不同術(shù)式內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)對(duì)Oddi括約肌功能的影響研究進(jìn)展

焦黎，王軍民

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院消化科，石家莊 050000

膽總管結(jié)石是目前臨床上較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，好發(fā)于膽總管中下段，容易產(chǎn)生化膿性膽管炎等，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[1-2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前已廣泛運(yùn)用于膽總管結(jié)石的診斷及治療[3]。ERCP具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[4]。ERCP的主要及新興術(shù)式包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)，以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic sphincterotomy plus balloon dilation，ESBD)、內(nèi)鏡下鈦夾乳頭成形術(shù)(endoscopic endoclip papilloplasty，EEPP)等。

Oddi括約肌結(jié)構(gòu)精巧、復(fù)雜，由膽總管括約肌、胰管括約肌及壺腹括約肌組成，其中膽總管括約肌位于膽總管末端，是膽總管最強(qiáng)的肌纖維及Oddi括約肌最主要的組成部分，其收縮可以關(guān)閉膽總管末端[5]。Oddi括約肌被喻為控制膽胰管通道的“閥門”，可有效防止十二指腸內(nèi)容物的反流，防止細(xì)菌等逆行感染，同時(shí)又能間接調(diào)節(jié)膽汁及胰液的分泌和儲(chǔ)存，對(duì)于維持膽胰管正常生理功能具有不可替代的作用[6]。如何在ERCP術(shù)中保護(hù)Oddi括約肌的功能越來(lái)越受到醫(yī)師們的重視，本文就ERCP的幾種常見(jiàn)術(shù)式對(duì)Oddi括約肌功能的影響進(jìn)行綜述。

1 EST對(duì)Oddi括約肌功能的影響

1974年，Kawai等[7]首次報(bào)道了ERCP下采用EST治療膽總管結(jié)石，乳頭括約肌切開(kāi)直徑通?！? cm(圖1)。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，EST技術(shù)已逐漸成熟，成為治療膽胰疾病如膽總管結(jié)石、膽胰匯合部異常、膽管腫瘤、胰頭腫瘤、壺腹周圍癌、乳頭旁憩室等的重要手段之一[6]。

圖1 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)操作過(guò)程Fig. 1 Operation process of endoscopic sphincterotomy

1.1 EST術(shù)后膽管測(cè)壓的改變 大量臨床研究表明，Oddi括約肌被切開(kāi)后，其功能會(huì)永久喪失。鐘文洲等[8]對(duì)198例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后Oddi括約肌收縮壓高峰值為(31.49±4.22) mmHg，收縮頻率為(3.78±0.53)次/min，均明顯低于術(shù)前[分別為(112.19±7.29) mmHg、(8.56±0.89)次/min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力[(8.23±1.03) mmHg]低于術(shù)前[(9.82±1.34) mmHg]，但差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Yang等[9]對(duì)139例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后患者的膽總管壓力、Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力、峰值壓力及收縮頻率均顯著下降，術(shù)后2年患者的Oddi括約肌收縮幅度及頻率仍不能恢復(fù)。Berger等[10]對(duì)14例EST術(shù)后患者進(jìn)行膽管測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，所有患者的膽管-十二指腸壓力梯度均缺失，7例患者的十二指腸基礎(chǔ)壓力降為0，3例患者的相對(duì)肌動(dòng)活動(dòng)缺失，靜脈注入抗膽堿能藥物后，僅9例患者的Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力及時(shí)相收縮頻率能被觀察到。由此可見(jiàn)，EST不僅會(huì)破壞Oddi括約肌平滑肌，而且會(huì)阻斷十二指腸括約肌神經(jīng)回路。

