卒中預(yù)后量表對(duì)前、后循環(huán)缺血性卒中短期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

楊佳蕾，陳思玎，孟霞，姜勇，王擁軍

缺血性卒中是威脅我國(guó)居民健康的重大非傳染性疾病[1]，早期預(yù)測(cè)缺血性卒中預(yù)后對(duì)于患者分層、治療康復(fù)方案的選擇具有重要意義。目前臨床上主要通過(guò)預(yù)后量表對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，如洛桑急性卒中登記分析（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）量表、血管事件總體健康風(fēng)險(xiǎn)（totaled health risks in vascular events，THRIVE）量表和THRIVE的優(yōu)化量表（THRIVE-C）等[2-4]。這些量表主要基于歐美人群的卒中臨床資料，通過(guò)回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法綜合評(píng)價(jià)患者的臨床特點(diǎn)并進(jìn)行賦值評(píng)分。對(duì)于急性缺血性卒中患者，根據(jù)受累血管供血區(qū)域的不同可以分為前循環(huán)、后循環(huán)、前循環(huán)合并后循環(huán)缺血性卒中，不同類(lèi)型缺血性卒中的臨床特點(diǎn)與預(yù)后有很大差異。卒中量表預(yù)測(cè)預(yù)后的效力會(huì)因國(guó)家地域、人群種族、醫(yī)療質(zhì)量、卒中類(lèi)型的不同發(fā)生變化。本研究基于中國(guó)國(guó)家卒中登記研究Ⅲ（China national stroke registration study Ⅲ，CNSR-Ⅲ），探討ASTRAL、THRIVE及THRIVE-C對(duì)不同類(lèi)型缺血性卒中3個(gè)月預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入的急性缺血性卒中患者來(lái)自于CNSR-Ⅲ研究，該研究是全國(guó)多中心的前瞻性隊(duì)列，覆蓋全國(guó)26個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的201家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，連續(xù)納入2015年8月-2018年3月的急性缺血性卒中或TIA患者共計(jì)15 166例。CNSR-Ⅲ研究的入排標(biāo)準(zhǔn)、臨床信息收集方法等方法學(xué)信息已發(fā)表[5]。本研究納入的研究對(duì)象是CNSR-Ⅲ中進(jìn)行了頭顱MRI檢查，明確DWI序列有高信號(hào)改變的患者。

根據(jù)DWI 高信號(hào)所示急性梗死分布，將患者分為前循環(huán)缺血性卒中（anterior circulation ischemic stroke，ACIS）、后循環(huán)缺血性卒中（posterior circulation ischemic stroke，PCIS）和前循環(huán)合并后循環(huán)缺血性卒中（anterior and posterior circulation ischemic stroke，APCIS）3個(gè)亞組人群。

1.2 資料收集

1.2.1 基線資料 收集年齡、性別、BMI、發(fā)病前mRS、血管危險(xiǎn)因素、入院及出院時(shí)的NIHSS、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、是否多發(fā)性梗死、梗死位置（前循環(huán)、后循環(huán)、前循環(huán)合并后循環(huán)）、TOAST分型、入院后治療藥物等臨床資料。血管危險(xiǎn)因素包括吸煙、重度飲酒、卒中（缺血性卒中和出血性卒中）、TIA、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病、心房顫動(dòng)、偏頭痛。入院后治療藥物包括抗血小板、抗凝、降壓、降脂、降糖等治療用藥。

1.2.2 預(yù)后量表 本研究采用ASTRAL、THRIVE及THRIVE-C量表分別預(yù)測(cè)ACIS、PCIS和APCIS人群發(fā)病3個(gè)月的臨床結(jié)局。ASTRAL量表包括年齡、入院時(shí)NIHSS、發(fā)病至就診時(shí)間、視野缺損、入院時(shí)血糖和意識(shí)水平共6個(gè)項(xiàng)目。THRIVE量表包括年齡、入院時(shí)NIHSS、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)共5個(gè)項(xiàng)目。THRIVE-C是將THRIVE量表中的年齡和入院時(shí)NIHSS作為連續(xù)變量進(jìn)行計(jì)分。

