受控衰減參數(shù)對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者肝脂肪變性分級(jí)的診斷價(jià)值

付懿銘，王春艷，李忠斌，王建軍，陳松海，楊武才，陳國(guó)鳳,2，紀(jì)冬,2*

1解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病醫(yī)學(xué)部，北京 100039；2北京大學(xué)302臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100039

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指在無(wú)長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、藥物及其他肝損傷基礎(chǔ)上，肝臟脂肪變性累及5%以上，且與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)及遺傳易感性密切相關(guān)的臨床綜合征[1]。NAFLD常與肥胖、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、高脂血癥、高血壓病、代謝綜合征(metabolic syndrome，MetS)密切相關(guān)[2]。NAFLD典型的肝臟組織學(xué)特征包括脂肪變性、小葉炎癥、氣球樣變伴或不伴肝竇周圍纖維化。其中，肝臟脂肪變性程度與炎癥損傷及纖維化程度密切相關(guān)，也可據(jù)此進(jìn)一步預(yù)測(cè)肝外疾病(如T2DM、高血壓病等)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3-6]。肝臟組織病理學(xué)檢查被認(rèn)為是肝臟脂肪變性分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，但屬于有創(chuàng)操作，取樣時(shí)存在誤差，且可引起相關(guān)并發(fā)癥，降低了診斷的準(zhǔn)確性[9]。此外，脂肪變性的嚴(yán)重程度可能在治療后幾周內(nèi)發(fā)生變化，組織病理學(xué)檢查不易重復(fù)的缺點(diǎn)也限制了其在臨床上的應(yīng)用[10]。因此，臨床上迫切需要有效的非侵入性診斷方法，以跟蹤疾病過(guò)程并監(jiān)測(cè)治療效果。受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)是一項(xiàng)基于超聲肝瞬時(shí)彈性成像平臺(tái)定量診斷人體內(nèi)肝脂肪變性程度的新參數(shù)，可以區(qū)分不同程度的肝脂肪變性[11-12]，但以往研究樣本量偏少，診斷肝脂肪變性分級(jí)的準(zhǔn)確性較差。本研究基于肝活檢的大樣本回顧性研究，評(píng)價(jià)CAP診斷NAFLD肝脂肪變性分級(jí)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2020年12月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心臨床診斷為NAFLD的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，接受肝組織病理學(xué)檢查，且肝活檢3 d內(nèi)采用瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)儀(FibroTouch，無(wú)錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司)測(cè)定CAP值，1周內(nèi)檢測(cè)血清學(xué)指標(biāo)；(2)無(wú)過(guò)量飲酒史(過(guò)去12個(gè)月每周飲用酒精量：男性＜210 g，女性＜140 g)；(3)未應(yīng)用乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、降脂藥、糖皮質(zhì)激素等影響脂質(zhì)代謝的藥物；(4)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)其他原因可供解釋；(5)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)持續(xù)增高半年以上[13-14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型肝病(如甲、乙、丙、戊型肝炎，藥物性肝損傷，自身免疫性肝炎，酒精性肝病等)；(2)置入起搏器、大量腹腔積液、右上腹有創(chuàng)口未愈者及孕產(chǎn)婦。本研究方案經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019024D)，所有患者均簽署肝活檢知情同意書。

1.2 CAP值測(cè)定 采用FibroTouch瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)儀測(cè)定CAP值。由兩名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并獲得操作證書的技師參照操作手冊(cè)進(jìn)行檢測(cè)?；颊呷⊙雠P位，右臂高舉于頭部，以充分?jǐn)U大右側(cè)肋間隙。選取右側(cè)腋前線至腋中線第7～9肋間，并利用影像引導(dǎo)探頭選取肝臟實(shí)質(zhì)組織，避開肝臟中的囊腫、結(jié)節(jié)、血管瘤等可能影響檢測(cè)準(zhǔn)確率的部位。確定好合適的檢測(cè)位置及角度后開始測(cè)量，每次測(cè)定需檢測(cè)10次以上，取中位數(shù)作為最終檢測(cè)結(jié)果。檢測(cè)偏差值小于中位數(shù)值的1/3，成功率≥60%是有效測(cè)量的判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)檢測(cè)肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)。

1.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 采用貝克曼庫(kù)爾特AU5421全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清ALT、AST、GGT、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、血糖(GLU)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血白蛋白(ALB)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TC)、總膽固醇(TG)水平。計(jì)算肝臟脂肪變性指數(shù)(hepatic steatosis index，HSI)及空腹三酰甘油葡萄糖乘積(triglyceride-glucose index，TyG)。HSI=8×(ALT/AST)+BMI(女性+2，糖尿病+2)[15]。TyG=ln[三酰甘油(mg/dl)×血糖(mg/dl)/2][16]。