1.2 EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高 EST會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌功能喪失，從而造成一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、乳頭狹窄等。上述遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制可能是EST導(dǎo)致抗反流屏障消失，長(zhǎng)期膽腸反流造成反復(fù)膽道感染及消化酶激活，從而破壞膽胰管內(nèi)環(huán)境[11]。有研究表明，60%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)有癥狀或無(wú)癥狀的菌膽癥[12]。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，結(jié)石復(fù)發(fā)最為常見(jiàn)，其發(fā)生率最高可達(dá)17%[13]。劉文博等[14]對(duì)357例膽總管結(jié)石患者行EST，其中結(jié)石復(fù)發(fā)組的乳頭切口為(15.6±1.9) mm，顯著大于未復(fù)發(fā)組的乳頭切口[(7.9±2.2) mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示乳頭切口≥15 mm為患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也暗示了由于括約肌被大幅度切開(kāi)引起的腸道細(xì)菌逆行感染可能是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素，其機(jī)制為腸道內(nèi)的主要細(xì)菌革蘭陰性桿菌反流入肝膽系統(tǒng)后，可以產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶及磷脂酶A，分別水解膽汁中的結(jié)合膽紅素及卵磷脂，其產(chǎn)物非結(jié)合膽紅素及軟脂酸與鈣離子結(jié)合形成沉淀，易造成結(jié)石復(fù)發(fā)[15]。

一些研究表明，細(xì)菌定植、膽管內(nèi)毒素成分對(duì)膽道系統(tǒng)的慢性炎性刺激可引起膽道系統(tǒng)上皮的改變，誘發(fā)膽管上皮癌變[13,16-17]。Wang等[17]對(duì)537例行EST術(shù)的患者平均隨訪3.4年，2.05%(11/537)的患者繼發(fā)膽管癌，高于未行EST的對(duì)照組(0.65%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示Oddi括約肌破壞的另一嚴(yán)重后果為顯著增加膽管腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類患者，術(shù)后需密切隨訪，尤其對(duì)年輕患者，保護(hù)Oddi括約肌的功能非常重要。

目前，EST切開(kāi)長(zhǎng)度對(duì)Oddi括約肌功能的影響尚無(wú)定論，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為Oddi括約肌切開(kāi)越長(zhǎng)越容易引起腸膽反流。近年來(lái)，為了保護(hù)Oddi括約肌功能，EST已由早期的大切開(kāi)向小切開(kāi)轉(zhuǎn)變，但括約肌切開(kāi)的具體長(zhǎng)度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18-20]，有待進(jìn)一步研究。

2 EPBD對(duì)Oddi括約肌功能的影響

EPBD是治療膽總管結(jié)石的常用方法，最先在1983年被Stanitz等[21]作為一種保護(hù)Oddi括約肌功能的方法提出。EPBD的具體操作方法為通過(guò)十二指腸鏡到達(dá)十二指腸乳頭，經(jīng)造影導(dǎo)管將導(dǎo)絲插入膽總管，然后移去導(dǎo)管，根據(jù)結(jié)石大小及膽管梗阻情況，選取不同直徑氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲將頭端帶有氣囊(一般直徑4～10 mm，長(zhǎng)度30～40 mm)的導(dǎo)管插入，緩慢注入造影劑(一般壓力達(dá)8～12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)，待氣囊完全擴(kuò)張后，通過(guò)取石網(wǎng)籃或氣囊來(lái)進(jìn)行膽管取石[22](圖2)。有研究發(fā)現(xiàn)，EPBD與EST在取石成功率方面無(wú)明顯差別[23]，但EPBD會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率增高[24]。

圖2 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)操作過(guò)程[22]Fig. 2 Operation process of endoscopic papillary balloon dilation[22]

2.1 EPBD對(duì)Oddi括約肌的保護(hù)作用 EPBD為使用氣囊擴(kuò)張乳頭括約肌，而非切開(kāi)，主要優(yōu)點(diǎn)是可完全或部分保護(hù)Oddi括約肌功能，從而減少膽管炎、膽囊炎、結(jié)石再發(fā)等一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。Yasuda等[25]通過(guò)對(duì)70例膽總管結(jié)石患者(其中35例患者行EPBD，35例患者行EST)的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年EPBD組膽管積氣發(fā)生率較EST組顯著下降；術(shù)后1年，應(yīng)用膽道測(cè)壓法對(duì)行EPBD治療的28例患者進(jìn)行測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年基礎(chǔ)壓力為4.2 mmHg、峰值壓力為74.6 mmHg，而術(shù)后1周基礎(chǔ)壓力為3.3 mmHg、峰值壓力為58.3 mmHg，術(shù)前基礎(chǔ)壓力為9 mmHg、峰值壓力為111 mmHg，由此可見(jiàn)，術(shù)后1年的Oddi括約肌壓力較術(shù)后1周明顯恢復(fù)，但仍低于術(shù)前水平。Tsujino等[26]采用EPBD治療837例膽總管結(jié)石患者，隨訪(4.4±2.8)年發(fā)現(xiàn)，膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為4.4%及2.2%，均較低。Mac Mathuna等[27]對(duì)豬模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，行EPBD(小氣囊擴(kuò)張直徑8 mm)治療后2 h、12～16周，豬的Oddi括約肌功能無(wú)明顯改變，其推斷EPBD能引起急性透壁炎癥反應(yīng)及慢性濾泡增生，而這些都不會(huì)改變?nèi)轭^的結(jié)構(gòu)及功能。

