新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性缺血性卒中患者門診隨診失訪原因分析

玄桂英，范彩麗，玄麗霞，趙倩倩，李雪梅

急性缺血性卒中是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，我國每年新增病例超過200萬，疾病負擔日趨增加[1]。研究顯示，缺血性卒中患者1年、5年復發(fā)率分別為16%和50%[2]。有效的二級預防可以顯著降低卒中的復發(fā)風險，但二級預防需要長期的藥物干預和堅持健康生活方式[3]，因此，卒中患者出院后規(guī)律的門診復診和隨訪尤為重要。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者，特別是復發(fā)風險高的患者診治依從性差[4]。2019年底，新型冠狀病毒肺炎疫情的出現(xiàn)導致卒中患者門診復診和隨訪率的進一步降低。本研究對新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性缺血性卒中高危患者出院后門診隨診失訪的原因進行調(diào)查分析，為加強卒中患者的長期管控，降低失訪率，減少復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究連續(xù)納入2020年1-12月在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中高危患者作為研究對象。納入標準:①年齡＞18歲；②住院治療的急性缺血性卒中，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[5]；③復發(fā)風險高的高?；颊?；④病歷記錄資料齊全，有完備的聯(lián)系方式；⑤患者或家屬愿意接受此次調(diào)查并簽署知情同意書。排除標準：①住院期間死亡或自動出院者；②病歷記錄資料不全，無法獲取主要指標如既往病史、卒中的影像學檢查結果等；③因疾病嚴重無法與調(diào)查人員溝通且無法保證家屬有效溝通者；④拒絕參與調(diào)查者。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

本研究中復發(fā)風險高的卒中高?；颊叩亩x：既往有卒中或TIA病史者，或存在≥3項下列血管危險因素：高血壓、血脂異?；蛭粗⑻悄虿?、心房顫動或心臟瓣膜病、吸煙、超重或肥胖、很少進行體育運動、卒中家族史。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 住院資料調(diào)查 根據(jù)患者的住院病歷收集年齡、性別等人口學信息，血管危險因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、既往卒中病史），入院和出院時的NIHSS，主要臨床癥狀，TOAST分型。

1.2.2 門診復診情況及信息調(diào)查 根據(jù)住院和門診電子記錄，通過現(xiàn)場、電話詢問、調(diào)查訪問相結合的方式，直至聯(lián)系到患者或家屬。采用自行設計的調(diào)查表調(diào)查患者的職業(yè)、學歷、婚姻生活狀態(tài)、月收入、居住地址、醫(yī)保、院外二級預防用藥情況（包括抗血小板藥物和降脂藥物）、是否卒中復發(fā)（缺血性卒中、TIA）等信息。

1.2.3 分組和數(shù)據(jù)分析 將連續(xù)超過3個月未在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診復診定義為失訪。比較失訪組和未失訪組的人口學信息、住院期間數(shù)據(jù)以及門診調(diào)查表數(shù)據(jù)的差異。采用開放式提問的方法調(diào)查患者失訪的主要原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。失訪原因采用描述性分析。

2 結果

2.1 一般資料 研究共入組495例卒中高?；颊撸挲g22～85歲。其中男性288例（58.2%），女性207例（41.8%），出院后門診隨診未失訪328例（66.3%），失訪167例（33.7%）。失訪組卒中復發(fā)率高于未失訪組，高血壓、既往卒中病史比例和出院時NIHSS均高于未失訪組，院外服用二級預防藥物比例低于未失訪組，差異有統(tǒng)計學意義。其余基線資料和臨床特征差異均無統(tǒng)計學意義（表1～表2）。

表1 失訪組和未失訪組住院資料比較

表2 失訪組和未失訪組隨訪調(diào)查表數(shù)據(jù)比較[單位：例（%）]

2.2 失訪原因 針對失訪患者的調(diào)查顯示失訪主要原因有“疫情，擔心醫(yī)院不安全”“現(xiàn)在采用中藥治療”“能在藥店買到藥”“已經(jīng)痊愈”“已在當?shù)蒯t(yī)院隨診”“兒女不在身邊，去不了”等（表3）。

