間歇性腹膜透析在重癥胰腺炎早期治療中的應(yīng)用研究

鄧美芝 王存 何景招 唐杏明 趙振志 付新磊

1東莞東華醫(yī)院ICU，東莞 523413；2東莞松山湖東華醫(yī)院ICU，東莞 523820；3東莞松山湖東華醫(yī)院腎內(nèi)科，東莞 523820

重癥胰腺炎占胰腺炎的5%～10%，伴有持續(xù)（>48 h）的器官功能衰竭的患者早期病死率高達(dá)30%～50%［1］，如后期合并感染則病死率更高。目前重癥胰腺炎的治療方式存在爭議，包括內(nèi)科綜合治療、腹腔鏡腹腔灌洗、腹膜透析、血液濾過治療等。腹膜透析利用人體腹膜作為半透膜，它可通過彌散作用清除炎癥介質(zhì)，亦能清除腹腔中的胰酶、內(nèi)毒素、病原菌等有害物質(zhì)。但國內(nèi)外研究對于重癥胰腺炎患者行腹膜透析治療是否獲益存在爭議。我們通過對重癥胰腺炎患者早期實施腹膜透析，對比血液透析治療，觀測腹膜透析后炎癥介質(zhì)濃度變化，探討腹膜透析對急性重癥胰腺炎早期治療中的效果分析，為重癥胰腺炎的早期治療方案提供依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取2015年10月至2020年10月在東莞東華醫(yī)院接受治療的24例重癥胰腺炎患者為研究對象，其中2015年10月至2018年8月接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）的12例重癥胰腺炎患者為對照組，2018年9月至2020年10月接受間歇性腹膜透析（IPD）的12例重癥胰腺炎患者為觀察組。對照組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合CVVHD，觀察組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合IPD。記錄兩組病例治療當(dāng)天、第1天、第3天及第7天C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-6、IL-10變化，ICU住院時間、機械通氣時間及相關(guān)并發(fā)癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照中華醫(yī)學(xué)會胰腺病學(xué)組規(guī)定的重癥胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。臨床表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變的同時，還具有下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分≥3分；急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥8分；CT分級為D、E級。（2）年齡>18歲且<80歲。（3）起病時間1周內(nèi)。（4）患者一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性腎臟疾病基礎(chǔ)，需長期行血液凈化治療；（2）影像學(xué)顯示膽石癥引起膽總管梗阻者；（3）合并其他部位/胰腺外感染；（4）有免疫抑制基礎(chǔ)，如惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征；（5）孕婦；（6）入院24 h內(nèi)死亡；（7）慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染；（8）嚴(yán)重腹膜缺損；（9）腹部大手術(shù)3 d內(nèi)；（10）腹腔內(nèi)巨大腫瘤；（11）嚴(yán)重腹腔間隔室綜合征。

本研究經(jīng)東莞東華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；所有治療患者或家屬均簽署知情同意書。

2、治療方案

所有重癥胰腺炎患者均予常規(guī)內(nèi)科綜合治療：液體復(fù)蘇、呼吸支持、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、質(zhì)子泵抑制劑/H2受體拮抗劑、生長抑素及其類似物抑制胰酶分泌、抗炎、預(yù)防和控制感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、控制血糖等。觀察組采用入院24 h內(nèi)行腹膜透析置管術(shù)，于臍下緣作一長約1 cm切口，逐層分離，切開壁層腹膜，進(jìn)入腹腔，予導(dǎo)絲引導(dǎo)腹透管至膀胱直腸窩，局部固定引流管，包扎固定。酌情分次或全部放出腹水，并進(jìn)行IPD治療。選用百特公司生產(chǎn)的1.5%或2.5%葡萄糖腹膜透析液，每次進(jìn)液1 000～2 000 ml，留腹1～2 h，每日透析4～6次。根據(jù)患者腹部體征、炎癥指標(biāo)、腹膜透析液渾濁程度調(diào)整透析次數(shù)及留腹時間。終止腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析治療1周以上，患者臨床癥狀改善，腹透液清亮。對照組采用費森尤斯床旁血液透析機及配套管路，費森尤斯AV600S血濾器。行CVVHD模式，置換液為30～60 ml/（kg·h），血流量100～150 ml/min，超濾量0～500 ml/h，單次治療時間24～48 h。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整血液透析參數(shù)和透析液內(nèi)容以保持血壓、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊吒共堪Y狀、體征消失，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血、尿淀粉酶降至正常，腎功能恢復(fù)時停止血液透析治療。

