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    他汀類藥物對維持性血液透析患者生存預后的影響

    2022-07-15 06:37:46任翔張立元
    國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2022年14期
    關鍵詞:汀組維持性類藥物

    任翔 張立元

    徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院腎內科,連云港 222061

    終末期腎?。╡nd stage renal disease,ESRD)為各種原因導致的腎臟疾病的終末階段。在我國,ESRD的發(fā)病率和病死率均處于較高水平[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)為目前臨床應用較為廣泛的ESRD治療方法,可有效緩解患者臨床癥狀并延長生存期[2]。但經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn),隨著血液透析治療時間延長,接受MHD治療的ESRD患者長期生存率逐漸下降,心血管事件發(fā)病風險逐漸增加[3]。慢性腎臟病早期即可存在脂代謝異常,而MHD患者的脂代謝問題更為普遍和突出,發(fā)生率高達80%左右[4]。高血脂水平可增加MHD患者心腦血管事件和高血壓等的發(fā)病風險[5-6]。故調節(jié)血脂平衡對改善MHD患者心腦血管事件及相關死亡事件發(fā)生具有重要意義。他汀類藥物為臨床常用的調脂藥物,除降脂作用外,還具有良好的抗炎、抗氧化、降低心血管事件發(fā)病風險的作用[7]。目前就他汀類藥物對MHD患者生存預后的影響的長期隨訪報道尚少。因此,本研究回顧性研究他汀類藥物對MHD患者生存預后的影響,旨在為臨床提供參考。

    資料與方法

    1、臨床資料

    回顧性研究以2012年6月至2015年6月在徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院血液透析中心接受MHD治療的186例ESRD患者作為研究對象。(1)納入標準:①18~85歲;②明確診斷為ESRD;③接受MHD治療且時間超過3個月;④轉歸明確。(2)排除標準:①合并惡性腫瘤疾病、重要臟器嚴重功能不全或急慢性感染;②透析治療前有腎移植史或腹膜透析等腎臟替代治療史;③研究所需數(shù)據(jù)缺失;④既往或現(xiàn)有冠心病、心力衰竭等心血管疾患;⑤依從性差。將入組前及隨訪期間連續(xù)3個月使用他汀類藥物治療的患者作為他汀組(48例),未使用他汀類藥物治療的患者作為非他汀組(138例)。研究符合醫(yī)院倫理委員會相關規(guī)定,患者對本次研究知情同意。

    2、治療方法

    兩組患者在對癥支持治療基礎上采用碳酸氫鹽進行MHD治療,2~3次/周,4~5 h/次,他汀組在非他汀組基礎上給予他汀類藥物,等效劑量換算表見表1。

    表1 他汀類藥物等效劑量換算表

    3、觀察指標

    3.1、一般資料 記錄患者年齡、性別、身高、體質量、透析前舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、透析前收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、透析年份、透析時間、每周促紅細胞生成劑使用劑量、原發(fā)病,抗血小板藥物、抗凝藥物、降糖藥物、鐵劑、磷結合劑、碳酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆、西那卡塞、維生素D使用情況,體質量指數(shù)(body mass index,BMI)=體質量(kg)/身高(m)2。

    3.2、相關指標檢測 胸口正位X線片檢查測定患者心臟最大橫徑和胸腔最大橫徑,心胸比率=心臟最大橫徑/胸腔最大橫徑,超聲心動圖測定患者每搏輸出量及心室舒張末期容積量,左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)=每搏輸出量/心室舒張末期容積量。抽取患者靜脈血,采用比色法測定血清血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平,采用免疫比濁法測定血清鐵蛋白水平,采用亞鐵嗪比色法測定血清鐵水平和總鐵結合力,轉鐵蛋白飽和度(transferrin saturation,TSAT)=血清鐵/總鐵結合力,采用終點比色法測定血清白蛋白(albumin,Alb)水平,采用分光光度法測定血漿鈣(calcium,Ca)水平,采用微量法測定血漿磷(phosphorus,P)水平,采用酶聯(lián)吸附法測定血漿甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)水平,采用脲酶-谷氨酸脫氫酶法測定血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平,采用酶法測定血清肌酐(creatinine,Cr)水平,采用微量法測定血清總膽固醇(total cholesterol,TC)和三酰甘油(triglyceride,TG)水平,采用干式免疫熒光法測定血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,采用免疫層析法測定全血糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平。記錄透析前后BUN水平、透析時間(h)、超濾量(L)、透析后體質量(kg),尿素清除指數(shù)(Kt/V)=-In(透析后與透析前BUN的比值-0.008×透析時間)+(4-3.5×透析后與透析前BUN的比值)×超濾量/透析后體質量。

    3.3、臨床結局 采用電話或門診復診的方式隨訪,隨訪日期截止至2020年6月30日,本次研究中所有患者均獲得完整隨訪,記錄隨訪患者臨床結局(死亡、死亡原因,1年、3年、5年存活)。

