華法林路徑表結(jié)合回授法對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的影響

張靜瑤 賈曉英 邢美琳

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，洛陽(yáng) 471003

機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病的主要手段，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需要終身服用華法林抗凝治療，若抗凝不當(dāng)，易發(fā)生血栓栓塞、出血等并發(fā)癥，也是導(dǎo)致遠(yuǎn)期死亡的主要因素，直接影響患者的生活質(zhì)量及生存率［1］。前期研究結(jié)果表明，接受常規(guī)健康教育的機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者抗凝認(rèn)知水平良好率僅占23.08%，17.83%的患者抗凝認(rèn)知水平較差［2］。武玉波［3］研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后患者慢性病自我管理能力量表評(píng)分為（14.52±3.08）分，總體自我管理能力較差。如何對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行健康教育，幫助患者掌握華法林用藥知識(shí)，知曉堅(jiān)持服藥的重要性，提高自我管理水平，建立健康的生活方式，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量意義重大。華法林路徑表是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃，為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需長(zhǎng)期服用華法林的患者制定的住院期間健康教育路徑或表格［4-5］?；厥诜ㄊ侵羔t(yī)護(hù)人員讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述或者演示學(xué)到的健康教育信息，該方法能夠糾正和鞏固信息，避免患者誤解，確?；颊哒莆照_的健康信息［6］。該研究采用華法林路徑表在回授法基礎(chǔ)上對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，旨在探討采用分步驟、多途徑相結(jié)合的方法進(jìn)行華法林健康教育指導(dǎo)對(duì)患者抗凝認(rèn)知水平和自我管理水平的影響，探索科學(xué)高效護(hù)理模式。

資料與方法

1、一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年1月至2021年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科首次接受機(jī)械瓣膜置換術(shù)且術(shù)后需終身服用華法林抗凝治療的患者120例，按入院時(shí)間順序編號(hào)，奇數(shù)的60例為觀察組，偶數(shù)的60例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：受其他病情影響者；不愿配合監(jiān)測(cè)者；具有認(rèn)知障礙者。受患者病情危重、失聯(lián)等因素影響，對(duì)照組配合完成研究55例，觀察組配合完成研究57例。對(duì)照組中男25例，女30例，年齡（55.37±8.67）歲，高中及以上學(xué)歷28例；觀察組中男26例，女31例，年齡（54.21±7.73）歲，高中及以上學(xué)歷30例。兩組患者基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對(duì)照組采用回授法進(jìn)行健康教育（1）傳遞信息：責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解科室自行編制的《抗凝管理健康教育手冊(cè)》內(nèi)容，通俗易懂，確?；颊呒凹覍倮斫狻＃?）復(fù)述評(píng)價(jià)：健康教育10 min后，由責(zé)任護(hù)士針對(duì)健康教育內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)，通過(guò)患者及家屬?gòu)?fù)述了解掌握情況。如“為了確保我剛才是否講清楚，您能告訴我為什么要口服華法林？華法林的服用時(shí)間？華法林的不良反應(yīng)有哪些？”護(hù)士根據(jù)患者回答情況，對(duì)其理解和掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）澄清糾正：患者及家屬回答正確時(shí)，積極給予肯定。對(duì)患者及其家屬記憶模糊、理解存在偏差的內(nèi)容再次講解，重復(fù)提問(wèn)講解直至完全掌握。（4）確認(rèn)掌握：最后責(zé)任護(hù)士采用開(kāi)放式提問(wèn)，如“您還有哪里不清楚嗎？”再次評(píng)價(jià)患者及家屬信息掌握情況，確?；颊呒凹覍偻耆莆铡?/p>

2.2、觀察組采用華法林路徑表結(jié)合回授法進(jìn)行健康教育 通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料及專家函詢，制訂華法林路徑表（圖1）。在每個(gè)評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)采用回授法，每個(gè)階段回授內(nèi)容按路徑表實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容為瓣膜病圍術(shù)期護(hù)理、抗凝治療知識(shí)、路徑表實(shí)施方法、結(jié)合回授法實(shí)施措施等，由主治醫(yī)師提供指導(dǎo)，確保每位小組成員熟練掌握溝通方法及技巧。

3、評(píng)價(jià)方法

3.1、抗凝認(rèn)知水平 在患者出院前4 h使用自行設(shè)計(jì)的華法林抗凝認(rèn)知水平問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行抗凝認(rèn)知水平測(cè)試，包括口服華法林的作用及副作用、劑量調(diào)整方法、飲食注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及處理措施等15個(gè)條目，每條目1分，總分15分，>12分為認(rèn)知水平良好，9～12分為認(rèn)知水平中等，<9分為認(rèn)知水平較差；≥9分為認(rèn)知水平優(yōu)良，<9分為無(wú)效［2］。