3、觀察指標(biāo)

（1）入院當(dāng)天以及腹膜透析及血液濾過后第1、3、7天的血液炎癥介質(zhì)，包括TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、CRP；（2）住院期間病死率，住ICU時間及機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、APACHEⅡ評分，血及尿淀粉酶、白細(xì)胞、降鈣素原、乳酸、總膽固醇、總膽紅素、三酰甘油、血清白蛋白、血肌酐；（3）導(dǎo)管相關(guān)感染、腹腔間隔室綜合征。

4、觀察終點

出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔間隔室綜合征；患者轉(zhuǎn)普通病房治療；出院；患者死亡；放棄治療。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）描述，兩組間比較采用Fisher確切概率法。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗的顯著性水平均取雙側(cè)0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、基本資料及實驗室檢查結(jié)果

兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、ICU住院時間、機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；這提示腹膜透析相對于血液透析對重癥胰腺炎早期治療，在ICU住院時間及機械通氣時間療效相當(dāng)。兩組患者實驗室檢查血及尿淀粉酶、白細(xì)胞、降鈣素原、乳酸、總膽固醇、總膽紅素、三酰甘油、血肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者血清白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組重癥胰腺炎患者基本資料及實驗室檢查結(jié)果比較

2、TNF-α濃度變化

兩組患者治療當(dāng)天、第1天、第7天TNF-α濃度變化比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；第3天，觀察組TNF-α血清濃度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組重癥胰腺炎患者TNF-α濃度變化比較（μg/L，±s）

表2 兩組重癥胰腺炎患者TNF-α濃度變化比較（μg/L，±s）

注：對照組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析，觀察組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合間歇性腹膜透析；TNF-α為腫瘤壞死因子-α

第7天10.75±5.12 8.03±2.78 1.617 0.120組別對照組觀察組t值P值例數(shù)12 12治療當(dāng)天6.76±1.13 6.51±1.27 0.509 0.616第1天11.39±5.62 10.15±3.12 0.668 0.511第3天8.18±2.98 12.72±3.82 3.246 0.004

3、IL-6濃度變化

兩組患者治療當(dāng)天、第1天IL-6濃度變化比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；第3天、第7天，觀察組IL-6濃度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組重癥胰腺炎患者IL-6濃度變化比較（U/ml，±s）

表3 兩組重癥胰腺炎患者IL-6濃度變化比較（U/ml，±s）

注：對照組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析，觀察組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合間歇性腹膜透析；IL-6為白細(xì)胞介素-6

第7天110.43±23.29 62.00±14.74 6.087<0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)12 12治療當(dāng)天124.38±21.11 137.33±18.03 1.616 0.120第1天172.08±39.63 173.92±48.03 0.102 0.919第3天170.00±38.53 105.43±39.41 4.058<0.001

4、IL-10濃度變化

兩組患者治療當(dāng)天、第1天IL-10濃度變化比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；第3天、第7天，觀察組IL-10濃度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組重癥胰腺炎患者IL-10濃度變化比較（U/ml，±s）

表4 兩組重癥胰腺炎患者IL-10濃度變化比較（U/ml，±s）

注：對照組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析，觀察組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合間歇性腹膜透析；IL-10為白細(xì)胞介素-10

第7天12.27±5.89 4.50±2.12 4.299<0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)12 12治療當(dāng)天7.38±1.92 6.10±0.94 2.074 0.050第1天7.07±1.43 7.97±3.11 0.911 0.372第3天11.69±3.71 5.56±3.00 4.451<0.001

5、CRP濃度變化

兩組患者治療當(dāng)天、第3天CRP濃度變化比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；第1天、第7天，觀察組IL-10濃度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表5。

表5 兩組重癥胰腺炎患者CRP濃度變化比較（mg/L，±s）

表5 兩組重癥胰腺炎患者CRP濃度變化比較（mg/L，±s）

注：對照組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析，觀察組予內(nèi)科保守治療聯(lián)合間歇性腹膜透析；CRP為C反應(yīng)蛋白

