予專業(yè)指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)存在異常問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，以改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒出院后隨訪管理及干預(yù)的研究仍存在局限性，對(duì)于早產(chǎn)兒出院后隨訪管理及干預(yù)的策略仍需進(jìn)一步完善，以便提高早產(chǎn)兒的生存率及生存質(zhì)量。