早期食管病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后輔助治療人群的預(yù)測(cè)模型

0 引言

食管癌(esophageal cancer,EC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤

,其早期患者多無癥狀,有癥狀而就診時(shí)已發(fā)展至中晚期

,因此早診早治是目前提高食管癌生存率、降低死亡率的有效途徑.隨著消化內(nèi)鏡學(xué)的不斷發(fā)展,近年來對(duì)T1期食管癌及其癌前病變行內(nèi)鏡下治療已成為趨勢(shì),研究顯示其5年生存率可達(dá)85%-95%

,且與外科手術(shù)療效相當(dāng)

,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì).因此,目前只要是早期無明顯轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)的食管癌患者均首選內(nèi)鏡治療.ESD是內(nèi)鏡下黏膜切除(endoscopic mucosal resection,EMR)基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的新技術(shù),可以對(duì)較大的病灶實(shí)現(xiàn)整體切除并進(jìn)行精確的組織學(xué)檢查,優(yōu)于EMR

.但ESD術(shù)后非治愈性切除、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良事件的發(fā)生仍然是不可避免的

.

近期指南表明,ESD術(shù)后非治愈性切除者,應(yīng)進(jìn)一步追加外科根治術(shù)或放化療等輔助治療,從而預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生

.然而,在臨床工作中也常發(fā)現(xiàn)對(duì)這類患者進(jìn)行補(bǔ)救外科手術(shù)治療后經(jīng)病理學(xué)評(píng)估證實(shí)無局部殘留或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù).因此,目前對(duì)于未達(dá)到治愈性切除的患者,其診療管理尚存在較大爭(zhēng)議,是否需要追加治療以及選擇適合輔助治療的人群是臨床醫(yī)師面臨的主要問題.而且,結(jié)合患者一般情況、術(shù)中表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果來預(yù)測(cè)術(shù)后是否應(yīng)該追加輔助治療必要性的研究較少.

針對(duì)教材本課時(shí)中幾個(gè)定理的推理范式的欠缺，筆者建議在再版時(shí)為幾個(gè)定理配上相應(yīng)的圖形語言與符號(hào)語言，使之與原有的文字語言或圖形語言互相印證，如，在“平行判定法”之后，我們結(jié)合圖4和圖6添加：

故本研究對(duì)73例T1期食管癌及癌前病變患者的臨床病理特征情況進(jìn)行了回顧性分析,并長(zhǎng)期隨訪這些患者,建立了ESD術(shù)后需要進(jìn)行輔助治人群的選擇的預(yù)測(cè)模型,給臨床醫(yī)師提供參考依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析本中心自2014-06/2021-10行食管ESD手術(shù),術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為T1期食管癌及癌前病變的患者.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、組織活檢等初步判斷為符合內(nèi)鏡下切除的絕對(duì)或相對(duì)適應(yīng)癥;(2)經(jīng)CT或B超考慮為cN0;(3)患者資料完整.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有明確的胃癌或食管癌病史;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(流程圖見圖1).

所有納入本研究的患者術(shù)前均詳細(xì)告知其ESD和傳統(tǒng)外科食管全切術(shù)兩種方法的利弊及可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等,所有患者均為自愿選擇ESD治療并簽署知情同意書.

收集內(nèi)容包括患者一般資料、病灶特征、病理結(jié)果、隨訪情況等,患者經(jīng)門診或電話進(jìn)行隨訪,門診隨訪以復(fù)查內(nèi)鏡檢查為主,電話隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后一般情況、復(fù)查情況(是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移)、是否追加手術(shù)或放化療等情況.隨訪截止時(shí)間到2021-10.