2.2 氣囊擴(kuò)張直徑對(duì)Oddi括約肌功能的影響 上述研究均是應(yīng)用直徑小于1 cm的氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，然而對(duì)于直徑大于1.2 cm的膽總管內(nèi)大結(jié)石，需應(yīng)用直徑1.2～2.0 cm的大氣囊行十二指腸乳頭擴(kuò)張(endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD)。氣囊直徑增大對(duì)Oddi括約肌的功能影響如何？以往研究也進(jìn)行了相關(guān)探討。孔雷等[28]根據(jù)氣囊直徑將565例膽總管結(jié)石患者分為8 mm組、10 mm組、12 mm組、14 mm組，發(fā)現(xiàn)隨著氣囊直徑的增加，膽道積氣的發(fā)生率逐漸增高，尤其當(dāng)柱狀氣囊擴(kuò)張到14 mm時(shí)，膽道積氣的發(fā)生率高達(dá)58.7%，而8 mm組為5.5%。由此可見(jiàn)，氣囊擴(kuò)張直徑越大，對(duì)Oddi括約肌功能的損害越大。Hisatomi等[29]也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們對(duì)豬的膽道標(biāo)本采用不同大小的氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，觀察術(shù)后Oddi括約肌的組織學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)8～10 mm的氣囊不會(huì)損傷Oddi括約肌功能，直徑12 mm的氣囊擴(kuò)張可導(dǎo)致部分管壁平滑肌撕裂，但不會(huì)引起穿孔，而直徑＞15 mm的氣囊擴(kuò)張可導(dǎo)致整個(gè)管壁平滑肌撕裂，引起穿孔。

有研究顯示，氣囊擴(kuò)張直徑大于1.2 cm是Oddi括約肌功能喪失的唯一因素[30]。Tsai等[30]回顧性研究了185例已行EPLBD治療的膽總管結(jié)石患者，氣囊擴(kuò)張直徑為(1.1±0.2) cm，結(jié)果顯示55.7%的Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力為0，16.2%小于10 mmHg，26.5%為10～40 mmHg，1.6%大于40 mmHg。由此可見(jiàn)，超過(guò)28.1%的患者接受EPLBD后對(duì)Oddi括約肌有保護(hù)作用(≥10 mmHg)，而71.9%的患者Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力喪失(＜10 mmHg)。Kamezaki等[31]對(duì)153例膽總管大結(jié)石(直徑＞12 mm)患者行EPLBD(氣囊擴(kuò)張直徑12～20 mm)治療，隨訪4年，結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)49.4%。而王淵等[32]研究發(fā)現(xiàn)，氣囊直徑大小并不影響結(jié)石的復(fù)發(fā)，他們將343例膽總管結(jié)石患者根據(jù)氣囊擴(kuò)張直徑分為較小氣囊組(12.0～13.5 mm組)、中等氣囊組(15.0～16.5 mm組)及較大氣囊組(18.0～20.0 mm組)，隨訪3.92(2.33，5.16)年，發(fā)現(xiàn)各組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為12.7%、15.8%及7.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 ESBD對(duì)Oddi括約肌的影響

由于EST及EPBD兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，為進(jìn)一步改善治療效果，彌補(bǔ)兩種術(shù)式的不足，2003年Ersoz等[33]首先報(bào)道了用ESBD治療大的膽管結(jié)石(直徑＞15 mm)。