1.2.3 結(jié)局變量 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)中隨訪信息獲取患者發(fā)病3個(gè)月的mRS，mRS 0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。比較預(yù)后良好和預(yù)后不良組基線資料的差異，比較ACIS、PCIS和APCIS 3組間基線資料和3個(gè)月預(yù)后的差異。分析ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表預(yù)測(cè)3個(gè)月預(yù)后的效力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；分類(lèi)變量以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。繪制ROC并計(jì)算AUC，以C值（95%CI）評(píng)估效度，C值越接近1，量表對(duì)結(jié)局的預(yù)測(cè)效度越高，利用SAS軟件logistic步驟中ROCCONTRAST語(yǔ)句實(shí)現(xiàn)不同評(píng)分量表的C值比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線信息和隨訪情況 本研究最終納入11 286例急性缺血性卒中患者，3個(gè)月預(yù)后良好9605例（85.1%），預(yù)后不良1681例（14.9%），預(yù)后不良組年齡、既往卒中病史比例、冠心病比例、心房顫動(dòng)比例、≥50%責(zé)任血管狹窄比例、多發(fā)梗死比例、入院和出院時(shí)NIHSS高于預(yù)后良好組，住院期間抗凝和降糖治療的比例也高于預(yù)后良好組，男性比例、BMI、吸煙史比例、重度飲酒史比例、抗血小板治療和降脂治療比例低于預(yù)后良好組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外，2組的發(fā)病前mRS分布、前后循環(huán)分布和TOAST分型差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組其他基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。ACIS 6981例，其中預(yù)后不良1134例（16.2%）；PCIS 3537例，預(yù)后不良392例（11.1%）；APCIS 768例，預(yù)后不良155例（20.2%）。ACIS、PCIS和APCIS組間年齡、性別分布、BMI、發(fā)病前mRS、吸煙史、既往缺血性卒中病史、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病、心房顫動(dòng)、入院和出院時(shí)NIHSS、≥50%責(zé)任血管狹窄、多發(fā)梗死、TOAST分型、住院期間的抗血小板、抗凝、降脂和降糖治療以及3個(gè)月預(yù)后等指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 不同臨床結(jié)局患者臨床特征比較

表2 不同類(lèi)型缺血性卒中患者臨床特征比較

2.2 不同預(yù)后量表的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表在整體患者中預(yù)測(cè)3個(gè)月預(yù)后不良的C值（95%CI）分別為0.790（0.779～0.802）、0.682（0.668～0.696）和0.706（0.692～0.720），在ACIS患者中預(yù)測(cè)的C值（95%CI）分別為0.796（0.781～0.811）、0.689（0.672～0.706）和0.707（0.690～0.724），在PCIS 患者中預(yù)測(cè)的C 值分別為0.767（0.741～0.793）、0.668（0.640～0.696）和0.701（0.672～0.730），在APCIS患者中預(yù)測(cè)的C值分別為0.790（0.750～0.829）、0.668（0.621～0.715）和0.696（0.648～0.743）（圖1）。ASTRAL在各卒中類(lèi)型人群中的預(yù)測(cè)效力均高于THRIVE和THRIVE-C（均P＜0.001）量表，3種預(yù)后量表對(duì)ACIS亞組預(yù)后的預(yù)測(cè)效力高于對(duì)PCIS和APCIS亞組的預(yù)測(cè)效力（均P＜0.001）。