1.2.3 變量定義:腫瘤浸潤(rùn)深度:腫瘤局限于黏膜層者稱為M期癌,浸潤(rùn)至黏膜下層未達(dá)固有肌層者稱為SM期癌.內(nèi)鏡下分型:根據(jù)早期食管癌巴黎分型可分為3種類型,即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(平坦型)、0-Ⅲ型(凹陷型).0-Ⅱ型又可分為0-Ⅱa型(淺表隆起型)、0-Ⅱb型(完全平坦型)型和0-Ⅱc型(淺表凹陷型).整塊切除:病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本.完全切除/R0切除:內(nèi)鏡下切除標(biāo)本的側(cè)切緣和基底切緣均無腫瘤殘留.治愈性切除:(1)屬于R0切除;(2)黏膜內(nèi)癌或黏膜下層浸潤(rùn)深度不超過200 μm(SM1)的黏膜下癌;(3)無脈管浸潤(rùn);(4)組織學(xué)類型為高、中分化.當(dāng)不滿足上述四項(xiàng)中的任意一項(xiàng)即可定義為非治愈性切除.殘留:術(shù)后6 mo以內(nèi)在原切除部位及周圍1 cm內(nèi)黏膜發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶.局部復(fù)發(fā):手術(shù)6 mo以后在原切除部位及周圍1 cm內(nèi)黏膜發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶.異時(shí)性癌:指EGC內(nèi)鏡治療12 mo后,原發(fā)部位外的新發(fā)腫瘤.

1.2.2 組織病理學(xué)評(píng)估:病理醫(yī)師將固定后的標(biāo)本用1%-5%碘溶液染色,以顯示黏膜表面不染色區(qū)域,明確病變范圍.以2毫米間隔連續(xù)平行切片,進(jìn)行脫水、浸蠟、石蠟包埋等制片處理,行常規(guī)HE染色,并對(duì)切除的標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷.診斷內(nèi)容包括標(biāo)本大小、病變大小、組織學(xué)類型、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況等.

1.2.1 ESD步驟:ESD術(shù)前所有患者均完善腸道準(zhǔn)備,有條件者行全身麻醉.使用內(nèi)鏡(GIF-H260;日本Olympus公司)進(jìn)行ESD,放大內(nèi)鏡、窄帶成像等再一次明確病灶情況,用高頻電刀(ERBE ICC-200;愛爾博電子醫(yī)療儀器公司)、氬氣高頻電刀(CV-2000Y;康威電子技術(shù)有限公司)等粘膜下標(biāo)記并逐步剝離病灶.切除后的標(biāo)本用細(xì)針固定,標(biāo)記口側(cè)或肛側(cè),10%福爾馬林固定,送至病理檢查.所有內(nèi)鏡檢查及ESD手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行.

利用獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)、

檢驗(yàn)、

檢驗(yàn)或

檢驗(yàn)等比較各組之間的差異,通過Logistic回歸模型分析非治愈性切除及ESD術(shù)后需要追加手術(shù)或放化療的危險(xiǎn)因素,并通過列線圖預(yù)測(cè)模型將適合輔助治療人群進(jìn)行可視化.采用一致性指數(shù)(C-index)、受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)及其曲線下面積(area under the curve,AUC)、校準(zhǔn)曲線和Hosmer and Lemeshow檢驗(yàn)等對(duì)該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證并評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)能力,用臨床決策曲線評(píng)價(jià)該模型的臨床實(shí)用性.所有檢驗(yàn)結(jié)果

＜0.05即定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.所有的統(tǒng)計(jì)分析均使用了26.0版SPSS(SPSSInc.,Chicago,IL,USA)和R語言(R version 4.1.2 for windows)完成.

同樣利用圖1實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，還測(cè)試了薄膜對(duì)出射功率為8.4 W的CO2連續(xù)激光的透過率和反射率隨輻照時(shí)間的變化情況.發(fā)現(xiàn)薄膜對(duì)10.6 μm遠(yuǎn)紅外連續(xù)激光的透過率接近于0，在受輻照的60 s內(nèi)幾乎保持不透，而反射率則會(huì)有一定幅度變化，結(jié)果如圖9所示.

