個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)在乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期病人中的應(yīng)用

張 瑛，趙娟娟，張俊絲，李樂樂

運(yùn)城市第二醫(yī)院，山西 044000

乙型病毒性肝炎是一種臨床較為常見的傳染性疾病，臨床表現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀為主，以上腹部不適、肝區(qū)痛等為主要表現(xiàn)，且隨著病情進(jìn)展，廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，結(jié)締組織增生，可逐漸發(fā)展為肝硬化。而乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期（DHBLC）主要是指肝硬化病情已發(fā)展至中晚期，且機(jī)體的肝功能已超出其代償能力，若病人未能采取及時(shí)、有效的治療措施，可隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)胃腸道淤血水腫、繼發(fā)性感染、消化道出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人的生命健康[1?2]?，F(xiàn)階段，臨床治療DHBLC主要采取保肝、降酶、退黃等常規(guī)措施干預(yù)，緩解病人的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，但其在臨床應(yīng)用中療效欠佳[3?4]，病人容易反復(fù)發(fā)生各種并發(fā)癥。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案是一種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，主要通過病人的臨床資料調(diào)配攝入的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而維持病人的營(yíng)養(yǎng)平衡，臨床常應(yīng)用于慢性腎臟病、肺癌等疾病的干預(yù)。本研究旨在探討應(yīng)用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案干預(yù)DHBLC病人的護(hù)理效果，以便尋求更有效的干預(yù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月我院收治的185例DHBLC病人。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明顯伴有DHBLC臨床表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診者；年齡18～80歲；病人及家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；有精神病病史者；患有惡性腫瘤者；伴有其他嚴(yán)重的內(nèi)分泌慢性疾病者；嚴(yán)重心、腦、腎等功能不全者；伴有其他嚴(yán)重肝功能疾病病人等。將185例DHBLC病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組93例與研究組92例。對(duì)照組：年齡21～73（45.41±4.88）歲；男48例，女45例；病程1～6（2.47±0.46）年。研究組：年齡22～74（45.24±4.72）歲；男49例，女43例；病程2～7（2.52±0.31）年。兩組性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 入院后，責(zé)任護(hù)士首先收集并記錄病人的臨床資料，詳細(xì)了解病人的飲食習(xí)慣、病情現(xiàn)狀以及家屬的支持度等。對(duì)病人參與意愿及依從性進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)病人的心理準(zhǔn)備情況進(jìn)行相應(yīng)健康宣教。

1.2.1.1 對(duì)照組 予以保肝、降酶、退黃等常規(guī)治療的干預(yù)措施，若病人伴有腹腔積液者，則予以利尿治療，此外，可鼓勵(lì)并督促病人每日膳食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡，總熱量達(dá)到126 k J/（kg·d）。

1.2.1.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案干預(yù)，以病人飲食習(xí)慣、病情現(xiàn)狀為依據(jù)，計(jì)算分析病人當(dāng)前的飲食攝入結(jié)構(gòu)和比例，而后對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[6]，同時(shí)結(jié)合推薦量[蛋白質(zhì)攝入量1 g/（kg·d），總熱量126 k J/（kg·d）]膳食結(jié)構(gòu)計(jì)算病人的所需量，并制定數(shù)套基本食譜，供病人挑選。食譜設(shè)置需參考病人的個(gè)人口味及飲食習(xí)慣，以增加病人的依從性，食譜方案包括主餐（每天3餐）、餐間加餐（每天2次）、夜間營(yíng)養(yǎng)點(diǎn)心（于入睡前1 h進(jìn)食）。食譜中蛋白質(zhì)攝入量分配比例為：30%動(dòng)物蛋白、70%植物蛋白，同時(shí)注意食物應(yīng)富含多種維生素，且容易消化。有腹腔積液的病人應(yīng)注意限制水鈉攝入。待餐食計(jì)劃確定后，制作個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食食譜方案使用3 d，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督，同時(shí)對(duì)病人當(dāng)天進(jìn)食情況進(jìn)行記錄、總結(jié)（每日16:00），根據(jù)營(yíng)養(yǎng)換算表（量化蛋白質(zhì)及熱量食物）了解病人蛋白質(zhì)及熱量的攝入情況。此外，若病人當(dāng)日攝入的蛋白質(zhì)及熱量未達(dá)到目標(biāo)值90%以上的要求時(shí)，可通過備用補(bǔ)充餐進(jìn)行量化補(bǔ)充。應(yīng)用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案與健康教育相結(jié)合[7]，多與病人溝通，指導(dǎo)病人每餐進(jìn)食間隔時(shí)間不宜過長(zhǎng)（<5 h），鼓勵(lì)病人傾訴個(gè)人感受，針對(duì)問題及時(shí)進(jìn)行健康宣教，引導(dǎo)病人逐步養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)家屬共同參與，以達(dá)到更好的干預(yù)效果。干預(yù)期間定期檢查病人的飲食日志，有利于了解其進(jìn)食情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 根據(jù)病人病情進(jìn)展情況，分別于干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月對(duì)兩組病人的腹腔積液癥狀嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較[8?9]。①腹腔積液癥狀嚴(yán)重程度。使用我院自制的腹腔積液癥狀積分評(píng)估兩組病人腹腔積液癥狀嚴(yán)重程度，其中腹腔積液癥狀積分總分為0～3分，分為無、輕度、中度、重度，積分越高表明病人的腹腔積液癥狀越嚴(yán)重。②營(yíng)養(yǎng)狀況。使用測(cè)量尺測(cè)量?jī)山M病人上臂肌圍（MAMC）情況，使用身高體重儀器測(cè)量?jī)山M病人身高、體重情況，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。同時(shí)，取兩組病人靜脈血3 mL，待其凝固后，將其置于離心裝置中（3 000 r/min，10 min）進(jìn)行離心，而后取血清，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清清蛋白（ALB）[10]、前清蛋白（PA）水平。③肝功能。取兩組靜脈血3 mL，待其凝固后離心，而后取血清，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）水平。另取兩組靜脈血3 mL，抗凝離心取血漿，使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）。④并發(fā)癥發(fā)生情況。干預(yù)期間，統(tǒng)計(jì)兩組病人消化道出血、感染、新發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）比較，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后腹腔積液癥狀嚴(yán)重程度比較（見表1）

