集束化護(hù)理對(duì)幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒服藥依從性及生活質(zhì)量的影響

趙青青 張永紅 代明明 邢曉倩

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450000

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種革蘭陰性桿菌，胃黏膜中Hp的增強(qiáng)會(huì)引起胃黏膜損傷和胃部炎癥，是消化性潰瘍和慢性活動(dòng)性胃炎的重要致病因素，與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切［1-2］。Hp感染通常開(kāi)始于兒童時(shí)期，中國(guó)兒童Hp平均感染率為41%，且隨著年齡增長(zhǎng)而升高［3］。2015年《兒童幽門螺旋桿菌感染診治專家共識(shí)》［4］指出，存在Hp感染的兒童消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤必須根治；慢性胃炎、胃癌家族史、原因不明的難治性缺鐵性貧血等情況可考慮根治。有研究顯示，首次抗Hp根除治療失敗，易致Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，從而影響二線方案的根除效果［5］。集束化護(hù)理是一種集中的、有針對(duì)性的管理模式，通過(guò)結(jié)合一系列循證治療和護(hù)理措施，可為同類患者采用，并可以幫助醫(yī)務(wù)人員盡可能為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理結(jié)果［6］，通常由3～5項(xiàng)操作性強(qiáng)且簡(jiǎn)便明了的循證實(shí)踐措施組成［7］，作為一種循證的護(hù)理理念，特定病種患者的集束化護(hù)理的方案可根據(jù)情況制定［8］。為提高Hp耐藥患兒的用藥依從性，提高其生活質(zhì)量，降低焦慮情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)，本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于Hp感染耐藥患兒，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2019年3月至2021年4月收治的80例Hp感染耐藥患兒的臨床資料，依照護(hù)理方式不同，將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例，城市29例，農(nóng)村11例，年齡為（10.58±1.91）歲，病程3～7（4.78±1.19）d；干預(yù)組男21例，女19例，城市27例，農(nóng)村13例，年齡為（10.68±2.31）歲，病程3～7（4.83±1.24）d；兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患兒均在院內(nèi)腔鏡中心行電子胃鏡檢查，C13呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、胃黏膜病理活檢結(jié)果均為陽(yáng)性，且胃黏膜Hp培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)Hp藥敏結(jié)果和基因檢測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)使用敏感抗生素和質(zhì)子泵抑制劑，療程為14 d。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法治療14 d，停用抗生素1個(gè)月后復(fù)查C13呼氣試驗(yàn)仍然陽(yáng)性；②年齡為8～16歲，男女不限；③受試者前1個(gè)月未用抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、黏膜保護(hù)劑等；④能夠按時(shí)復(fù)診；⑤父母/監(jiān)護(hù)人充分了解研究目的，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①幽門梗阻；②患有心臟、肝臟等其他臟器功能受損者。

3、方法

3.1、對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為患兒提供整潔、舒適的住院環(huán)境，告知患兒及家長(zhǎng)用藥方法、劑量、注意事項(xiàng)等；對(duì)過(guò)于焦慮的患兒和家長(zhǎng)囑其放松心情，安撫情緒，避免過(guò)度緊張、焦慮，增強(qiáng)治療信心等；按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，出院后2～5 d電話隨訪。

