硬膜外麻醉聯(lián)合全麻在老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

張冉 徐國亭

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科手術(shù)部，南陽 473000

結(jié)直腸癌是多發(fā)性消化系惡性腫瘤，而手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要方式，常用術(shù)式中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)激小等優(yōu)勢，可直接對腫瘤病灶進(jìn)行切除操作，以達(dá)到根治或減輕患者癌腫增殖分化的作用［1］。盡管腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，但臨床屢見老年患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能損傷、認(rèn)知障礙及睡眠質(zhì)量降低等不良事件的報(bào)道，影響患者預(yù)后質(zhì)量。臨床研究證實(shí)，麻醉方式的選擇是影響術(shù)后患者預(yù)后質(zhì)量的重要因素，全身麻醉（全麻）其優(yōu)勢在于麻醉深度高、持續(xù)時(shí)間長。但一方面全麻患者術(shù)中須進(jìn)行氣管插管，易對患者咽部腺體產(chǎn)生刺激而加大手術(shù)應(yīng)激，另一方面大劑量使用麻醉藥物易對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，增加麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。硬膜外麻醉適用范圍廣，其采用局部用藥方式可有效減少麻醉藥物使用劑量，與全麻聯(lián)合使用可在常規(guī)全麻基礎(chǔ)上降低患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。目前臨床關(guān)于全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用研究較少，對患者應(yīng)激反應(yīng)、胃腸道功能的影響尚不清晰，本研究基于此展開分析。

資料與方法

1、一般資料

本研究為回顧性研究，選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2020年6月至2021年12月接受腹腔鏡手術(shù)治療的133例老年結(jié)直腸癌患者臨床資料展開分析，分析其病例資料后根據(jù)麻醉方案不同將患者分為對照組（66例）與研究組（67例）。對照采用常規(guī)全麻；研究組接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。其中研究組男37例、女30例；體質(zhì)指數(shù)19～33（23.58±3.62）kg/m2；年齡61～79（64.65±4.73）歲；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級［4］：Ⅲ級5例、Ⅱ級36例、Ⅰ級26例；臨床分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期41例。對照組男35例、女31例；體質(zhì)指數(shù)19～32（23.36±3.42）kg/m2；年齡61～77（64.58±4.59）歲；ASA分級：Ⅲ級4例、Ⅱ級39例、Ⅰ級23例；臨床分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》［5］中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）ASA分級≤Ⅳ級；（4）于南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變；（2）多臟器功能損傷；（3）存在心理/精神疾病等可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾??；（4）其他部位急慢性感染；（5）合并肢體創(chuàng)傷性損傷。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

所有患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參與本次研究。本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20211212）。

2、方法

對照組接受常規(guī)全麻。（1）全麻誘導(dǎo)：常規(guī)建立靜脈通道后靜注順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格10 mg，批準(zhǔn)文號：H20060869）0.2 mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，規(guī)格0.2 g，批準(zhǔn)文號：20030115）1.5 mg/kg+瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，規(guī)格1 mg，批準(zhǔn)文號：20143314）0.004 mg/kg；（2）麻醉維持：先泵注1.0μg/（kg·10 min）負(fù)荷劑量右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)，規(guī)格0.2 mg，批準(zhǔn)文號：H20183219），而后調(diào)整至0.5μg/（kg·h）維持劑量。研究組接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。麻醉前0.5 h肌注阿托品（河南潤弘制藥，規(guī)格0.5 mg，批準(zhǔn)文號：H41020324）0.5 mg+咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)，規(guī)格5 mg，批準(zhǔn)文號：H20113433）2 mg，而后患者以側(cè)臥，穿刺間隙在T10～L1之間根據(jù)具體手術(shù)選擇，常規(guī)放置導(dǎo)管后注射濃度為0.3%羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格10 ml：100 mg）6 ml，間隔50 min左右給1次藥，然后行全麻，全麻誘導(dǎo)藥物順式阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼劑量分別減少至0.15 mg/kg、1.25 mg/kg、0.003 mg/kg，麻醉維持藥物劑量保持不變。

3、觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采集患者空腹血樣，采用化學(xué)發(fā)光法檢測腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），采用放射免疫法檢測一氧化氮（NO）。（2）胃腸功能：術(shù)前1 d、術(shù)后7 d采集患者血樣采用免疫層析法檢測生長抑素（SS），采用放射免疫法檢測胃動(dòng)素（MTL），采用比色法檢測D-乳酸（D-LA）；以上指標(biāo)中除ACTH、MTL試劑盒由青島漢唐生物科技公司提供外，其余試劑盒均由賽默飛世爾科技公司提供。（3）認(rèn)知與睡眠：術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采用簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE）（Cronbach’sα系數(shù)0.896）評估患者認(rèn)知功能，該量表共30個(gè)評分項(xiàng)，總分30分，分值與認(rèn)知功能呈正比［6］；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）（Cronbach’sα系數(shù)0.879）評估患者睡眠質(zhì)量，該量表共18個(gè)計(jì)分項(xiàng)，分值與睡眠質(zhì)量呈反比［7］。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率；包括頭暈，惡心，嘔吐等指標(biāo)。不良反應(yīng)發(fā)生率=頭暈+惡心+嘔吐。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)對比

術(shù)前1 d，兩組老年結(jié)直腸癌患者NO、ACTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，研究組NO、ACTH水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)前后NO、ACTH比較（±s）

