服藥依從性對自知力與精神分裂癥復(fù)發(fā)的中介作用

宋媛媛， 朱曉丹， 周永玲， 彭麗麗， 陳紅濤， 王 青， 陳 兵， 劉 娟

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏寧安醫(yī)院，銀川 750011； 3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410000）

精神分裂癥是一種病因未明，常有思維、知覺、情感和行為等多方面障礙的精神疾病[1]。研究[2]表明，治療后的精神分裂癥仍存在較高的復(fù)發(fā)概率，80%首發(fā)患者在治愈后5 年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，5 年累計復(fù)發(fā)率為80%。目前精神分裂癥主要依靠藥物治療，因此服藥依從性是影響患者復(fù)發(fā)的主要因素[3]。約50%的患者存在服藥依從性差的問題[4]。相關(guān)精神分裂癥治療指南[5]提示，在無維持藥物治療的情況下，60%～70%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，約90%的患者在2 年內(nèi)復(fù)發(fā)?；颊叩淖灾εc治療態(tài)度對患者的服藥依從性有預(yù)測作用，即患者自知力差往往服藥依從性差[6]，并且自知力對疾病復(fù)發(fā)也有影響[7]。目前缺乏探討自知力、服藥依從性與復(fù)發(fā)之間關(guān)系的研究。因此，本研究將探究精神分裂癥患者的服藥依從性是否在自知力與復(fù)發(fā)之間存在中介作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月至2020 年6 月湖南省腦科醫(yī)院274 例精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～60 歲；2）符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）接受常規(guī)抗精神病藥物治療≥6 個月；4）精神分裂癥癥狀表現(xiàn)為重度以下（CGI-S＜6 分），智商70 分以上且有能力完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）符合ICD-10 的其他精神疾病；2）合并嚴(yán)重軀體疾病或感染性疾??；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）物質(zhì)濫用者。本研究所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-247）。該研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括精神分裂癥患者：年齡、性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、用藥情況、病程、精神病家族史、醫(yī)療費用支付方式等。

1.2.2 自知力與治療態(tài)度問卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ） 該問卷由McEvoy 等于1989 年編制[8]，由11 項組成。主要用于判定患者對疾病的認(rèn)識及對治療的態(tài)度。問卷得分范圍為0～22 分，所得分?jǐn)?shù)越高，自知力越好。問卷每一條目分為3 級（0=沒有認(rèn)識，1=部分認(rèn)識，2=全部認(rèn)識）?？偡譃?2 分，無自知力：0分；部分自知力：1～11 分；大部分自知力：12～21 分；完全自知力：22 分。Cronbach’s α=0.80，重測信度為0.869。

1.2.3 服藥依從性量表（medication adherence report scale，MARS） 由Thompson 等于2000 年建立在Morisky 服藥依從性問卷（morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ）和藥物態(tài)度量表（drug attitude inventory，DAI）的基礎(chǔ)上研發(fā)[9]。主要用于評估患者服藥態(tài)度及服藥行為。共含10 個條目，每個問題的回答分為“是”和“否”兩個選項，總分≥6 分提示患者的服藥依從性良好。Cronbach’s α=0.75，重測信度為0.72。

1.2.4 精神分裂癥復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合以往的研究，通過以下標(biāo)準(zhǔn)判定精神分裂癥的復(fù)發(fā)：1）用簡明精神病評定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）的其中三項條目（幻覺、不尋常的思維內(nèi)容和概念紊亂）進(jìn)行評定[10]：其中一個項目為5分時，其他兩個項目中任一個增加2 分；三個項目中任一個項目得分為5 分，持續(xù)時間≥2周；三個項目中任一個項目得分達(dá)到6 分或7 分。2）由精神科醫(yī)生判斷具有臨床意義的故意自殘、自殺及殺人念頭。當(dāng)評定為1）條中任意一項或為2）條時則判定為復(fù)發(fā)。