3.2、干預(yù)組 采用集束化護(hù)理，具體措施如下。（1）組建集束化護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士2名、主治醫(yī)師1名、心靈家園醫(yī)務(wù)社工1名、麻醉醫(yī)師1名構(gòu)成集束化管理小組。護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)生負(fù)責(zé)收集循證證據(jù)，查閱指南及資料，制定集束化護(hù)理干預(yù)方案；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)集束化護(hù)理措施執(zhí)行；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)的術(shù)前訪視和術(shù)后交接指導(dǎo)；心靈家園醫(yī)務(wù)社工負(fù)責(zé)協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患兒心理護(hù)理的干預(yù)。（2）護(hù)理干預(yù)方案：包括入院全面評(píng)估、術(shù)前訪視、術(shù)后早期飲食及活動(dòng)指導(dǎo)、飲食及衛(wèi)生指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及隨訪等。（3）實(shí)施護(hù)理措施：①入院全面評(píng)估。Hp感染耐藥的患兒，由于反復(fù)就醫(yī)，治療時(shí)的焦慮感通常會(huì)高于其他患者，為此，入院時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)、疼痛、合并臨床癥狀、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）評(píng)分、兒童少年生活質(zhì)量量表（QLSCA）評(píng)分等方面的評(píng)估。②術(shù)前訪視。手術(shù)前一天下午，由麻醉醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒及家屬進(jìn)行術(shù)前訪視，SCARED評(píng)分≥23分的患兒，邀請(qǐng)心靈家園醫(yī)務(wù)社工一起參與訪視，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，訪視時(shí)間為20 min左右。③術(shù)后早期飲食及活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后根據(jù)患兒年齡及無(wú)痛胃鏡檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地指導(dǎo)患兒進(jìn)水進(jìn)食的時(shí)間及注意事項(xiàng)，講解術(shù)后活動(dòng)的要點(diǎn)，避免過(guò)早運(yùn)動(dòng)造成的不適或因過(guò)度擔(dān)心而臥床。④飲食及衛(wèi)生指導(dǎo)。指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)合理的飲食和日常衛(wèi)生的重要性，尤其是恢復(fù)期，糾正不良飲食習(xí)慣，以免加重胃腸道的負(fù)擔(dān)，通過(guò)飲食調(diào)節(jié)，可達(dá)到事半功倍的效果。同時(shí)，根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的文化知識(shí)水平和對(duì)Hp耐藥的認(rèn)知，采用生動(dòng)、活潑、豐富的方式向其講解相關(guān)知識(shí)，如多媒體錄像、口頭講解、PPT、書面宣教等。內(nèi)容包括目前臨床Hp感染耐藥基本狀況、病因、預(yù)防措施、治療方法及預(yù)后情況等，注意衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育，告知Hp具有較強(qiáng)傳染性，應(yīng)做好患兒日常消毒隔離措施，養(yǎng)成飯前便后洗手的習(xí)慣，實(shí)行分餐制，患兒專碗專筷，餐具消毒，不要親吻他人，預(yù)防Hp傳染他人或再度傳染。⑤藥物指導(dǎo)。向患兒及家長(zhǎng)講解治療藥物的具體作用、用法用量和不良反應(yīng)等情況，叮囑所選藥物是通過(guò)Hp藥敏結(jié)果和基因檢測(cè)結(jié)果，有針對(duì)性地選用的個(gè)體化敏感藥物，囑其務(wù)必按時(shí)按量用藥。加強(qiáng)與患兒溝通用藥期間的感受，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，避免自主停藥。⑥出院指導(dǎo)及隨訪。根據(jù)患兒情況制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)，再次向患兒和家長(zhǎng)詳細(xì)講解飲食、用藥、休息等注意事項(xiàng)。除常規(guī)出院電話隨訪外，服藥第7天、第14天再次電話隨訪，了解患兒治療相關(guān)信息，進(jìn)行用藥指導(dǎo)及健康宣教等，必要時(shí)及時(shí)另約時(shí)間進(jìn)行心理指導(dǎo)等。

4、評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)和指標(biāo)

評(píng)估兩組患兒入院當(dāng)天SCARED評(píng)分和QLSCA評(píng)分；停用抗生素1個(gè)月后，兩組患兒均電話預(yù)約至醫(yī)院腔鏡中心復(fù)查C13尿素呼氣試驗(yàn)，并評(píng)估服藥依從性、SCARED評(píng)分、QLSCA評(píng)分、家長(zhǎng)滿意度等。

4.1、Morisky依從性量表 采用MMAS8-item version調(diào)查患兒的服藥依從性［9］。量表滿分為8分，得分≥6分為依從性好，<6分為依從性差。

4.2、治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 14 d標(biāo)準(zhǔn)療程后，停抗生素1個(gè)月，至醫(yī)院腔鏡中心復(fù)查C13尿素呼氣試驗(yàn)。有效：C13尿素呼氣試驗(yàn)DOB值<4；無(wú)效：C13尿素呼氣試驗(yàn)DOB值≥4。

4.3、SCARED［10］SCARED是由Birmaher于1997年編制，2008年編制了我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化常模。它是一種實(shí)用有效的焦慮癥狀自我評(píng)定工具，用于評(píng)估6～18歲兒童。該表共由5個(gè)分量表組成，分別為軀體化/驚恐、社交恐怖、學(xué)?？植馈V泛性焦慮、分離性焦慮，包含41個(gè)項(xiàng)目。采用Likert 3級(jí)評(píng)分，其中0：沒(méi)有此問(wèn)題，1：偶有，2：經(jīng)常有，評(píng)分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。量表總分≥23分提示可能有焦慮障礙。

4.4、QLSCA［11］QLSCA是由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院于2000年編制，并于2002制定的全國(guó)常模，具有良好的信度和效度。量表包括12個(gè)維度共49個(gè)條目，分別組成生活質(zhì)量滿意度、社會(huì)心理功能、生理心理健康和生活環(huán)境4個(gè)因子，適用于7～18歲中小學(xué)生，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法記分，分值越高，表明生活質(zhì)量越好。

4.5、滿意度調(diào)查表 使用鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院滿意度調(diào)查表，由患兒家長(zhǎng)填寫，滿分100分，分為3個(gè)等級(jí)，<60分為不滿意，60～89分為滿意，90～100分為非常滿意?？倽M意度=（滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組服藥依從性比較

干預(yù)組服藥依從率為87.5%（35/40），高于對(duì)照組的67.5%（27/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P=0.032）。