2 結(jié)果

T1期食管癌及癌前病變患者在ESD術(shù)后仍然具有一定的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn),可能需要進(jìn)一步追加外科根治性手術(shù)或放化療等輔助治療,從而減少不良事件的發(fā)生,降低腫瘤進(jìn)展及死亡率.然而,臨床上不能僅靠ESD術(shù)后病理結(jié)果為非治愈性切除而決定下一步治療方案,而是應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前情況、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果等綜合評(píng)估需要輔助治療的必要性.

2.2 治愈性和非治愈性切除 將84個(gè)病灶分為治愈性切除組(

=62)和非治愈性切除組(

=22),對(duì)兩組在ESD術(shù)前病人情況及ESD術(shù)中鏡下病灶特征方面進(jìn)行比較,并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸模型中(表1).首先,單因素Logistic回歸結(jié)果顯示,年齡≥70歲、環(huán)周比例1/2-2/3、病灶大小≥2 cm與非治愈性切除相關(guān)(

＜0.05),其中,病灶環(huán)周比例＞2/3具有顯著相關(guān)性(

＜0.01).將上述影響因素納入多元Logistic回歸分析后顯示,病灶環(huán)周比例＞2/3食管管壁是T1期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2).

Endoscopy:the chronic gastritis is divided into two types under endoscopy,superficial gastritis,and atrophic gastritis with erosion,bile reflux,and bleeding if signs,such as the diagnosis of superficial gastritis or atrophic gastritis with erosion,bile reflux,etc.

2.3 追加手術(shù)或放化療

2.3.1 追加輔助治療的情況及原因:對(duì)所有納入研究的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,中位隨訪時(shí)間39 mo,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間86 mo.病灶殘留率8/73(10.9%),局部復(fù)發(fā)率3/73(4.1%),遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移率2/73(2.7%),死亡率4/73(5.5%).12例(16.4%)于ESD術(shù)后追加手術(shù)或放療,5例追加外科手術(shù),7例追加放療,具體追加治療原因及情況見表3.追加組和未追加組死亡率(16.7%

3.3%,

=0.124)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

21例非治愈性切除患者有10例追加治療,而52例治愈性切除者中有2例追加補(bǔ)救治療,即治愈性和非治愈性切除患者中均有進(jìn)一步手術(shù)或放化療者.

2.3.2 追加和未追加組之間的比較:本研究進(jìn)一步將追加(

=12)和未追加手術(shù)或放化療組(

=72)的病灶情況進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、環(huán)周比例、病灶抬舉情況、腫瘤分化、腫瘤浸潤(rùn)深度等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

＜0.05),其中腫瘤分化情況以及腫瘤浸潤(rùn)深度具有顯著相關(guān)性(

＜0.01),表4.

2.3.3 追加輔助治療的危險(xiǎn)因素分析:單因素Logistic分析結(jié)果顯示,腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)SM2層與ESD術(shù)后需要進(jìn)一步手術(shù)或放化療顯著相關(guān)(

＜0.001),除此之外,年齡≥70歲、環(huán)周比例＞1/2、病灶抬舉不良、腫瘤分化不良、脈管侵襲陽(yáng)性、腫瘤浸潤(rùn)至SM層與ESD術(shù)后需要進(jìn)一步手術(shù)或放化療相關(guān)(

＜0.05).而多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,患者年齡≥70歲、術(shù)中病灶抬舉不良、腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)SM2層是T1期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后需要進(jìn)一步追加輔助治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表5.

2.3.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的建立:本研究用上述多因素Logistic回歸分析后

＜0.05的變量(包括年齡、術(shù)中病灶抬舉情況、腫瘤浸潤(rùn)深度)建立列線圖模型(圖2).模型中每個(gè)變量的不同指標(biāo)分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)的得分,比如:一個(gè)患者年齡在70歲以上為18分,ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)該患者病灶抬舉不良為72分、術(shù)后病理結(jié)果示浸潤(rùn)深度達(dá)SM2層為100分,則總分為190分,說明該患者有90%以上的可能性需要在ESD術(shù)后進(jìn)一步輔助治療,否則可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良事件發(fā)生率的增加.