第7天123.58±47.57 75.75±18.98 3.235 0.004組別對照組觀察組t值P值例數(shù)12 12治療當(dāng)天7.30±1.61 7.05±2.82 0.267 0.792第1天111.72±60.34 53.75±11.47 3.269 0.003第3天132.84±62.66 110.58±54.37 0.929 0.363

6、并發(fā)癥

兩組患者均無死亡，觀察組有1例因經(jīng)濟因素轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。兩組患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染、血行感染及嚴(yán)重腹膜間隔室綜合征等并發(fā)癥。

討 論

急性重癥胰腺炎其病理生理機制為胰酶激活、促炎細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子上調(diào)，白細(xì)胞活化，在炎癥因子“瀑布樣效應(yīng)”影響下，大量炎性壞死物質(zhì)吸收導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，誘發(fā)多器官功能不全，增加死亡風(fēng)險［2-3］，而持續(xù)性器官功能衰竭及胰腺壞死感染進(jìn)一步減少了急性胰腺炎患者生存率?？寡?促炎動態(tài)平衡在急性重癥胰腺炎的病程進(jìn)展中起到重要作用。

研究表明，TNF-α和IL-6作為首要促炎因子，其血清水平和持續(xù)時間可直接反映急性重癥胰腺炎的嚴(yán)重程度［4-6］。CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白之一，為評估急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后提供參考，且聯(lián)合TNF-α和IL-6可提高對病情嚴(yán)重程度的預(yù)測［7-8］。研究顯示，IL-10可抑制炎性反應(yīng)，拮抗炎性介質(zhì)的分泌［9］，其對胰腺炎疾病程度的評估具有較好的特異性。因此，早期積極清除促炎因子、器官功能支持及清除胰腺壞死感染灶顯得尤為重要。早期連續(xù)性血液透析治療可顯著降低重癥急性胰腺炎患者的炎癥因子水平，同時可替代腎臟治療，有效改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸［10-14］。

腹膜透析不僅可通過腹膜生物半透膜有效清除吸收入血的炎癥介質(zhì)，也能通過腹透管引流清除胰腺周圍或腹腔局部炎性滲出，引流血性腹水減少炎癥因子刺激，同時可減輕腹腔壓力［15-16］，且相對于血液透析具有較少影響血流動力學(xué)變化、費用低廉的優(yōu)勢，因此，我們設(shè)想腹膜透析可能同樣有益于重癥胰腺炎的早期治療。

本研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析相對于血液透析未增加并發(fā)癥和病死率。且觀察組ICU住院時間（14.36±4.73）d，對照組（16.72±4.94）d，觀察組呼吸機使用（8.27±3.79）d，對照組（10.54±3.77）d，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），腹膜透析并未延長重癥胰腺炎患者ICU住院時間及呼吸機使用時間，提示相對于血液透析，腹膜透析是安全的。這與魏萬杰等［17］的研究結(jié)果早期腹腔沖洗可明顯縮短住院時間不一致。分析考慮與本研究統(tǒng)計分析的為ICU住院時間，非整個疾病住院時間相關(guān)。

本研究通過檢測重癥急性胰腺炎患者腹膜透析及血液透析前后炎癥因子隨時間的變化，進(jìn)一步評估2種治療方式在重癥胰腺炎的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者第3天、第7天IL-6、IL-10濃度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。兩組第1天、第7天CRP濃度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。兩組患者僅第3天TNF-α濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這提示腹膜透析相對于血液透析均對IL-6、IL-10、CRP及TNF-α有良好的清除效果，兩組患者炎癥因子隨著時間發(fā)生變化，且腹膜透析患者IL-6、IL-10及CRP濃度下降速度更快，TNF-α血清濃度僅第3天有顯著差異，隨時間的推移均有變化，但清除效果兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示與血液透析相比，腹膜透析清除炎癥因子療效更加顯著。分析其原因可能與腹膜透析通過腹膜生物半透膜，不僅可通過半透膜兩側(cè)的濃度差起到腎臟替代作用，有效消除炎癥因子，更能通過腹膜透析引流管直接引流腹腔局部壞死性積液、血性腹水［18］相關(guān)。

綜上所述，腹膜透析不僅可應(yīng)用于重癥胰腺炎患者的早期治療，其對炎癥因子的清除效果可能更佳。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，因重癥胰腺炎發(fā)生率較低，樣本數(shù)量偏少，在比較結(jié)果準(zhǔn)確性方面可能存在一定影響，后續(xù)需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行論證分析。