3.2、自我管理水平 患者出院1個(gè)月后通過(guò)電話、微信等途徑，采用鄧乾素［7］、牟紹蘭等［8］編制的《心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理量表》，對(duì)患者進(jìn)行自我管理水平測(cè)試。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.932，分半信度為0.863，包括癥狀管理、治療依從性管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我管理效能6個(gè)維度27個(gè)條目，每條目采用“沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”5級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)1～5分，總分135分，>108分為自我管理水平良好，81～108分為自我管理水平中等，<81分為自我管理水平較差；≥81分為自我管理水平優(yōu)良，<81分為無(wú)效。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組患者出院前4 h抗凝認(rèn)知水平、出院1個(gè)月后的自我管理水平均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者的抗凝認(rèn)知水平總優(yōu)良率、自我管理水平總優(yōu)良率均較高，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)且術(shù)后需終身服用華法林患者的抗凝認(rèn)知水平、自我管理水平比較[例（%）]

討 論

華法林作為臨床一線機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的常用藥物，受治療窗比較窄、個(gè)體差異大、與其他藥物相互作用復(fù)雜等因素影響，抗凝治療穩(wěn)定性仍需重點(diǎn)關(guān)注。李瑞娟等［9］對(duì)某院華法林用藥患者抗凝情況調(diào)查顯示抗凝治療穩(wěn)定患者僅占30.5%，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.0%，熟練掌握抗凝知識(shí)尤為重要。有研究表明，以單向灌輸為主的健康健育宣教后，仍有40%～80%健康教育信息會(huì)被遺忘或者理解有偏差［10］。回授法健康教育是通過(guò)反復(fù)傳輸、強(qiáng)制反饋的雙向傳遞模式，可糾正信息偏差，強(qiáng)化患者記憶，進(jìn)一步提高患者對(duì)抗凝治療的重視程度。本研究在回授法基礎(chǔ)上結(jié)合路徑表實(shí)施健康教育，可系統(tǒng)化對(duì)患者實(shí)行分步分次指導(dǎo)，避免了常規(guī)健康教育宣教一次性內(nèi)容過(guò)多、患者難以理解和全部掌握的弊端，同時(shí)保障了宣教的全面性和合理性，避免低年資護(hù)士因知識(shí)儲(chǔ)備量不夠和水平有限而造成的工作疏漏，提高了護(hù)士健康教育工作的效率［11］。

由于兩組患者均在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施干預(yù)，對(duì)照組采用回授法健康教育，觀察組采用路徑表結(jié)合回授法健康教育，為驗(yàn)證兩組患者護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平、自我管理水平整體有效情況，對(duì)兩組患者護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平優(yōu)良率、自我管理水平優(yōu)良率進(jìn)行分析比較，結(jié)果表明該研究所采用的兩種方法均有較好成效，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

前期研究表明，實(shí)施回授法健康教育患者抗凝認(rèn)識(shí)水平良好率為64.8%，遠(yuǎn)高于常規(guī)健康教育的23.1%［2］。本次研究中對(duì)照組僅采用回授法健康教育，結(jié)果顯示抗凝認(rèn)知水平良好率為61.8%，與前期研究結(jié)果基本相似。觀察組采用華法林路徑表結(jié)合回授法健康教育，抗凝認(rèn)識(shí)水平良好率為78.9%，較對(duì)照組有明顯提高，說(shuō)明華法林路徑表結(jié)合回授法能夠發(fā)揮高效護(hù)理疊加效應(yīng)。

研究表明，良好的自我管理可改善機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者心臟功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，可將溶栓率降至1.5%/患者年（PPY）［12］。本研究顯示，觀察組自我管理水平良好率為75.4%，高于對(duì)照組的54.5%，說(shuō)明華法林路徑表結(jié)合回授法的健康教育指導(dǎo)方法，將目標(biāo)細(xì)化、步驟細(xì)分，系統(tǒng)性、可預(yù)見(jiàn)性地控制健康教育進(jìn)行，循序漸進(jìn)、反復(fù)強(qiáng)化，可使患者更為熟練掌握抗凝知識(shí)及相關(guān)事項(xiàng)，提高患者治療依從性，降低焦慮度，提升信念感，激發(fā)患者自我管理潛能，對(duì)患者術(shù)后的生理功能、個(gè)人角色、活動(dòng)能力、社會(huì)功能等方面帶來(lái)積極影響，促使患者主動(dòng)配合做好術(shù)后抗凝等康復(fù)治療［13］。

綜上所述，實(shí)施華法林路徑表結(jié)合回授法的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行抗凝用藥知識(shí)指導(dǎo)，能有效提高患者對(duì)華法林用藥知識(shí)的掌握情況，提高患者自我管理水平，同時(shí)優(yōu)化了護(hù)理服務(wù)，提升了護(hù)理質(zhì)量。