2.3.5 預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部驗(yàn)證及評(píng)價(jià):該模型的一致性指數(shù)為0.923(95%CI:0.822-1.000),ROC曲線(圖3)的AUC為0.864(95%CI:0.766-0.962),特異度和靈敏度分別為95.8%和75.0%,說明該模型具有良好的區(qū)分度.Hosmer and Lemeshow檢驗(yàn)(

=1.5954,自由度=8,

=0.991)表示該模型具有良好的擬合度.模型校準(zhǔn)曲線(圖4)顯示與離線曲線擬合度尚可,說明模型具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值.決策曲線(圖5)顯示該模型具有良好臨床實(shí)用性.

3 討論

自古以來，傳播在信息傳遞和交流中創(chuàng)造與維系著社會(huì)的發(fā)展。傳播技術(shù)的改變，推動(dòng)著人類社會(huì)的發(fā)展，改變著人類締造的文化世界，改變著個(gè)體與社會(huì)的精神生活方式。從面對(duì)面的口頭傳播，到印刷的書寫傳播，再到高科技的電子傳播，承載不同傳播技術(shù)的各種媒體，賦予傳播對(duì)象不同的權(quán)力，對(duì)社會(huì)倫理變革與個(gè)體的道德生活產(chǎn)生著不同的影響。隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，新媒體日益凸顯出強(qiáng)大的倫理變革功能，成為社會(huì)生活領(lǐng)域中全新的權(quán)力來源，新媒體賦權(quán)塑造了全新的社會(huì)生活狀態(tài)，并影響著傳統(tǒng)的倫理世界，具有深刻的倫理意義。

首先,在本研究中病灶的完整切除率為72/84(85.7%),整塊切除率為84/84(100%),治愈性切除率為62/84(73.8%).而根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道,其完整切除率、整塊切除率、治愈性切除率分別為96.35%

84.5%、98.96%

96.7%,92.45%

76.20%

,本中心的療效與國(guó)內(nèi)有所差別,可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖可?、技術(shù)發(fā)展情況等相關(guān).

本研究中發(fā)現(xiàn)22個(gè)非治愈性病灶中有12個(gè)切緣陽(yáng)性、3個(gè)脈管侵襲陽(yáng)性、5個(gè)腫瘤分化不良、11個(gè)浸潤(rùn)深度至SM2層,與治愈性切除組相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

＜0.05).這與以前的研究結(jié)果類似

,他們的結(jié)果均提示這四項(xiàng)與非治愈性切除明顯相關(guān).而本研究主要基于是否能內(nèi)鏡下即判斷該患者的治愈性/非治愈性結(jié)果,于是將術(shù)中病灶情況納入回歸分析后發(fā)現(xiàn),患者年齡＞70歲、環(huán)周比例＞1/2、鏡下病灶大?。? cm與非治愈性切除相關(guān),而環(huán)周比例＞2/3是獨(dú)立危險(xiǎn)因素.首先,納入本研究的患者中年齡＞70歲者占19%,有高齡化趨勢(shì),然而也不除外由選擇偏倚引起的

,因?yàn)槟挲g較大的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,更傾向于選擇內(nèi)鏡下治療.其次,研究表明非治愈性切除的可能性隨著腫瘤大小的增加而增加

,這與本研究的結(jié)果類似,可能是因?yàn)槟[瘤越大、手術(shù)剝離難度越大.最后,本研究認(rèn)為病灶實(shí)際環(huán)周比例可能比內(nèi)鏡醫(yī)師判斷的環(huán)周比例更大,標(biāo)記及切除范圍過小,導(dǎo)致病灶殘留.因此建議ESD前應(yīng)充分利用色素內(nèi)鏡、NBI、FICE、EUS等明確及準(zhǔn)確標(biāo)記病變范圍,提高治愈性切除率.