    4、統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布,用(±s)表示,比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示,總例數(shù)<40或最小理論頻數(shù)<1,采用Fisher確切概率法;總例數(shù)≥40且最小理論頻數(shù)為1~5,采用卡方校正法;總例數(shù)≥40且最小理論頻數(shù)>5,采用卡方非校正法。生存率采用Kaplan-Meier生存分析。采用COX回歸模型分析MHD患者生存預后影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    結 果

    1、兩組患者基線資料比較

    與非他汀組比較,他汀組患者透析前SBP高、透析年份短、每周促紅細胞生成劑使用劑量低、LVEF大、Alb水平高、TC和TG水平低、CRP水平低(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組接受維持性血液透析治療的終末期腎病患者基線資料比較

    2、兩組患者臨床結局比較

    與非他汀組比較,他汀組患者病死率低、因心血管疾病死亡比例低、3年和5年存活率高(均P<0.05),見表3、圖1。

    表3 兩組接受維持性血液透析治療的終末期腎病患者臨床結局比較[例(%)]

    圖1 兩組接受維持性血液透析治療的終末期腎病患者生存分析

    3、MHD患者生存預后影響因素COX回歸分析

    采用COX回歸模型分析MHD患者生存預后影響因素,結果顯示,年齡、BMI、透析前SBP、透析年份、透析時間、心胸比率、LVEF、Hb、血清鐵蛋白、Alb、PTH、BUN、Cr、TC、TG、CRP及磷結合劑、碳酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆、西那卡塞、維生素D、他汀類藥物使用為MHD患者生存預后的影響因素(均P<0.05)。分別構建3種COX回歸模型,模型1:校正年齡、性別;模型2:在模型1基礎上校正透析前SBP、透析年份、每周促紅細胞生成劑使用劑量、LVEF;模型3:在模型2基礎上校正Alb、CRP、TC、TG,結果顯示與非他汀組比較,他汀組死亡風險在模型1、模型2和模型3中均顯著降低(均P<0.05)。見表4。

    表4 186例接受維持性血液透析治療的終末期腎病患者生存預后影響因素COX回歸分析

    討 論

    ESRD為各種慢性腎臟病的終末階段。王善志等[8]研究中指出,2007—2017年中國成人慢性腎臟病患病率較高,約為13.39%,其中60歲及以上人群患病率19.25%,60歲以下人群8.71%。目前臨床治療ESRD方法主要包括血液透析、腹膜透析和腎移植。由于血液透析安全性及有效率較高,MHD成為ESRD患者首選治療手段[9]。MHD雖能在一定程度上延長ESRD患者生存時間,但隨著血液透析時間延長,生存率呈下降趨勢[10]。接受MHD治療的ESRD患者常出現(xiàn)水電解質紊亂、酸堿失衡以及血脂代謝異常,易引發(fā)心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥,增加病死率[11]。近來研究發(fā)現(xiàn),接受MHD治療的ESRD患者亦存在微炎癥狀態(tài)[12]。且有研究表明,炎癥因子水平可作為MHD患者心血管疾病及死亡的預測指標[13]。

    他汀類藥物為臨床公認的最全面、有效的降脂藥物。近來研究顯示,他汀類藥物還具有抗炎、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、抑制血栓形成的非降脂作用[14]。本研究結果顯示,他汀類藥物聯(lián)合MHD治療ESRD,可有效降低患者血脂水平,抑制炎性反應,緩解臨床癥狀,改善心功能,同時未增加HbA1c水平,但患者透析前SBP高,與以往研究中他汀類藥物的降壓作用結果不同[15],可能與MHD相關高血壓發(fā)生有關[16],提示用藥過程中應加強對患者血壓的監(jiān)控。周康康等[17]分析ESRD患者死亡原因發(fā)現(xiàn),感染、心腦血管事件、心力衰竭為接受MHD治療的ESRD患者死亡的主要原因。本研究結果顯示,總體上,兩組患者死亡原因構成比從高到低依次為心血管事件、感染、多器官功能衰竭、腦血管事件,基本符合以往研究結果,而他汀組在心血管疾病死亡上顯示出了較低的發(fā)生率,提示他汀類藥物對心血管事件有較好的預防作用。同時本研究結果顯示,他汀組患者病死率顯著低于非他汀組,3年和5年存活率顯著高于非他汀組,提示他汀類藥物對提高接受MHD治療的ESRD患者生存率、降低病死率具有積極作用。本研究采用COX回歸模型分析MHD患者生存預后影響因素,發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、透析前SBP、透析年份、透析時間、心胸比率、LVEF、Hb、血清鐵蛋白、Alb、PTH、BUN、Cr、TC、TG、CRP及磷結合劑、碳酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆、西那卡塞、維生素D、他汀類藥物使用為MHD患者生存預后的影響因素。校正其他因素后,以未使用他汀藥物治療患者為參照,使用他汀類藥物患者死亡相對危險度顯著降低,進一步驗證了他汀類藥物的使用對改善MHD患者預后的重要作用。

    綜上所述,他汀類藥物具有較好的抗炎作用,降低每周促紅細胞生成劑使用劑量、心血管事件發(fā)生率,并可顯著提高MHD患者3年和5年存活率,降低死亡風險,有臨床應用價值。

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