血清IL-6 在人工肝治療藥物性肝損傷預后評估中的價值

馬萬龍， 焦 運， 張 旭， 丁向春， 張 平， 歐陽花， 王夢甜，張 樂， 徐靈博， 楊安寧， 姜怡鄧

（1.寧夏醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院感染性疾病科，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，銀川 750004）

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是由藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝毒性損傷，或在用藥過程中肝對藥物及其代謝產(chǎn)物過敏引起的肝毒性損傷。WHO 統(tǒng)計顯示，DILI 在引起全球死亡原因中上升至第5 位[1]。法國和冰島研究報道DILI 發(fā)病率分別為13.9/10 萬和19.1/10 萬[2-3]，而我國DILI 發(fā)病率為23.80/10 萬，并逐年升高[4]。每年接受肝移植（liver transplantation，LT）的肝功能衰竭患者中約有50%由DILI 引起[5-6]，DILI 引起的肝功能衰竭死亡率高達75%[7]。未進行LT的DILI 引起的急性肝損傷患者生存率僅為27%，接受LT 患者生存率也僅為42%[8]。DILI 造成肝臟合成和代謝功能的喪失，導致患者血液中各種毒素的積累，如氨、膽汁酸、炎性介質和內毒素等，由此引起的炎性反應加重肝損傷，可導致肝性腦病或多器官功能障礙。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support systems，ALSS）具有清除毒性物質、糾正嚴重凝血障礙、協(xié)助恢復肝細胞再生功能等作用。同時，《肝衰竭診治指南（2018 年版）》中推薦ALSS 可用于各種原因導致的肝衰竭治療[11]。如何盡早預測ALSS 治療對DILI患者產(chǎn)生短期療效是臨床上較為困難的問題。

DILI 是由多種因素共同作用的結果，包括直接肝毒性、線粒體損傷和炎性反應等[12]。肝臟的小葉性炎癥和淋巴細胞浸潤為DILI 的主要病理表現(xiàn)，在DILI 發(fā)病過程中，細胞因子起著重要的作用[13]。肝細胞壞死導致炎性細胞因子釋放，激活免疫反應，大量粒細胞從骨髓進入外周血，淋巴細胞數(shù)量相對減少。白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是一種系統(tǒng)性炎性因子，是未接受ALSS 治療的DILI 患者的一個有價值的預后指標[14]。目前，IL-6 作為接受ALSS 治療的DILI患者在死亡預測因子上的效用尚未報道。本研究的目的是評估IL-6 是否可作為預測ALSS 治療DILI 患者預后價值的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的DILI 患者92 例。根據(jù)住院患者的臨床癥狀、實驗室檢查指標、基礎疾病、肝毒性藥物、停藥后肝組織病理及療效觀察，經(jīng)Roussel Uclaf 因果關系評估（roussel uclaf causality assessment method，RUCAM）量表診斷為DILI[15]。診斷流程符合我國2015 年制定的《藥物性肝損傷診治指南》[16]。根據(jù)國際醫(yī)學組織理事會DILI 的判斷標準對DILI 進行分型[17-18]：1）肝細胞損傷型：ALT≥3 倍正常值上限（ULN），且R≥5；2）膽汁淤積型：ALP≥2 ULN，且R≤2；3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。若ALT 和ALP 達不到上述標準，則稱為“肝臟生化學檢查異?！?。R=（ALT 實測值/ALT ULN）/（ALP 實測值/ALP ULN）。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：1）所有患者均符合2015 年版《藥物性肝損傷診治指南》中對于DILI 定義的標準[16]；2）肝損傷的確定條件符合下列條件之一：丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）或直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）升高至ULN2倍以上，天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）同時升高，且3 項中至少有1 項升高至ULN 2 倍以上；3）參照RUCAM 評分量表對藥物和肝損傷的因果關系進行綜合評估，進一步診斷DILI，評分如下：1）≤0 分，排除DILI；2）1～2 分，不太可能；3）3～5 分，可能；4）6～8 分，非?？赡?；5）＞8 分，極可能。評分≥3 分的患者包括：所有“可能”“非?？赡堋焙汀皹O可能”的病例[15]；（4）采用ALSS 治療的適應證及治療方式依據(jù)我國2016 年中華醫(yī)學會感染病學分會發(fā)布《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016 年版）》及《肝衰竭診治指南（2018年版）》中的相關適應證施行[19-20]。

排除標準：1）甲型肝炎病毒感染（抗-HAV-IgM陽性）；2）乙型肝炎病毒感染（HBsAg 陽性）；3）丙型肝炎病毒感染（抗-HCV 陽性）；4）肝炎病毒感染的其他證據(jù)，如B 超檢查膽道梗阻；5）酒精性肝炎（AST/ALT ratio≥2）；6）急性高血壓、嚴重的心臟疾病；7）巨細胞病毒、EB 病毒、皰疹病毒感染；8）急性免疫性肝損傷；9）遺傳代謝性肝疾?。?0）血流動力學引起的肝損傷。所有納入研究的患者均由患者本人或直系親屬簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理號：2020-914）。