1.3 調(diào)查方法

本研究團(tuán)隊由一名具備10 年以上臨床經(jīng)驗的精神科醫(yī)生和一名精神科臨床護(hù)士組成。所有人均接受過篩選標(biāo)準(zhǔn)、問卷內(nèi)容、指導(dǎo)語、評估方法方面的統(tǒng)一培訓(xùn)。采取便利抽樣法對湖南省腦科醫(yī)院內(nèi)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者進(jìn)行篩選，由精神科醫(yī)生對患者癥狀的嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行判定。向患者解釋本研究的目的及意義，征得同意并簽署知情同意書后，完成問卷的填寫。問卷包括兩部分：第一部分為社會人口學(xué)資料，在患者填寫后再通過查閱病歷系統(tǒng)進(jìn)行檢查核實；第二部分是2 個測量量表，其中MARS 為自評量表，由患者自行填寫，護(hù)士可給予相應(yīng)的指導(dǎo)，患者獨立做出判斷；ITAQ 為他評量表，由護(hù)士對患者通過訪談后進(jìn)行評分。最后，患者完成后現(xiàn)場檢查問卷是否有遺漏，缺失的內(nèi)容由患者本人補充。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用百分比描述，采用χ2檢驗分析；采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行相關(guān)分析；將年齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)水平作為控制變量，采用多元線性回歸分析探究服藥依從性在自知力與復(fù)發(fā)情況之間的中介作用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般人口學(xué)資料比較

274 例患者中，有167 例患者疾病復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)組）；有107 例患者未復(fù)發(fā)（非復(fù)發(fā)組）。兩組患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、用藥情況、病程、精神病家族史、醫(yī)療費用支付方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組的一般資料比較

2.2 自知力、服藥依從性及復(fù)發(fā)情況之間的相關(guān)性分析

精神分裂癥患者的ITAQ 為（10.67±6.10）分，MARS 為（5.37±2.12）分，其自知力與治療態(tài)度和服藥依從性呈正相關(guān)，自知力與治療態(tài)度、服藥依從性分別與復(fù)發(fā)情況呈負(fù)相關(guān)（P 均＜0.01），見表2。

表2 各變量之間相關(guān)性分析

2.3 服藥依從性在自知力與復(fù)發(fā)情況間的中介效應(yīng)檢驗

研究中自知力與治療態(tài)度、服藥依從性及精神分裂癥復(fù)發(fā)情況之間均存在兩兩相關(guān)的關(guān)系，因此滿足中介效應(yīng)的檢驗條件。根據(jù)溫忠麟等[11-13]的中介效應(yīng)依次檢驗方法，以簡單中介模型（自變量、因變量及中介變量均只有一個）為基礎(chǔ)，以自知力與治療態(tài)度為自變量，服藥依從性為中介變量，疾病復(fù)發(fā)情況為因變量，采用回歸分析建立中介效應(yīng)模型。在統(tǒng)計分析中將疾病復(fù)發(fā)賦值為“1”，疾病不復(fù)發(fā)賦值為“0”。結(jié)果顯示，方程1 中，將自知力與治療態(tài)度（X）、復(fù)發(fā)情況（Y）分別作為自變量和因變量，自知力與治療態(tài)度對復(fù)發(fā)情況有負(fù)向預(yù)測作用（β=-0.745，P＜0.01）；方程2 中，將自知力與治療態(tài)度（X）、服藥依從性（M）分別作為自變量、因變量，自知力與治療態(tài)度對服藥依從性有正向預(yù)測作用（β=0.416，P＜0.01）；方程3 中，將復(fù)發(fā)情況（Y）作為因變量，將自知力與治療態(tài)度（X）、服藥依從性（M）作為自變量，引入回歸模型，服藥依從性對復(fù)發(fā)情況有負(fù)向預(yù)測作用（β=-0.612，P＜0.05），且在控制服藥依從性這一中介變量后自知力與治療態(tài)度對復(fù)發(fā)情況仍有負(fù)向預(yù)測作用（β=-0.595，P＜0.01），見表3。三步回歸分析結(jié)果表明，各回歸系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），引入中介變量后，自知力與治療態(tài)度對復(fù)發(fā)情況的預(yù)測作用降低，表明服藥依從性在自知力與復(fù)發(fā)情況之間起到了部分中介作用，其中介作用占總效應(yīng)的33.22%（0.416×0.595/0.745×100%），并由此構(gòu)建了服藥依從性的中介作用路徑圖，見圖1。

表3 服藥依從性在自知力與復(fù)發(fā)之間的中介效應(yīng)

