ESEIA理論下氣道管理在重癥顱腦損傷合并ARDS患者機械通氣中的應用

張振 谷雪峰

濟南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，濟南 250013

重癥顱腦損傷為神經(jīng)外科常見急危重癥，其中急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）為重癥顱腦損傷急性期常見嚴重并發(fā)癥［1］。臨床上，患者多表現(xiàn)為急性呼吸窘迫以及難治性低氧血癥，發(fā)病急驟、進展迅速，與疾病不良預后以及高病死率密切相關［2-3］。早期有效的機械通氣輔助治療是改善缺氧癥狀、提升預后的重要救治措施［4-5］。機械通氣患者易合并呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥狀，增加疾病臨床治療難度，不同程度影響治療預后，做好機械通氣氣道管理極為關鍵［6-7］。普通流程化氣道管理過程中存在護理操作缺陷或護理操作冗余情況。工業(yè)工程ESEIA理論是基于清除（eliminate）、簡化（simplify）、增加（establish）、整合（integrate）、自動化（automate）實施的流程優(yōu)化改進方法，ESEIA理論是對ECRS流程重組方法的一種補充優(yōu)化，在消除不必要流程、簡化復雜流程的同時，添加了增加增值流程的環(huán)節(jié)，使流程更加優(yōu)化［8-10］?；贓SEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理，可有效減少流程中的非增值活動，增加流程中的增值活動，然后進行整合和自動化，從而消除浪費緩解，精簡冗余，提升氣道管理高效性。ESEIA理論下氣道管理在臨床應用較少，本次研究將其用于重癥顱腦損傷合并ARDS機械通氣患者中，探究其對氣道管理的改善效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究為前瞻性研究。選取濟南市中心醫(yī)院2019年10月至2021年10月收治的重癥顱腦損傷合并ARDS機械通氣患者70例，采用隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，每組35例。治療均征得患者及家屬同意，且簽署知情同意書。本研究通過濟南市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。對照組男19例、女16例，年齡23～71（45.28±2.41）歲；觀察組男21例、女14例，年齡20～72（45.11±2.23）歲。兩組患者基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），可進行對比分析。

2、入選標準

（1）納入標準：患者經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診重型顱內損傷；符合ARDS診斷標準［11］；符合機械通氣治療指征。（2）排除標準：合并其他嚴重臟器功能損傷者；合并免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；合并精神類疾??；存在呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道原發(fā)病癥。

3、方法

3.1、對照組 實施普通流程化氣道管理。機械通氣期間，密切觀察患者各項生命體征，維持呼吸道通暢；氣道主動濕化，根據(jù)患者實際按需排痰，每班進行口腔護理1次；每日3次呼吸機氣囊壓力監(jiān)測，每隔2 h協(xié)助患者翻身1次。

3.2、觀察組 在對照組基礎上實施基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理。（1）成立氣道管理小組。以護士長為組長、5名神經(jīng)外科高年資護士為組員，成立氣道管理小組。由護士長牽頭，開展ESEIA理論的理論學習及應用指導。通過文獻查閱，結合科室患者實際總結目前氣道管理流程中的缺陷問題及冗余問題等，基于ESEIA理論進行流程再造，開展流程優(yōu)化氣道管理。（2）基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理。①清除（E）：取消吸痰前氣道滴注生理鹽水的操作。②簡化（S）：簡化護理交班工作中的繁瑣氣道管理記錄事項，使用氣道管理查檢單（圖1），清晰明了進行機械通氣患者的氣道管理交接。③增加（E）、整合（I）。增加氣道管理培訓：定期對科室護理人員進行呼吸機使用方法、氣道管理的理論知識培訓指導，每月1次進行吸痰操作等氣道管理實踐培訓。加強呼吸道濕化管理：使用主動加濕裝置，用0.45%氯化鈉溶液進行持續(xù)性氣道濕化，同時保持病房的溫濕度。增加翻身時間：Braden壓瘡評分≥8分的患者常規(guī)1次/2 h翻身，評分<8分者增加為1次/1 h翻身。體位調整：由平臥位、45°側臥交替，調整為平臥位、90°側臥交替，改善患者的呼吸功能。調整吸痰方法：采用密閉式吸痰法，吸痰負壓為150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），單次吸痰時間<15 s，吸痰過程中保持持續(xù)機械通氣，密切關注患者生命體征變化以及痰液的性質和痰量［3］。根據(jù)《機械通氣臨床應用指南》開展氣道沖洗工作，一般患者使用生理鹽水沖洗，痰液黏稠者改用碳酸氫鈉溶液沖洗。增加吸痰操作等氣道管理前的心理護理干預。④自動化（A）：全流程電子記錄結合使用醫(yī)院護理辦公系統(tǒng)。