1.4 肝組織活檢 均采用超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)，肝組織常規(guī)行HE染色，根據(jù)臨床需要加做免疫組化及特殊染色，如剛果紅、PAS染色等?；顧z時(shí)，獲得肝組織長(zhǎng)度不小于15 mm。參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院非酒精性脂肪性肝炎臨床研究網(wǎng)病理工作組指南進(jìn)行NAFLD的病理學(xué)診斷、療效評(píng)估、NAFLD活動(dòng)度積分(NAFLD activity score，NAS)及肝纖維化分期。依據(jù)肝小葉內(nèi)脂肪變性的肝細(xì)胞數(shù)目將NAFLD肝脂肪變性分為4類：S0級(jí)，無(wú)脂肪變性(＜5%的肝細(xì)胞有脂肪變性)；S1級(jí)，輕度脂肪變性(5%～33%的肝細(xì)胞有脂肪變性)；S2級(jí)，中度脂肪變性(34%～66%的肝細(xì)胞有脂肪變性)；S3級(jí)，重度脂肪變性(＞66%的肝細(xì)胞有脂肪變性)[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0、GraphPad Prism 6及MedCalc 11.4軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，采用多元線性逐步回歸分析CAP的影響因素；以肝組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用診斷試驗(yàn)計(jì)算不同CAP界值診斷肝脂肪變性的敏感度及特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同肝脂肪變性分級(jí)患者的臨床資料比較 本研究共篩選了622例NAFLD患者，排除合并乙型肝炎106例、丙型肝炎15例、酒精性肝病28例、自身免疫性肝炎8例、藥物性肝損傷54例、肝豆?fàn)詈俗冃?例，最終納入405例，其中男258例，女147例，年齡(36.7±13.4)歲，體重指數(shù)(BMI)(26.6±3.1) kg/m2。根據(jù)肝脂肪變性病理學(xué)結(jié)果分為4類：17例無(wú)脂肪變性(S0級(jí))，75例輕度脂肪變性(S1級(jí))，163例中度脂肪變性(S2級(jí))，150例重度脂肪變性(S3級(jí))。S2級(jí)、S3級(jí)的男性比例、年齡、BMI、AST、ALP、GLU、LSM、HSI、TyG與S0-S1級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但S2級(jí)與S3級(jí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；各級(jí)的CAP及ALT變化趨勢(shì)為：S3級(jí)＞S2級(jí)＞S0-S1級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各組GGT、TBIL、PLT、LDL-C、HDL-C、ALB、TC、TG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 不同肝脂肪變性分級(jí)NAFLD患者臨床特點(diǎn)比較Tab.1 Comparison of the clinical characteristics of NAFLD patients with different hepatic steatosis index

2.2 肝臟CAP值的影響因素分析 Spearman相關(guān)分析顯示，CAP值與性別(r=0.108，P=0.030)、BMI(r=0.167，P=0.001)、ALT(r=0.194，P＜0.001)、AST(r=0.170，P=0.001)、LSM(r=0.018，P＜0.001)呈正相關(guān)，與年齡(r=-0.215，P＜0.001)呈負(fù)相關(guān)，與PLT、GLU、ALP、GGT、ALB、LDL-C、HDL-C、TG、TC無(wú)相關(guān)性(均P＞0.05)，肝脂肪變性分級(jí)與CAP值(r=0.713，P＜0.001)、HSI(r=0.296，P＜0.001)、TyG(r=0.141，P=0.004)呈正相關(guān)。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，肝脂肪變性分級(jí)是肝臟CAP值的獨(dú)立影響因素(P＜0.001，表2)。

表2 NAFLD患者CAP值與臨床特征的多元線性回歸分析Tab.2 Multiple linear regression analysis of CAP values and clinical features

2.3 CAP、HSI及TyG對(duì)不同肝脂肪變性分級(jí)的診斷界值 以肝活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制CAP、HSI及TyG診斷肝脂肪變性程度的ROC曲線，結(jié)果顯示，CAP、TyG診斷S1級(jí)的受試者工作特征曲線下面積(AUC)優(yōu)于HSI(P＜0.05)，CAP與TyG診斷S1級(jí)的AUC無(wú)明顯差異(P＞0.05)。CAP對(duì)S2、S3級(jí)的診斷效能均優(yōu)于HIS、TyG(P＜0.05，圖1)。CAP診斷S1、S2及S3級(jí)肝脂肪變性的最佳界值分別為286、303、314 dB/m。其他診斷指標(biāo)見表3。

表3 CAP對(duì)NAFLD不同肝脂肪變性分級(jí)的診斷價(jià)值Tab.3 Efficiency indicators of CAP in diagnosis of different hepatic steatosis grades in NAFLD

圖1 無(wú)創(chuàng)方法診斷NAFLD不同肝脂肪變性分級(jí)的ROC曲線Fig.1 ROC curve of hepatic steatosis grades diagnosed by non-invasive tests in NAFLD