1.3 治療方法

所有入組患者一經(jīng)確診立即停止使用肝損傷藥物，同時采用健帆生物科技集團股份有限公司生產(chǎn)的血液凈化機DX-10 進行血漿置換（plasma exchange，PE）和雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）聯(lián)合治療。雙腔透析導管通過股靜脈或頸內靜脈插入血管，抗凝劑為普通肝素，治療過程中血液流速為（110±20）mL·min-1，置換的新鮮血漿量為1 500 mL?；颊? 周接受2～3 次ALSS。當患者臨床癥狀（惡心、嘔吐和肝性腦?。┖透喂δ苤笜耍═BIL＜140 μmol·L-1、INR 凝血障礙＜1.6 h 或48 h 內血漿凝血酶原活動度＞40%）改善后停止ALSS 治療。

1.4 觀察指標和隨訪

實驗室指標包括ALT、AST、ALP、TBIL、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活性（PTA）、血小板計數(shù)（PLT）、國際標準化比值（INR）、白蛋白（ALB）、總膽汁酸（TBA）、血清膽堿酯酶（CHE）、總膽固醇（CHOL）、甲胎蛋白（AFP）、血紅蛋白（Hb）、白細胞計數(shù)（WBC）、IL-2、IL-6、IL-8 和IL-12。

合并癥包括肝硬化、腹水、乙肝、高血壓、糖尿病、肝性腦病、感染和胃腸道出血。

ALSS 治療預后評價標準[21]：1）治愈：臨床癥狀和體征消失，肝功能恢復正常；2）好轉：臨床癥狀和體征明顯改善，肝功能指標較治療前改善，低于正常上界的2 倍，TBIL 恢復正常；3）無效：體征、癥狀均未改善，肝功能較入院時無明顯改善或明顯異常，其中自動出院病例判為治療無效；4）死亡：患者對治療沒有反應而死亡。其中，治愈、好轉和無效的患者為未死亡組，死亡的患者為死亡組。

主要療效指標為患者30 d 和90 d 死亡率。生存數(shù)據(jù)來自電子病歷檔案和患者電話隨訪。所有隨訪人員均經(jīng)過專業(yè)培訓，開始隨訪的時間為治療30 d 和90 d 后，隨訪人員進行單盲隨訪（即不知道患者的資料），由患者本人或其直系親屬回答問題或進行測試。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；非參數(shù)連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（QL，QU）］表示；兩組間比較采用獨立t 檢驗和Mann-Whitney檢驗。多組間比較采用方差分析和Kruskal-Wallis 檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。危險因素分析中，單因素和多因素分析均采用Cox 回歸分析法。采用Kaplan-Meier 法對截斷值兩組患者進行生存分析，受試者工作曲線（ROC）用于評估各變量預測30 d 或90 d 死亡的準確性。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同分型DILI 患者一般資料

92 例DILI 患者中膽汁淤積型20 例，肝細胞損傷型59 例，混合型13 例。經(jīng)統(tǒng)計分析，各組間人口學特征和血清學各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P 均>0.05），見表1。

表1 不同分型DILI 患者一般資料

2.2 ALSS 治療DILI 患者后預后單因素分析

92 例DILI 患者的基線資料與治療效果的相關關系采用單因素Cox 回歸進行分析，結果提示AST（HR=1.003，95%CI=1.000～1.006，P=0.030）；ALT（HR=1.005，95%CI=1.002～1.008，P=0.023）；Hb（HR=1.036，95%CI=1.008～1.065，P=0.011）；IL-6（HR=1.002，95%CI=1.000～1.004，P=0.019）；TBIL（HR=1.005，95%CI=1.002～1.009，P=0.005）；胃腸道出血（HR=4.073，95%CI=1.626～10.201，P=0.003），共6 個指標與ALSS 治療DILI 患者的預后有關，見表2。

表2 ALSS 治療DILI 患者預后單因素分析

2.3 血清IL-6 水平預測ALSS 治療DILI 患者預后的價值

將上述單因素分析有意義的指標納入多因素Cox 回歸分析模型，結果顯示IL-6（HR=1.002，95%CI=1.000～1.004，P=0.033）可以作為預測ALSS 治療DILI 患者死亡風險的獨立危險因素。利用IL-6 中位數(shù)（446 pg·mL-1），將人群分為高表達組和低表達組，Kaplan-Meier 曲線顯示IL-6高表達組的死亡率高于IL-6 低表達組人群（P=0.044）（圖1A）。ROC 曲線分析提示，DILI 患者接受ALSS 治療后，IL-6 的30 d 死亡預測AUC 為0.711（0.611 ～0.811）（P＜0.001），見圖1B；90 d 死亡預測AUC 為0.704（0.555～0.853）（P＜0.001），見圖1C。死亡的其他危險因素包括Hb（HR=1.035；95%CI=1.007～1.063；P=0.012）、TBIL（HR=1.007，95%CI=1.003～1.011，P=0.001）和胃腸道出血（HR=3.697，95%CI=1.396 ～9.790，P=0.008），見表3。