3.1 ESBD的療效及安全性 與傳統(tǒng)術(shù)式相比，ESBD的取石率高，尤其對(duì)于膽總管大結(jié)石[34]，且術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[35]。故該術(shù)式治療膽總管結(jié)石逐漸在臨床上開(kāi)始推廣。ESBD是在行乳頭括約肌小切開(kāi)(≤5 mm)后，根據(jù)結(jié)石大小及乳頭情況給予不同時(shí)間及壓力的氣囊擴(kuò)張。由于切開(kāi)范圍小，不會(huì)對(duì)Oddi括約肌造成不可逆的損傷，同時(shí)加上氣囊對(duì)傷口的壓迫作用，故其術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，對(duì)于膽總管大結(jié)石，機(jī)械碎石率亦明顯下降[36-39]。Ishii等[19]認(rèn)為應(yīng)該將ESBD作為一線方案用于治療膽總管結(jié)石。

胰腺炎是ERCP術(shù)后最致命的并發(fā)癥之一，EPBD術(shù)后患者發(fā)生胰腺炎的概率高達(dá)21%[22]。ESBD由于先行EST，使膽管與胰管開(kāi)口分離，可以有效引導(dǎo)球囊擴(kuò)張朝膽管括約肌而不是朝胰管括約肌方向伸展，減少了對(duì)胰管的壓迫，明顯降低了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33,40-41]。

3.2 ESBD對(duì)Oddi括約肌的作用 ESBD對(duì)Oddi括約肌的切開(kāi)長(zhǎng)度小，可以有效保護(hù)Oddi括約肌功能。夏焱等[35]比較了EST(68例)與ESBD(90例)治療老年膽總管結(jié)石的情況，結(jié)果顯示，EST組反流性膽管炎發(fā)生率為2.9%，ESBD組為0；EST組結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)10.3%，ESBD組為2.2%。同樣，Ishii等[37]的研究發(fā)現(xiàn)ESBD組術(shù)后膽管炎發(fā)生率低于EST組(0.9%vs. 1.8%)。孫敏等[42]對(duì)78例膽總管結(jié)石患者分別行ESBD與內(nèi)鏡乳頭括約肌小切開(kāi)(SEST)，每組39例，術(shù)后通過(guò)膽管測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，兩組膽總管壓力相近，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)兩組的膽管積氣、膽總管反流及反流性膽管炎發(fā)生率相近。

3.3 關(guān)于ESBD的爭(zhēng)議 關(guān)于ESBD對(duì)Oddi括約肌的作用及安全性，國(guó)內(nèi)外也有不同的觀點(diǎn)。Lyu等[43]對(duì)涉及997例患者的9個(gè)研究進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果提示ESBD術(shù)后膽管炎的發(fā)生率與EST及EPBD相比并無(wú)明顯差異。李運(yùn)紅等[44]對(duì)60例膽總管結(jié)石患者行EPBD及ESBD治療，每組30例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESBD組術(shù)中及術(shù)后出血率高于EPBD組(10.00%、3.33%vs. 3.33%、0)，分析其原因?yàn)镋SBD對(duì)局部的血管是直接切割，而EPBD是鈍性分離，所以ESBD的出血率較EPBD高。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ESBD的看法褒貶不一，尚需大樣本的臨床研究及長(zhǎng)期隨訪探討其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 EEPP對(duì)Oddi括約肌的影響