3 討 論

肝脂肪變性是發(fā)生在不同慢性肝病(如病毒性肝炎及酒精性肝病)中的常見病理改變，近年來(lái)其發(fā)生率逐漸增高[17-18]。最近研究發(fā)現(xiàn)，肝脂肪變性能加速疾病進(jìn)展，可促使肝臟纖維化，甚至導(dǎo)致肝硬化[19-20]。而且脂肪變性能降低藥物治療的效果，特別是在伴有代謝綜合征的情況下[21-22]。因此，在臨床診治中脂肪變性的檢測(cè)及量化尤為重要。

肝活檢被認(rèn)為是肝臟脂肪變性分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其作為一種創(chuàng)傷性檢查，有潛在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，不易被患者接受，難以反復(fù)進(jìn)行。非創(chuàng)傷性方法主要包括基于血清生化指標(biāo)的幾種脂肪變性評(píng)分方法，包括HSI、TyG等，均未以肝組織病理學(xué)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，較難評(píng)價(jià)其診斷敏感性及準(zhǔn)確性，尚未在臨床中普及應(yīng)用[23]。在基于超聲或磁共振成像技術(shù)的方法中，傳統(tǒng)超聲檢查依賴于檢查者的技術(shù)水平，且不能精確地區(qū)分脂肪變性的程度[24]，磁共振技術(shù)在形態(tài)學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，從代謝方面評(píng)估肝臟脂肪變性的程度，并能定量分析肝臟脂肪含量，但成本高且程序復(fù)雜，難以在臨床上普及[25]。CAP與脂肪變性的組織學(xué)程度密切相關(guān)，操作簡(jiǎn)單快速，能定量檢測(cè)脂肪變性程度，克服了上述多種檢查的限制。一項(xiàng)納入19個(gè)研究的薈萃分析納入了2735例患者(包括537例NAFLD患者)，結(jié)果顯示CAP診斷S1、S2、S3級(jí)肝脂肪變性的AUC分別為0.82、0.86及0.88，敏感度分別為0.69、0.77及0.88，特異度分別為0.82、0.81及0.78，最佳截?cái)嘀捣謩e為248、268及280 dB/m[12]。一項(xiàng)對(duì)115例慢性肝病患者(其中18例為NAFLD)進(jìn)行性能評(píng)估的初步研究發(fā)現(xiàn)，CAP診斷S1、S2、S3級(jí)肝脂肪變性的AUC分別為0.91、0.95及0.89[26]。上述研究結(jié)果提示CAP與肝脂肪變性分級(jí)顯著相關(guān)，但CAP區(qū)分不同程度肝脂肪變性的診斷閾值及其動(dòng)態(tài)變化的臨床意義尚待明確。本研究回顧性分析了我院5年來(lái)確診的405例NAFLD患者的臨床數(shù)據(jù)，以肝活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)患者的肝脂肪含量并進(jìn)行分級(jí)，樣本量大，具有一定的普遍性及代表性。結(jié)果顯示CAP值與肝臟脂肪變性分級(jí)呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)較高(r=0.713，P＜0.001)，多元逐步回歸提示CAP值能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝脂肪變性的程度。

本研究還對(duì)比分析了C A P、H S I、Ty G 對(duì)NAFLD肝脂肪變性分級(jí)的診斷效能。結(jié)果顯示，在區(qū)分S1級(jí)肝脂肪變性時(shí)，CAP與HSI、TyG均有較高的診斷效能，CAP及HIS的診斷效能更好，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在區(qū)分S2、S3級(jí)肝脂肪變性時(shí)，CAP則表現(xiàn)出更高的診斷效能，其AUC優(yōu)于HIS及TyG，最終表明CAP對(duì)各級(jí)肝脂肪變性程度均具有較好的診斷價(jià)值，與Sasso等[26]的研究結(jié)果一致。本研究還確定了CAP診斷S1、S2、S3肝脂肪變性的最佳臨界值分別為286 dB/m(敏感度92.01%，特異度64.71%)、303 dB/m(敏感度67.09%，特異度81.52%)、314 dB/m(敏感度92.67%，特異度76.08%)。因此，CAP值無(wú)創(chuàng)定量檢測(cè)肝脂肪變性具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究也存在一些局限性，如CAP值只用M型探頭測(cè)定，腹壁脂肪可能對(duì)其存在一定干擾作用，此外，本研究未對(duì)結(jié)果進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，CAP值對(duì)NAFLD肝脂肪變性分級(jí)具有良好的診斷效能。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷及可重復(fù)的特點(diǎn)，不需進(jìn)行肝活檢即能較準(zhǔn)確地判斷肝脂肪變性程度，還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝脂肪變性的變化情況，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。