表1 兩組老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)前后NO、ACTH比較（±s）

注：對照組采用常規(guī)全醉，研究組接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉；ACTH為腎上腺皮質(zhì)激素，NO為一氧化氮；與本組術(shù)前1 d相比，a P<0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)67 66 ACTH（pg/ml）術(shù)前1 d 30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329 NO（μmol/ml）術(shù)前1 d 226.35±151.25 224.12±150.89 0.071 0.944術(shù)后3 d 296.32±43.85a 353.57±58.36a 5.319<0.001術(shù)后3 d 35.25±8.36a 43.54±7.69a 3.989<0.001

2、兩組手術(shù)前后胃腸功能對比

術(shù)前1 d，兩組老年結(jié)直腸癌患者M(jìn)TL、SS、D-LA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后7 d，研究組D-LA水平低于對照組，MTL水平和SS水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)前后SS、MTL、D-LA水平比較（±s）

表2 兩組老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)前后SS、MTL、D-LA水平比較（±s）

注：對照組采用常規(guī)全麻，研究組接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉；MTL為胃動(dòng)素，SS為生長抑素，D-LA為D-乳酸；與本組術(shù)前1 d相比，a P<0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)67 66 MTL（pg/ml）術(shù)前1 d 276.84±37.16 278.47±38.12 0.250 0.803術(shù)后7 d 237.91±51.06a 215.45±40.95a 2.796 0.006 SS（pg/ml）術(shù)前1 d 592.85±91.46 593.48±88.27 0.032 0.975術(shù)后7 d 556.17±23.26a 544.28±20.14a 2.651 0.024 D-LA（μg/L）術(shù)前1 d 82.62±19.51 83.43±16.85 0.047 0.963術(shù)后7 d 115.75±21.13a 138.75±19.26a 2.892 0.005

3、兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能與睡眠質(zhì)量對比

術(shù)前1 d，兩組老年結(jié)直腸癌患者M(jìn)MSE、PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，研究組MMSE評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)前后PSQI、MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)前后PSQI、MMSE評分比較（分，±s）

注：對照組采用常規(guī)全麻，研究組接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉；PSQI為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，MMSE為簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表；與本組術(shù)前1 d相比，a P<0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)67 66 PSQI術(shù)前1 d 10.45±2.11 10.37±2.05 0.187 0.852 MMSE術(shù)前1 d 16.58±2.29 16.39±2.23 0.462 0.573術(shù)后3 d 25.43±2.41a 21.69±2.23a 10.275<0.001術(shù)后3 d 5.59±1.15a 7.46±1.62a 6.498<0.001

4、兩組患者藥物不良反應(yīng)情況

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.98%（2/67），明顯低于對照組15.15%（10/66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.995，P=0.014），見表4。

表4 兩組老年結(jié)直腸癌患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

結(jié)直腸癌患者早期無特異性癥狀，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、腹痛、便血等癥狀，其具有一定分化、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，若未采取有效治療可危及患者生命［8-9］。由于結(jié)直腸解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)藥物難以對結(jié)直腸癌達(dá)到滿意療效，因此臨床常主張手術(shù)切除，以往臨床治療結(jié)直腸癌主要以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主，隨著臨床外科技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療結(jié)直腸癌的一線術(shù)式，其相比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有更小的切口以及更輕微的手術(shù)創(chuàng)傷，因此術(shù)后患者?？色@得良好預(yù)后［10-11］。但老年患者由于自身身體素質(zhì)、病理因素、手術(shù)因素等綜合影響，高劑量全麻藥物易造成患者認(rèn)知功能損傷，而為避免認(rèn)知損傷所采用的低劑量全麻藥物則可能導(dǎo)致麻醉不徹底，影響患者預(yù)后質(zhì)量［12-13］。而在全麻基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉可有效降低麻醉藥物使用劑量，基于此，本研究對全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值展開探討。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩組患者ACTH、NO水平均有所升高，但研究組ACTH、NO水平均低于對照組，與張秋麗和鄭子豪［14］的研究基本一致，這表明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可有效減輕患者手術(shù)應(yīng)激。結(jié)果還顯示，治療后兩組患者M(jìn)TL、SS、D-LA均有所損傷，術(shù)后7 d，研究組D-LA水平低于對照組，MTL水平和SS水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。分析以上結(jié)果可能存在的原因，這是由于在腹腔手術(shù)創(chuàng)傷及全麻氣管插管的雙重刺激下，人體免疫系統(tǒng)會觸發(fā)正常的保護(hù)機(jī)制從而引起機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)激素及細(xì)胞因子表達(dá)水平的變化，而全麻聯(lián)合硬膜外麻醉采用復(fù)合麻醉形式提高了患者麻醉效果穩(wěn)定性，抑制了海馬突觸的長時(shí)程傳遞，減輕了患者手術(shù)應(yīng)激；而麻醉穩(wěn)定性的提高還避免了患者因麻醉不佳而引起的身體損傷，提高了患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)效果。此外，研究結(jié)果顯示患者術(shù)后PSQI、MMSE評分均受到了影響，但術(shù)后3 d研究組的各評分均優(yōu)于對照組，與朱利娟等［15］、劉順興和劉樂樂［16］的研究相似，這表明聯(lián)合硬膜外麻醉可減輕老年患者認(rèn)知損傷。這是由于全麻藥物進(jìn)入患者血液后主要在肝臟中進(jìn)行代謝分解，其有效成分對認(rèn)知功能及循環(huán)系統(tǒng)存在一定負(fù)面影響，若使用過高劑量會導(dǎo)致患者肝臟負(fù)擔(dān)增加并出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷，而聯(lián)合硬膜外麻醉使麻醉藥物劑量減少，避免患者認(rèn)知損傷與睡眠障礙。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合全麻在老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果確切良好，有助于減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸及認(rèn)知功能恢復(fù)，且麻醉安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突