目前比較流行的MSR Daily 3D、MSR Action 3D和MSRC-12數(shù)據(jù)集運(yùn)動(dòng)幀數(shù)較少,不滿足某些模型訓(xùn)練需要的數(shù)據(jù)多樣性,數(shù)據(jù)集中行為幀的數(shù)量不等,不利于觀察運(yùn)動(dòng)歷史圖像的動(dòng)作變化細(xì)節(jié)[12]。所以本文花費(fèi)了大量時(shí)間自建行為數(shù)據(jù)集,并用該數(shù)據(jù)集完成實(shí)驗(yàn)。

既往有研究指出,表淺性食管癌在ESD術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性、腫瘤大小較大、浸潤(rùn)深度較深,會(huì)導(dǎo)致非治愈性切除,這時(shí)就需要接受外科手術(shù)或放化療等輔助治療

.然而在本研究中,21例非治愈性切除者中,最終追加治療的只有10例,11例未追加者在后續(xù)隨訪中也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,52例治愈性切除者中卻有2例因復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等原因而追加治療.因此,結(jié)合本研究結(jié)果認(rèn)為治愈性切除者也存在復(fù)發(fā)、或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),判斷ESD術(shù)后是否需要進(jìn)一步治療不能僅靠ESD術(shù)后為非治愈性切除而決定.

于是本研究拋開治愈或非治愈因素,對(duì)ESD術(shù)后追加和未追加治療的患者進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)73例中有8例殘留、3例局部復(fù)發(fā)、2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中12例追加了輔助治療,5例追加外科手術(shù),7例追加放療.我們進(jìn)一步分析需要追加輔助治療的危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲、環(huán)周比例＞1/2、病灶抬舉不良、腫瘤分化不良、脈管侵襲陽(yáng)性、腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)SM2層等與ESD術(shù)后需要追加輔助治療相關(guān),其中,腫瘤浸潤(rùn)至SM2層具有顯著相關(guān)性(

＜0.01).而多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡≥70歲、術(shù)中病灶抬舉不良、腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)SM2層是獨(dú)立危險(xiǎn)因素.認(rèn)為該結(jié)果的原因可能有幾種,(1)Qi等人

指出在中國(guó)≥60歲者往往拒絕輔助治療,因?yàn)槠涓弊饔脮?huì)使人衰弱,然而Yamashina等

指出年齡是影響ESD術(shù)后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.本中心認(rèn)為,雖然大齡患者追加外科手術(shù)或放化療的副作用大,但是未追加者生存率可能更低;(2)由于在行ESD前,都會(huì)常規(guī)行內(nèi)鏡+活檢以判斷腫瘤的性質(zhì),然而先前的這種操作會(huì)導(dǎo)致粘膜下組織發(fā)生纖維化、粘連等,導(dǎo)致ESD時(shí)病灶抬舉不充分,甚至導(dǎo)致切除不干凈;(3)已有大量研究表明腫瘤浸潤(rùn)深度與ESD術(shù)后的生存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)

,這與我們的結(jié)果類似.因此,本研究認(rèn)為,病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)至SM2層時(shí)需要追加輔助治療.

在既往研究中已有學(xué)者表明內(nèi)鏡治療后放化療輔助是早期食管癌的一種替代治療選擇

,而且與外科手術(shù)有相當(dāng)?shù)目傮w生存率

.內(nèi)鏡下可切除主要的病變并確定浸潤(rùn)深度,而放化療可通過對(duì)有腫瘤浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)、陽(yáng)性切緣或深部病變進(jìn)行局部控制,從而提高生存率

.在我們的研究中,有7例行放療治療,由于隨訪時(shí)間較短,我們沒能得到放療后長(zhǎng)期治療的效果,后續(xù)我們將進(jìn)行大中心、長(zhǎng)期隨訪的研究來證實(shí)ESD術(shù)后放化療的療效.