圖1 3種量表預(yù)測(cè)不同類(lèi)型缺血性卒中患者預(yù)后不良ROC曲線

3 討論

盡管早期預(yù)測(cè)缺血性卒中患者的預(yù)后對(duì)臨床診療有重要意義，但目前尚無(wú)統(tǒng)一推薦的預(yù)后評(píng)價(jià)工具。國(guó)內(nèi)外研究者基于不同卒中隊(duì)列或臨床試驗(yàn)，研發(fā)并驗(yàn)證了多種卒中預(yù)后量表[6]。ASTRAL是目前應(yīng)用較廣泛的量表之一，在歐洲人群進(jìn)行了多次外部驗(yàn)證，AUC分別為0.931和0.771[2]。針對(duì)我國(guó)缺血性卒中人群的研究顯示，ASTRAL預(yù)測(cè)發(fā)病1個(gè)月、1年、2年預(yù)后不良（mRS≥3分）的AUC分別為0.82、0.81和0.79，具有良好的預(yù)測(cè)效度[7-8]。THRIVE基于國(guó)外多中心臨床研究開(kāi)發(fā)，THRIVE-C量表則在THRIVE的基礎(chǔ)上對(duì)年齡和NIHSS的計(jì)分規(guī)則進(jìn)行了優(yōu)化[3-4]，這2個(gè)量表均進(jìn)行了多次外部驗(yàn)證，對(duì)臨床結(jié)局（預(yù)后不良或死亡）預(yù)測(cè)的AUC在0.70～0.81[9-10]。ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表的評(píng)分項(xiàng)目均未納入影像指標(biāo)，僅ASTRAL需要進(jìn)行血糖的快速檢測(cè)，其他信息僅需臨床醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)或查體即可獲得，實(shí)用性較高。本研究基于CNSR-Ⅲ數(shù)據(jù)庫(kù)中的11 286例缺血性卒中患者對(duì)上述量表進(jìn)行驗(yàn)證，研究結(jié)果與既往報(bào)道較為一致，為上述3個(gè)量表的有效性和實(shí)用性提供了有力支持。

既往有研究在我國(guó)卒中人群中驗(yàn)證ASTRAL量表對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效力，該研究最終納入513例患者，結(jié)果顯示ASTRAL量表預(yù)測(cè)ACIS、PCIS和APCIS患者預(yù)后不良的AUC分別為0.843、0.857和0.814，提示其對(duì)后循環(huán)卒中的預(yù)測(cè)效力更優(yōu)[11]。在本研究中，3種預(yù)后量表在不同卒中類(lèi)型人群中的預(yù)測(cè)效力也有顯著差異，均對(duì)ACIS的預(yù)測(cè)效力優(yōu)于PCIS和APCIS。本研究的樣本量較前述研究顯著增加，并且所有納入患者均經(jīng)過(guò)頭顱MRI檢查確診，相較于CT檢測(cè)后循環(huán)梗死有更高的準(zhǔn)確性。分析預(yù)后量表對(duì)ACIS預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效力更優(yōu)的原因，可能是因?yàn)樯鲜?種量表均納入了NIHSS用于評(píng)價(jià)患者發(fā)病的嚴(yán)重程度，而NIHSS中量化后循環(huán)受累的項(xiàng)目較少，并不能有效反映后循環(huán)卒中的嚴(yán)重程度。既往有研究在NIHSS的基礎(chǔ)上通過(guò)拓展后循環(huán)相關(guān)評(píng)分項(xiàng)目設(shè)計(jì)了e-NIHSS，評(píng)分項(xiàng)目中增加了眼球震顫、Horner征、舌下神經(jīng)/舌咽神經(jīng)麻痹、軀干共濟(jì)失調(diào)等，并在1組病例研究中證實(shí)其可以提升患者的評(píng)分，但是該量表未經(jīng)廣泛驗(yàn)證[12]。

本研究的局限性在于納入患者的NIHSS評(píng)分中位數(shù)較小，與既往報(bào)道相比重癥患者比例較低，可能對(duì)判斷預(yù)后量表的預(yù)測(cè)效力產(chǎn)生一定的偏倚影響。另外，本研究基于臨床便利，對(duì)評(píng)估量表進(jìn)行了效力檢驗(yàn)，但隨著大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)模型迅速發(fā)展，未來(lái)采用便于臨床應(yīng)用的人工智能預(yù)測(cè)模型或許是趨勢(shì)，故后續(xù)應(yīng)利用臨床數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行機(jī)器預(yù)測(cè)模型的探索。

【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)覆蓋全國(guó)多數(shù)地區(qū)的大樣本缺血性卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，分析了臨床常用的預(yù)后預(yù)測(cè)量表對(duì)我國(guó)ACIS、PCIS和APCIS患者3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表均能較可靠地預(yù)測(cè)不同類(lèi)型缺血性卒中患者的3個(gè)月預(yù)后，其中對(duì)ACIS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果最佳。