圖1 氣道管理查檢單

4、觀察指標

（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率：護理干預后，由護理人員統(tǒng)計兩組患者呼吸機相關性肺炎、氣道損傷、聲門水腫、刺激性咳嗽、氣道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）血氣分析指標：護理干預前后，由護理人員記錄統(tǒng)計兩組患者的血氧飽和度（SaO2）和動脈血氧分壓（PaO2）。（3）痰菌培養(yǎng)陽性率：護理干預后，留取患者的痰液標本進行痰菌培養(yǎng)。（4）5 d吸痰次數(shù)：統(tǒng)計患者單日吸痰次數(shù)會存在差異性，本次統(tǒng)計匯總患者5 d的吸痰次數(shù)，以確保數(shù)據(jù)的普遍準確性。（5）機械通氣舒適度：分別于護理干預前后使用Kolcaba編制的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）評估患者機械通氣的舒適度，量表包含生理、心理精神、社會文化、環(huán)境4大維度，共計28個條目［12］。采用李克特（Likert）4級評分法，各條目1～4分，分數(shù)越高，說明舒適度越高。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護理人員發(fā)放評估量表問卷，向患者說明研究目的并進行填寫指導，規(guī)范時間內完成當場收回。（6）護理滿意度：護理干預后，使用紐卡斯爾護理滿意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS）評估患者對護理的滿意度［13］。量表包含19個條目評估內容，采用Likert 5級評分法，各條目1～5分，總分19～95分，分為非常不滿意（19～37分）、不滿意（38～56分）、一般滿意（57～75分）、滿意（76～94分）、非常滿意（95分），分數(shù)越高，說明滿意度越高。滿意度=（一般滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護理人員發(fā)放評估量表問卷，向患者說明研究目的并進行填寫指導，規(guī)范時間內完成當場收回。

5、統(tǒng)計學方法

研究獲取患者資料采用SPSS26.0系統(tǒng)軟件分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組［5.71%（2/35）比22.86%（8/35）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.200，P=0.040）。

2、血氣分析指標

干預前，兩組患者的SaO2、PaO2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組患者的SaO2、PaO2水平均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001），具體見表1。

表1 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者血氣分析指標比較（±s）

表1 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者血氣分析指標比較（±s）

注：對照組實施普通流程化氣道管理，觀察組在對照組基礎上實施基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理；1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)35 35血氧飽和度（%）干預前80.53±3.57 80.71±2.98 0.229 0.820動脈血氧分壓（mmHg）干預前62.43±4.82 61.87±3.55 0.553 0.582干預后87.32±1.01 83.25±2.74 8.245<0.001干預后95.79±1.42 89.57±2.01 14.952<0.001

3、痰菌培養(yǎng)陽性率

觀察組患者的痰菌培養(yǎng)陽性率低于對照組［2.86%（1/35）比20.00%（7/35）］，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.081，P=0.024）。

4、5 d吸痰次數(shù) 觀察組患者的5 d吸痰次數(shù)低于對照組［（30.25±4.37）次比（38.11±6.28）次］，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.078，P<0.001）。

5、機械通氣舒適度

干預前，兩組患者的機械通氣舒適度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組患者的生理、心理精神、社會文化、環(huán)境舒適度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001），具體見表2。