表3 血清IL-6 作為預測ALSS 治療DILI 患者預后的獨立風險因子

圖1 血清IL-6 水平預測ALSS 治療DILI 患者預后的價值

2.4 DILI 患者血清IL-6 在ALSS 治療前后的變化

92 例DILI 患者中，ALSS 治療后IL-6 的表達量（428.29±163.44）低于ALSS 治療前（539.46±206.31）（t=2.963，P=0.0019），見圖2。

圖2 DILI 患者血清IL-6 在ALSS 治療前后的變化

3 討論

近年來，隨著藥物的廣泛使用和新藥物研究的增速，臨床藥物種類不斷增加，DILI 發(fā)病率逐年上升[22-23]。流行病學資料顯示，DILI在發(fā)達國家人口中的發(fā)病率可達1/10 萬至20/10 萬[24]，我國DILI 發(fā)病率約為23.80/10 萬，總死亡率為8.59%[13]，導致我國DILI 醫(yī)療負擔至少為25.3 億元[25]。本研究入組的DILI 患者主要集中在中年人群，可能由于此年齡段人群基數(shù)大，自我保健意識增強，有更多機會接觸用藥，尤其與保健品有關的藥物[26]。

LT 是治療DILI 的有效方法[27]，然而，由于肝臟來源困難，在LT 之前使用ALSS 代替部分肝功能是行之有效的方法。ALSS 通過清除過量的有毒物質，糾正嚴重的凝血障礙，并提供一個適合肝細胞恢復功能的內部環(huán)境，有助于肝功能的恢復[28]。因此，推測ALSS 對于治療單純由藥物所引起的肝衰竭具有積極作用。最新的歐洲肝病臨床實踐指南中未推薦ALSS 治療DILI[27]，是因為目前尚缺少來自大規(guī)模臨床對照研究的數(shù)據(jù)支持，且目前關于DILI 患者ALSS 術后的生存研究報道較少。通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道出血、Hb、TBIL 和IL-6 是DILI 患者ALSS 術后30 d 死亡率的獨立預測因素，DILI 患者ALSS 術后IL-6 高表達組死亡率高于低表達組；ROC 曲線分析提示IL-6 可較好預測患者30 d 和90 d短期預后；DILI 患者ALSS 術后IL-6 表達水平下降，以上結果提示低表達IL-6 在ALSS 術后與較好預后密切相關，血清IL-6 可對DILI患者ALSS 術后預后進行初步判斷。

IL-6 與多種疾病預后相關，高水平IL-6 的肝細胞癌患者預后較差，急性胰腺炎或急性冠狀動脈綜合征患者死亡風險明顯增加[13]，同時IL-6與肝細胞壞死程度密切相關[29]。外周血IL-6 是一種重要的炎性因子，主要來源于活化的單核細胞，表現(xiàn)為纖維細胞及活化的肝星狀細胞。IL-6可誘導B 細胞向漿細胞分化，分泌IgM 和IgG等抗體、誘導干擾素產(chǎn)生、促進腎上腺皮質激素分泌和提高T 細胞、NK 細胞及巨噬細胞活性等[30-31]。當處于病理狀態(tài)時，IL-6的升高會使體液免疫功能亢進并最終導致免疫損傷，與此同時在肝細胞周圍聚集大量的炎性細胞加速了肝細胞的死亡[32]。ALSS 的主要目的是通過替代肝臟的部分功能來爭取患者治療時間。如果肝壞死太嚴重，即使接受ALSS 治療，患者也沒有足夠的肝細胞再生。持續(xù)性的IL-6 高表達則提示肝臟的自我修復及再生能力差，同時損傷嚴重，最終會導致患者死亡。

綜上所述，本研究首次報道了IL-6 是ALSS治療DILI 患者死亡率的獨立預測因素。IL-6 可作為現(xiàn)有預后標準的補充，有助于醫(yī)生準確及時掌握患者病情變化，提早判斷預后，及時調整治療方案，以降低DILI 患者死亡率。同時，本回顧性研究受到單一中心收集數(shù)據(jù)的限制，增加了選擇偏倚的可能性。雖然研究納入了過去2 年接受ALSS 治療的92 例患者，但還需要進行更大樣本量的前瞻性研究以獲得更為可靠的數(shù)據(jù)來證實。