本研究存在一定的局限性值得討論.首先,這是一項(xiàng)單中心、樣本量少的回顧性研究,研究設(shè)計(jì)可能存在選擇和信息偏差,而且有幾名患者因失訪或資料缺失而被排除,最終納入研究的患者數(shù)量比較少,導(dǎo)致我們的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中OR值及95%CI等較大.其次,部分患者于外院行內(nèi)鏡復(fù)查以及輔助治療,電話隨訪其復(fù)查及輔助治療的結(jié)果可能導(dǎo)致了納入資料的準(zhǔn)確性受到一定的影響.最后,由于研究的局限性,我們的模型的結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋.

2017年企業(yè)研發(fā)投入的參數(shù)β1=-1.55，即在其他條件不變的情況下，研發(fā)費(fèi)用每增加1萬元，主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)減少1.55萬元。P值為0.692，在10%的顯著性水平下，表明2017年的企業(yè)研發(fā)投入對(duì)于2017年的主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)無顯著影響。

4 結(jié)論

2.1 患者及病灶基線特征 最終將73例患者、84個(gè)病灶(65例是單個(gè)病灶、5例為2個(gè)病灶、3例為3個(gè)病灶)納入本研究中,其中男性54例(74%)、女性19例(26%),平均年齡64.55±7.913,病灶整塊切除率為84/84(100%),R0切除率為72/84(85.7%),治愈性切除率為62/84(73.8%),手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)65.0(42,103) min.病理結(jié)果示癌前病變62例(74.7%),T1期鱗癌20例(24.1%),腺癌1例(1.2%),分化差者5例(6.0%),腫瘤局限在粘膜層者69例(82.1%),浸潤(rùn)至粘膜下層者15例(17.9%),切緣陽(yáng)性12例(14.3%),脈管侵襲陽(yáng)性3例(3.6%).

山路環(huán)繞，河水蜿蜒?！爸袊?guó)芒果之鄉(xiāng)”百色市西郊38公里處，就是廣西農(nóng)墾國(guó)有陽(yáng)圩農(nóng)場(chǎng)。這里地處南亞熱帶季風(fēng)區(qū)域，氣候溫和，雨量充沛，土壤肥沃，擁有芒果種植不可多得的自然環(huán)境。

1.2 方法

食管癌是全球范圍內(nèi)死亡率較高的消化道癌癥之一

,治療效果差

,早診早治是目前提高食管癌治療效果的最有效途徑.在過去,根治性切除術(shù)伴淋巴結(jié)清掃一直是治療早期食管腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn),然而它與術(shù)后較高的死亡率相關(guān)

.而近年來對(duì)于T1期食管癌及其癌前病變行內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為趨勢(shì),根據(jù)研究報(bào)道顯示其5年生存率與外科手術(shù)相當(dāng)

,而且具有保留正常的消化道結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)低、住院時(shí)間短、易于被人們接受等優(yōu)點(diǎn).其中,EMR和ESD的應(yīng)用最廣泛,ESD又優(yōu)于EMR,因?yàn)镋SD可以對(duì)較大的病灶實(shí)現(xiàn)整體切除

,從而獲得包括腫瘤浸潤(rùn)深度、分化程度和是否有淋巴管或血管浸潤(rùn)在內(nèi)的病理信息.因此,目前對(duì)于較大的病灶,只要無ESD相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥,均可行ESD治療.然而,其術(shù)后非治愈性切除、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良事件的發(fā)生仍然是不可避免的

.最近的指南表明,ESD術(shù)后為非治愈性切除的患者,需要進(jìn)一步追加外科手術(shù)或放化療,從而預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生

.然而,結(jié)合患者情況、鏡下病灶情況及術(shù)后病理結(jié)果來預(yù)測(cè)追加治療必要性的研究較少,因此我們開展了這項(xiàng)研究.