圖1 服藥依從性在自知力與復(fù)發(fā)情況中的中介作用路徑

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自知力與治療態(tài)度和服藥依從性呈正相關(guān)，和精神分裂癥復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，較好的自知力與治療態(tài)度預(yù)示著更高的服藥依從性和較低的疾病復(fù)發(fā)率，與以往研究[14-15]結(jié)果一致。自知力缺損是精神分裂癥患者重要的癥狀之一。自知力包括：是否認(rèn)識到自己患精神疾病；對精神病性癥狀有無認(rèn)識能力；是否要求對疾病進(jìn)行治療。大部分患者在急性期通常不認(rèn)為自己患病，且缺少疾病相關(guān)知識，無法正確察覺自己的臨床癥狀及嚴(yán)重程度；部分患者對精神疾病藥物不了解，抱有懷疑想法，覺得藥物對身體損害較大，也不了解精神疾病藥物需要長期服用，認(rèn)為癥狀緩解后就是痊愈而自行減量甚至停藥，或受被害妄想等精神癥狀影響而拒絕服藥[16]，導(dǎo)致患者治療不配合、抵觸情緒高等問題，引起疾病復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后、社會功能、職業(yè)功能和生活質(zhì)量。因此，應(yīng)加強精神分裂癥相關(guān)疾病知識和用藥的健康教育，在疾病知識方面：讓患者了解病因；正確認(rèn)識精神癥狀（如對幻覺或妄想的辨別）；學(xué)會自我監(jiān)察，如睡眠質(zhì)量下降或者入睡困難等是精神分裂癥復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，此外還有反應(yīng)遲鈍、乏力、頭痛、敏感多疑、焦慮不安、情緒不穩(wěn)、言行異常、言語夸大、精神恍惚、注意力不集中、自理能力下降以及生活懶散等。在用藥方面：讓患者了解藥物治療的目的、正確服藥信息（服藥時間、服藥次數(shù)、服藥劑量等）、藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、按計劃服藥的重要性、長期藥物治療的重要性。

本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，服藥依從性和精神分裂癥復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，即服藥依從性越好疾病越不容易復(fù)發(fā)，這與王龍等[17]研究結(jié)果一致。服藥依從性是指患者按醫(yī)囑服藥的程度，間斷服藥或自行停藥可影響血藥濃度，治療的延續(xù)性受阻，不利于癥狀的恢復(fù)。對于需要長期服藥的慢性精神分裂癥患者，良好的服藥依從性對保證其近期及遠(yuǎn)期療效、降低復(fù)發(fā)率有著至關(guān)重要的作用[18]。因此，指導(dǎo)患者在醫(yī)生指導(dǎo)下遵醫(yī)囑按量按時服藥，不得擅自減藥、增藥或停藥，叮囑患者按時復(fù)診，并加強家屬對患者的管理與照顧，有利于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

本研究中介作用結(jié)果顯示，服藥依從性是自知力與治療態(tài)度和疾病復(fù)發(fā)之間的中介因素，服藥依從性在自知力與治療態(tài)度和疾病復(fù)發(fā)之間起到部分中介效應(yīng)，占總效應(yīng)的33.22%，表明在未考慮服藥依從性這一變量的前提下，患者的自知力對精神分裂癥復(fù)發(fā)情況有一定負(fù)向預(yù)測作用，即自知力越差，疾病越易復(fù)發(fā)。當(dāng)加入服藥依從性這一變量時，患者的自知力對疾病復(fù)發(fā)情況的預(yù)測作用降低，直接效應(yīng)明顯。自知力通過患者的服藥依從性影響疾病復(fù)發(fā)情況，中介效應(yīng)明顯，即患者的服藥依從性在自知力與復(fù)發(fā)之間起到了部分中介作用。由此可見，自知力與治療態(tài)度通過直接、間接效應(yīng)影響精神分裂癥復(fù)發(fā)。因此在降低疾病復(fù)發(fā)率的干預(yù)中，不僅可單獨在改善自知力和提高服藥依從性兩方面進(jìn)行干預(yù)，還可通過提高患者對其本身精神狀態(tài)的認(rèn)知能力進(jìn)行干預(yù)，讓患者意識到堅持服藥對于緩解精神癥狀的重要性，不減量、不換藥、不停藥，從而有效穩(wěn)定、改善病情，降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者疾病的預(yù)后及生活質(zhì)量。

本研究的局限性：1）本研究為橫斷面研究，未對患者服藥依從性的變化做長期隨訪；2）本研究結(jié)果僅來自一家醫(yī)院，且均為封閉式病房，研究結(jié)果是否具有代表性還有待研究。下一步研究可從多家醫(yī)院收集資料。