4.1 EEPP的由來(lái)及作用 EST引起Oddi括約肌損傷并誘發(fā)的一系列并發(fā)癥近年來(lái)逐漸受到重視，很多學(xué)者對(duì)損傷后如何修復(fù)十二指腸乳頭括約肌、有效保護(hù)其功能進(jìn)行了多種嘗試。曾建平等[45]對(duì)14例EST術(shù)后患者經(jīng)傳統(tǒng)的開(kāi)腹路徑行十二指腸Oddi括約肌修復(fù)術(shù)，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期療效可觀，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%。2018年黃永輝等[46]首次提出利用和諧夾行十二指腸乳頭成形術(shù)，并命名為EEPP，該方法行EST(切開(kāi)≥1.0 cm)后留置胰膽管支架，并用和諧夾夾閉十二指腸乳頭，3周后取出胰膽管支架。他們對(duì)3例患者及4只家豬實(shí)施了EEPP，術(shù)后3周患者的膽總管壓力、Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力、時(shí)相收縮幅度、時(shí)相收縮頻率均與術(shù)前無(wú)明顯差異，內(nèi)鏡下顯示乳頭完全愈合，且無(wú)出血、穿孔、胰腺炎等短期并發(fā)癥發(fā)生，提示EEPP可加速乳頭愈合，修復(fù)乳頭的抗反流屏障，降低近期并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也得出了類似的結(jié)果，組織學(xué)研究顯示與EST組比較，EEPP組有更少的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，以及更高的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)表達(dá)(P＜0.05)[47]。以上研究均提示EEPP有助于保護(hù)Oddi括約肌功能，促進(jìn)乳頭切口愈合。這與Yan等[48]的研究結(jié)論相同。Yan等[48]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)30例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行了EEPP治療，術(shù)后3周，80%的患者Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力＞10 mmHg，7例患者有輕微出血，無(wú)穿孔發(fā)生。對(duì)患者隨訪12～25個(gè)月，僅1例患者結(jié)石復(fù)發(fā)。Fan等[49]對(duì)1例十二指腸乳頭旁憩室膽總管結(jié)石患者行EEPP，術(shù)后3周患者的膽總管壓力、Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力、時(shí)相收縮幅度均有恢復(fù)，且7個(gè)月后未發(fā)生反流性膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)，提示EEPP可以恢復(fù)乳頭壓力及功能，降低反流性膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 關(guān)于EEPP的爭(zhēng)議 EEPP對(duì)Oddi括約肌是否會(huì)產(chǎn)生不良影響目前尚未明確。Fan等[49]研究發(fā)現(xiàn)，2例患者行EEPP術(shù)后3周Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力劇增，提示EEPP可能會(huì)誘發(fā)Oddi括約肌狹窄。Ding等[50]則認(rèn)為應(yīng)用EEPP是非必要的，因?yàn)槿绻畛跄懝芙Y(jié)石形成是由于膽汁淤積或其他原因，而不是由于十二指腸液反流，那么，EEPP術(shù)后瘢痕愈合的乳頭可能因加重膽汁淤積而增加膽管炎以及結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果患者存在十二指腸乳頭旁憩室，可能會(huì)進(jìn)一步延遲膽汁排空，增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

5 其他保護(hù)Oddi括約肌方法的探索

目前國(guó)外一些研究對(duì)保護(hù)Oddi括約肌功能進(jìn)行了新的探索。Ueda等[51]對(duì)66例膽總管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎患者未行EST而單純行膽道塑料支架置入，術(shù)后3～4個(gè)月，48.5%的患者膽總管結(jié)石消失。同樣，Hormati等[52]對(duì)431例膽總管多發(fā)大結(jié)石患者行單純膽道支架置入及EPBD術(shù)，發(fā)現(xiàn)單純膽道支架置入組的結(jié)石清除率為93.8%，高于EPBD組的78.3%。分析其原因可能為支架對(duì)結(jié)石的長(zhǎng)期研磨、攪拌及結(jié)石的易碎性有利于縮小結(jié)石體積，從而促進(jìn)其排出。故對(duì)于膽總管多發(fā)大結(jié)石，單純行膽道支架置入亦是一線的治療方法。

6 總結(jié)與展望

相較于EST、EPBD，ESBD、EEPP對(duì)Oddi括約肌的損傷較小，后兩種術(shù)式術(shù)后膽總管壓力無(wú)變化，結(jié)石復(fù)發(fā)、反流性膽管炎、膽囊炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。理論上，EEPP可促進(jìn)十二指腸乳頭愈合，修復(fù)乳頭的抗反流屏障，恢復(fù)括約肌壓力及功能。ERCP幾種主要術(shù)式對(duì)Oddi括約肌的作用見(jiàn)表1。

表1 ERCP幾種主要術(shù)式對(duì)Oddi括約肌的作用Tab.1 Effect on Oddi sphincter of several main operative methods of ERCP

然而，目前的研究尚存在一些不足，ESBD尤其是EEPP對(duì)Oddi括約肌的作用仍缺乏大樣本的臨床研究，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隨訪時(shí)間偏短。未來(lái)需要大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)ESBD與EEPP這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，以及其對(duì)Oddi括約肌的具體作用。隨著Oddi括約肌功能在膽胰疾病發(fā)病機(jī)制中被愈發(fā)重視，如何最大程度減少Oddi括約肌的損傷是臨床醫(yī)師共同追求的目標(biāo)。臨床上應(yīng)重新認(rèn)識(shí)Oddi括約肌的功能，探索對(duì)其影響最小、效果最好的ERCP術(shù)式，盡可能使患者得到合理且規(guī)范的治療。