優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)秀的顯示效果及操控布局，配備光學(xué)防抖系統(tǒng)的等效28-140mm鏡頭。缺點(diǎn)：較為一般的畫質(zhì)表現(xiàn)。

食管癌是死亡率較高的一種消化系統(tǒng)腫瘤,早診早治可提高患者生存率.目前對(duì)于T1期食管癌及癌前病變且無遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均可首選內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療,然而多項(xiàng)研究表明ESD后可能會(huì)發(fā)生非治愈性切除、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,而是否需要追加輔助治療以及選擇輔助治療人群的研究較少.

拜讀了余小芬老師發(fā)表在《中學(xué)數(shù)學(xué)雜志》(初中版)2018年第8期上《研究中考試題的幾個(gè)視角》一文后深受啟發(fā)，特別對(duì)研究中考試題應(yīng)從“立意”“背景”“解法”“變式”和“評(píng)價(jià)”五個(gè)角度切入的觀點(diǎn)倍加欣賞．不過，筆者在實(shí)踐中覺得中考試題研究還有一個(gè)不可或缺的視角——教學(xué)功能的開發(fā)與研討．下面本人不揣淺陋，以近兩年部分省市中考題為例，從“如何轉(zhuǎn)化”和“如何類化”兩個(gè)角度，略談挖掘中考試題教學(xué)功能的膚淺做法，以求拋磚引玉．

媒介即信息，是麥克盧漢關(guān)于新聞傳播方面的名言。社會(huì)化媒體的不斷發(fā)展，人人都具備一款具有攝影功能的手機(jī)，當(dāng)新聞事件發(fā)生時(shí)，或平時(shí)的日常生活中，拿出手機(jī)拍攝記錄一些畫面，并將照片或視頻發(fā)布到社會(huì)化媒體上，這種社會(huì)化媒體的日益普及和成熟，為照片或視頻的傳播提供了良好的基礎(chǔ)，并能夠借助社會(huì)化媒體實(shí)現(xiàn)N次傳播。

不同種類的蝙蝠，鼻葉的大小和形狀也各不相同。蝙蝠家族中有一些十分與眾不同的成員，它們的鼻葉很長(zhǎng)，長(zhǎng)到幾乎與它們的耳朵一般大小。這就是劍鼻蝠。

探討T1期食管癌及癌前病變患者ESD術(shù)后需要追加輔助治療的危險(xiǎn)因素,并分析治愈性切除對(duì)追加輔助治療的影響,為選擇適合輔助治療人群提供思路.

建立ESD術(shù)后適合輔助治人群的選擇的預(yù)測(cè)模型,給臨床醫(yī)師提供參考依據(jù).

通過回顧性分析非治愈性切除及ESD術(shù)后需要追加手術(shù)或放化療的危險(xiǎn)因素,建立列線圖預(yù)測(cè)模型將適合輔助治療人群進(jìn)行可視化,并對(duì)該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證、評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)能力以及臨床實(shí)用性.

早期食管病變ESD術(shù)后不論是否為治愈性切除均可能需要追加輔助治療,患者年齡較大、術(shù)中病灶抬舉不良、腫瘤浸潤(rùn)至SM2層等可增加需要輔助治療的概率.

本研究結(jié)果與既往指南有所差異,比如指南建議T1期食管病變ESD術(shù)后為非治愈性切除者,則需追加外科手術(shù)或放化療來預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,而本研究發(fā)現(xiàn)不論是否為治愈性切除均可能需要追加治療.因此臨床上應(yīng)結(jié)合患者情況、鏡下表現(xiàn)及術(shù)后病理等綜合評(píng)估追加治療的必要性,對(duì)于不同的早期食管病變患者,應(yīng)個(gè)體化識(shí)別其高危因素并指導(dǎo)治療進(jìn)一步方案.

目前對(duì)早期食管病變ESD術(shù)后追加治療必要性的研究較少,需進(jìn)一步多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步論證,從而在臨床上更快更準(zhǔn)確的識(shí)別適合輔助治療的人群,使患者獲益.

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