表1 兩組病人腹腔積液癥狀嚴(yán)重程度比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（見表2）

表2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

BMI(kg/m2)干預(yù)后20.13±0.76①23.86±0.92①-30.078<0.05組別對(duì)照組研究組t值P例數(shù)93 92干預(yù)前18.85±0.84 18.87±0.78-0.168>0.05干預(yù)前20.24±1.58 20.15±1.57 0.389>0.05 MAMC(cm)干預(yù)后22.54±1.29①27.47±1.28①-26.090<0.05干預(yù)前24.94±2.58 24.91±2.52 0.080>0.05 ALB(g/L)干預(yù)后29.98±3.49①35.43±3.46①-10.665<0.05干預(yù)前69.34±5.85 69.75±5.67-0.484>0.05 PA(mg/L)干預(yù)后178.34±12.85①202.67±15.96①-11.427<0.05

2.3 兩組病人干預(yù)前后肝功能比較（見表3）

表3 兩組病人肝功能比較（±s）

表3 兩組病人肝功能比較（±s）

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

ALT(U/L)干預(yù)后44.14±5.47①36.81±5.98①8.701<0.05組別對(duì)照組研究組t值P例數(shù)93 92干預(yù)前63.38±7.45 63.81±7.78-0.384>0.05 PT(s)干預(yù)前110.24±17.58 110.17±17.55 0.027>0.05 AST(U/L)干預(yù)后87.54±7.25①72.41±7.22①14.221<0.05干預(yù)前71.95±8.58 71.94±8.56 0.008>0.05 T BiL(μmol/L)干預(yù)后44.97±5.44①20.89±2.48①38.667<0.05干預(yù)前19.06±0.78 19.15±0.85-0.750>0.05干預(yù)后16.78±1.45①13.85±1.23①14.814<0.05

2.4 兩組病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

DHBLC主要是乙型肝炎病毒感染肝組織，導(dǎo)致機(jī)體肝細(xì)胞變性壞死及功能減退，進(jìn)而使得肝功能代償?shù)某惺芰Τ?fù)荷的一種消化道疾病。近年來，DHBLC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。常規(guī)干預(yù)主要是以保肝退黃為原則，其可減輕病人的病情，但其在臨床應(yīng)用中部分病人容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂癥狀，發(fā)生消化道出血、感染等多種并發(fā)癥[12?13]。

本研究著重探討個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)措施及內(nèi)容，DHBLC病人病程均較長(zhǎng)，長(zhǎng)期飽受疾病折磨，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易行，病人基本都能接受。所以，住院期間往往是病人養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣的一個(gè)機(jī)遇窗口[14]，在臨床實(shí)踐過程中病人愿意尋求幫助，愿意溝通嘗試及配合。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案主要是依病人身體營(yíng)養(yǎng)狀況，針對(duì)性地制定食譜，可滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及熱量供應(yīng)的需求，維持各器官功能，增強(qiáng)肝細(xì)胞活性，提高機(jī)體免疫力，進(jìn)而減輕腹腔積液癥狀，改善肝臟血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組病人腹腔積液癥狀嚴(yán)重程度、BMI、MAMC、血清ALB、PA水平高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明DHBLC應(yīng)用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案干預(yù)可有效緩解病人腹腔積液癥狀，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，且安全性較高。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案是針對(duì)病人身體狀況量身定制的，能有效補(bǔ)充病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使病人足量攝入有效的蛋白質(zhì)熱量，可保證機(jī)體肝功能的代謝平衡，研究結(jié)果與費(fèi)景蘭等[15]研究結(jié)果基本一致。

血清AST主要存在于肝細(xì)胞中，其水平升高提示機(jī)體肝細(xì)胞發(fā)生病變，肝臟功能受損[16]；血清ALT是肝細(xì)胞損害的主要指標(biāo)，其水平與機(jī)體肝功能受損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]；血清TBiL作為反映機(jī)體肝功能的敏感指標(biāo)，其水平降低表明病人的肝功能改善，病情好轉(zhuǎn)[18?19]；血漿PT反映機(jī)體凝血功能的敏感指標(biāo)，其縮短表明病人的凝血功能改善，病人機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，病情減輕。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案主要是通過固定適量的熱量攝入，以滿足肝臟對(duì)能量物質(zhì)代謝需求，且可有效避免過度的營(yíng)養(yǎng)代謝，減輕肝臟負(fù)荷，促進(jìn)肝糖原的合成，改善肝臟代謝功能[20]，有利于肝細(xì)胞修復(fù)，增強(qiáng)肝解毒能力，使肝功能得以改善。同時(shí)能促進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)吸收，增強(qiáng)機(jī)體各器官功能，進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)，改善凝血功能。以上研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組病人血清AST、ALT、TBiL水平比對(duì)照組更低，血漿PT比對(duì)照組更短，表明DHBLC應(yīng)用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案干預(yù)可有效改善病人肝功能[21]，促進(jìn)血液循環(huán)，且效果顯著。

綜上所述，DHBLC應(yīng)用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案干預(yù)可有效緩解病人腹腔積液癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能，促進(jìn)血液循環(huán)，減少并發(fā)癥發(fā)生。