2、兩組患兒治療效果比較

干預(yù)組治療有效率為90.0%（36/40），高于對(duì)照組的72.5%（29/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021，P=0.045）。

3、兩組患兒干預(yù)前后SCARED評(píng)分和QLSCA評(píng)分比較

集束化護(hù)理實(shí)施前兩組患兒SCARED評(píng)分和QLSCA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。集束化護(hù)理實(shí)施后，干預(yù)組SCARED評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.001），QLSCA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒干預(yù)前后SCARED和QLSCA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒干預(yù)前后SCARED和QLSCA評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，干預(yù)組采用集束化護(hù)理模式干預(yù)；SCARED為兒童焦慮性情緒障礙篩查表，QLSCA為兒童少年生活質(zhì)量量表

組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值例數(shù)40 40 SCARED評(píng)分干預(yù)前24.40±2.15 24.93±1.59 1.243 0.218 QLSCA評(píng)分干預(yù)前54.96±4.78 54.29±3.48-0.710 0.480干預(yù)后58.50±4.33 61.08±3.29 3.005 0.004干預(yù)后21.48±2.01 19.50±1.72 4.713<0.001

4、兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較

干預(yù)組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒家長(zhǎng)滿意度比較[例（%）]

討 論

Hp是兒童慢性胃炎和消化性潰瘍的重要病因，還可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至可發(fā)生胃黏膜萎縮、胃癌或黏膜相關(guān)淋巴瘤［12-13］。大多數(shù)Hp感染者對(duì)Hp的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)規(guī)范服藥對(duì)于Hp根治率的重要性認(rèn)知不足，服藥依從性較差［14-15］，且在兒童更甚，然而常規(guī)護(hù)理模式在Hp耐藥患兒的護(hù)理中存在一定的局限性，因此，建立規(guī)范、可操作性強(qiáng)、安全有效的集束化護(hù)理對(duì)于該類患兒的診治至關(guān)重要［16-18］。

研究結(jié)果顯示，在服藥依從性方面，干預(yù)組依從性好人數(shù)多于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明集束化護(hù)理能提升患兒服藥依從性。干預(yù)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明采用集束化護(hù)理對(duì)提高Hp耐藥患兒的臨床療效起到明顯的作用，可以幫助患兒盡快恢復(fù)健康。干預(yù)組SCARED評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01），QLSCA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.01），說(shuō)明采用集束化護(hù)理可改善Hp耐藥患兒的心理健康狀況，減輕其焦慮癥狀，提高生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。在患兒家長(zhǎng)滿意度方面，干預(yù)組滿意度高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明集束化護(hù)理能提高護(hù)理滿意度。分析原因在于，集束化護(hù)理可持續(xù)提供有效的護(hù)理措施，且每一項(xiàng)干預(yù)措施均通過(guò)查閱臨床資料，與疾病過(guò)程有關(guān)，相較于單一實(shí)施某項(xiàng)護(hù)理措施，共同實(shí)施的效果更好，且集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)認(rèn)真落實(shí)每一項(xiàng)護(hù)理步驟，注重護(hù)理質(zhì)量，保障了Hp感染耐藥患兒的治療與護(hù)理效果［19-21］。另外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)Hp感染耐藥患兒進(jìn)行情況追蹤和分析，與患兒及家長(zhǎng)之間的互動(dòng)交流增多，提高了其對(duì)治療的認(rèn)知以及對(duì)疾病的重視［22-23］。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)幫患兒查找原因，幫助其解決問(wèn)題，在兒童身心成長(zhǎng)的重要時(shí)期，給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患兒戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其焦慮癥狀，提高其生活質(zhì)量［24-25］。研究顯示，患者的生活習(xí)慣、飲食、心理狀況等與Hp感染的復(fù)發(fā)有密切的關(guān)系，患者遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律服藥對(duì)治療成功起到關(guān)鍵的作用［26-27］，對(duì)照組Hp耐藥患兒及家長(zhǎng)由于認(rèn)識(shí)不夠，個(gè)別患兒出現(xiàn)服藥后不適，對(duì)治療產(chǎn)生疑惑，甚至私自停藥或者更改劑量，這也是患兒依從性差的一個(gè)重要原因［28-29］。本研究結(jié)合集束化護(hù)理，將醫(yī)療服務(wù)延伸至患兒出院后的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員可以有針對(duì)性地對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，及時(shí)答疑解惑，使患兒及家屬充分認(rèn)識(shí)到規(guī)律用藥的重要性，進(jìn)而提高患兒用藥的依從性，提高了Hp耐藥患兒的治療效果和生活質(zhì)量，同時(shí)提高了患兒家長(zhǎng)的滿意度。

綜上所述，Hp感染耐藥患兒應(yīng)用集束化護(hù)理可提高其服藥依從性及臨床療效，提升家長(zhǎng)滿意度，減輕患兒焦慮情緒，提高患兒生活質(zhì)量。