表2 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者機械通氣舒適度評分比較（分，±s）

表2 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者機械通氣舒適度評分比較（分，±s）

注：對照組實施普通流程化氣道管理，觀察組在對照組基礎上實施基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)35 35生理干預前11.24±2.01 11.77±1.89 1.136 0.260干預后18.55±1.11 15.65±1.52 9.115<0.001心理精神干預前21.03±5.25 21.47±4.79 0.336 0.715干預后34.22±1.65 29.92±2.33 8.910<0.001社會文化干預前11.35±0.28 11.43±0.27 1.217 0.228干預后21.48±1.39 16.77±1.26 14.853<0.001環(huán)境干預前15.74±1.32 15.48±1.51 0.767 0.446干預后25.44±2.41 21.37±2.05 7.610<0.001

6、護理滿意度

觀察組護理滿意度高于對照組［97.14%（34/35）比82.86%（29/35）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.968，P=0.046），具體見表3。

表3 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者護理滿意情況比較（例）

討 論

重癥顱腦損傷合并ARDS患者易于出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥狀，造成腦缺氧，增加腦水腫程度，影響預后［14-15］。機械通氣是改善患者通氣功能的重要方式。人工氣道建立后，呼吸道與外界直接接觸，對吸入氣體的濕化能力大幅度降低，易出現(xiàn)氣道黏膜干燥、痰液結痂現(xiàn)象，增加氣道堵塞、肺部感染等并發(fā)癥概率［16-19］。本次實施ESEIA理論下的流程優(yōu)化氣道管理，觀察組呼吸機相關性肺炎等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。ESEIA理論下，增加了定期對科室護理人員的氣道管理培訓，有效提升了護理人員氣道管理質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，增加了對氣道的濕化管理及病房的溫濕度管理，輔助改善氣道對吸入氣體的濕化功能。

機械通氣可幫助重癥顱腦損傷合并ARDS患者改善低氧血癥，減輕腦部缺氧損傷，減少機體呼吸做功的氧耗，改善其SaO2、PaO2水平［20］。機械通氣過程中反復脫機吸痰，造成潮氣量的流失，致使肺容積下降，出現(xiàn)通氣/血流比例失調，不利于低氧血癥的改善［21-22］。ESEIA理論下的流程優(yōu)化氣道管理整合使用密閉式吸痰法，保障吸痰過程中的持續(xù)性供氧，維持機體血氧飽和度。本次觀察組干預后SaO2、PaO2水平均優(yōu)于對照組（均P<0.05），說明密閉式吸痰對患者低氧血癥具有改善作用。另觀察組痰菌培養(yǎng)陽性率明顯低于對照組（P<0.05），密閉吸痰方法為淺部吸痰，可有效作用于細小支氣管，促進痰液排除［23-24］。根據(jù)《機械通氣臨床應用指南（2006）》［25］開展氣道沖洗工作。一般患者使用生理鹽水沖洗，痰液黏稠者改用碳酸氫鈉溶液沖洗。通過優(yōu)化氣道沖洗管理，可有效消除呼吸道黏痰，保持呼吸道通暢，降低痰菌培養(yǎng)陽性率。

此外，單次吸痰的有效清潔效果，明顯降低了吸痰次數(shù)，觀察組5 d吸痰次數(shù)低于對照組，機械通氣舒適度水平均優(yōu)于對照組（均P<0.05）。吸痰次數(shù)的降低避免了反復吸痰導致的氣道黏膜損傷并發(fā)癥，同時減輕了患者的吸痰痛苦，一定程度提升其機械通氣舒適度［26］。觀察組患者及家屬對護理滿意度亦同步提升。

綜上所述，基于ESEIA理論開展氣道管理流程優(yōu)化，消除不必要流程、簡化復雜流程、增加增值流程，可有效降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，改善低氧血癥癥狀。流程的優(yōu)化減輕了患者機械通氣痛苦程度，患者舒適度及對護理滿意度明顯提升。