表3 急性缺血性卒中高危患者出院后門診隨診失訪原因

3 討論

本研究針對新型冠狀病毒肺炎疫情期間缺血性卒中患者出院后門診隨診失訪的現(xiàn)狀和原因進行了調(diào)查，結果顯示，失訪患者中高血壓、既往卒中病史比例和出院時NIHSS較高，院外服用二級預防藥物比例較低，提示失訪患者的二級預防較未失訪患者欠缺，相對應的，失訪患者的卒中復發(fā)率高于未失訪組。

從失訪原因調(diào)查來看，患者主觀回答中，以擔心疫情而未復診是最主要的原因。既往國內(nèi)的調(diào)查也顯示，新型冠狀病毒肺炎疫情對社會日常秩序產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)療機構是疫情高危風險區(qū)，由于疫情的動態(tài)變化、當?shù)毓芸卮胧?、網(wǎng)絡社交媒體傳播、個人家庭文化背景、患者心理承受能力等因素的影響，導致患者產(chǎn)生焦慮、恐慌、抗拒心態(tài)，因此在自覺癥狀無變化的情況下拒絕常規(guī)的門診隨診[6-7]。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)在采用中藥治療”“能在藥店買到藥”“表示已經(jīng)痊愈”“兒女不在身邊，去不了”等也是常見的失訪原因。以上原因反映了目前面對大眾層面的卒中科普教育的不足，卒中患者對卒中復發(fā)的危害、基于循證醫(yī)學的二級預防的有效性認識不足[8]。也反映了大眾層面上對中醫(yī)藥認識的片面，認為中藥副作用小，療效確切，忽視了中醫(yī)藥現(xiàn)代發(fā)展的時代性，疾病譜的擴展性，以及中醫(yī)藥診治的均質(zhì)化、標準化。另外，卒中患者認知、運動等能力的下降，使得患者更加依賴同居者的照料，外出復診等活動對子女的依賴性強。這也體現(xiàn)了目前卒中患者院外康復體系建設的不足，醫(yī)療資源未有效拓展到社區(qū)和家庭，無法滿足巨量運動和認知障礙患者的就診和社會活動的需求。

針對疫情期間高危卒中患者的門診隨診現(xiàn)狀，結合既往研究者的調(diào)查分析，改善卒中患者門診隨診現(xiàn)狀，醫(yī)學模式轉變顯得尤為重要[9-10]。例如：依托社區(qū)醫(yī)院構建醫(yī)聯(lián)體協(xié)作模式，組建“社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同模式”的卒中醫(yī)護患教育團隊，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病管理中的基礎作用；利用互聯(lián)網(wǎng)與信息技術，開展“線上+線下”就診模式，方便患者獲取規(guī)范的卒中診療和二級預防的指導；建立規(guī)范的慢病管理檔案，健全家庭醫(yī)療護理、康復、心理咨詢、藥師管理團隊，以社會、家庭為支撐，推行電子病歷、遠程問診，切實讓患者獲益。

本研究對患者的住院資料采用的是回顧性的調(diào)查，部分指標無法達到同質(zhì)化的要求，可能對結果造成一定的偏倚。另外，本研究僅調(diào)查了一家三級醫(yī)院患者的門診隨診情況，不能代表更多區(qū)域和更多層次醫(yī)療單位中卒中患者的隨診和失訪情況。下一步可進行多中心聯(lián)合的前瞻性調(diào)查，為特殊管制情況下卒中患者的診療提供經(jīng)驗。

【點睛】本研究通過現(xiàn)場、電話詢問、調(diào)查訪問相結合的方式，對具有復發(fā)高危風險的急性缺血性卒中患者出院后門診隨診失訪的現(xiàn)狀和原因進行了深入調(diào)查，結果顯示對疫情的擔憂、對卒中預防認識的不足、活動依賴是導致患者失訪的主要原因，隨之對應的是失訪患者的卒中二級預防措施不規(guī)范，卒中復發(fā)率相應升高。