Ahmed引流閥植入術(shù)中引流管進(jìn)入前房的不同方式對難治性青光眼患者的影響

李晨晨，崔瑞，楊華鵬

青光眼多因小梁網(wǎng)處房水循環(huán)障礙、眼球結(jié)構(gòu)異常等因素所致，會使患者出現(xiàn)眼脹、視力模糊及視物呈蒙霧狀等癥狀，影響患者生活質(zhì)量[1]。而難治性青光眼是指患者使用各種抗青光藥物和常規(guī)手術(shù)治療后，眼壓問題仍未得到很好控制的青光眼，從而使患者的病情加重，故積極尋找安全有效的手術(shù)方案十分必要[2]。Ahmed引流閥植入術(shù)通過在眼中植入引流閥，利用硅膠管將無法排出的房水引流，可有效降低眼壓，是治療難治性青光眼常用的微創(chuàng)手術(shù)方案[3]。但引流管進(jìn)入前房的術(shù)式有直接鞏膜瓣下穿刺法、角鞏膜緣隧道穿刺法等方法，具體何種引流管進(jìn)入前房的方式更利于降低Ahmed引流閥植入術(shù)后淺前房發(fā)生率、減少引流管周滲漏尚未證實?；诖耍狙芯恐荚趯Ρ戎苯屿柲ぐ晗麓┐谭ㄅc角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼患者的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年6月河南省漯河市第三人民醫(yī)院完成治療及隨訪的50例難治性青光眼患者臨床資料。依據(jù)引流管進(jìn)入前房的不同方式分為對照組(采用鞏膜瓣下穿刺法治療)和觀察組(采用角鞏膜緣隧道穿刺法治療)，每組25例。對照組男8例，女17例；年齡46～62(53.59±2.18)歲；左眼12例，右眼13例；發(fā)病原因:糖尿病視網(wǎng)膜病變 13 眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞12例。觀察組男10例，女15例；年齡45～64(53.78±2.24)歲；左眼11例，右眼14例；發(fā)病原因:糖尿病視網(wǎng)膜病變 12 眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①青光眼符合《眼科學(xué)(第3版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)前房角鏡檢查、視野測試等確診；②均為單眼發(fā)病患者；③臨床資料保存完整，包括本次研究所需資料；④經(jīng)常規(guī)藥物與手術(shù)治療無效，在本院完成Ahmed引流閥植入手術(shù)治療，且術(shù)后定期至院接受隨訪，隨訪時間≥1年；⑤無白內(nèi)障患者；⑥無急、慢性角膜炎患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并自身免疫性疾病患者；③伴有肝腎等臟器疾病患者；④入院前眼部存在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；⑤失訪者；⑥既往存在引流閥植入手術(shù)史患者；⑦合并其他眼科疾病患者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 2組患者均取仰臥位，采用吸入式全身麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，采用兩條角膜縫線對上直肌進(jìn)行牽引以固定眼球，在距離角膜緣8 cm處剪開球結(jié)膜，用專業(yè)的醫(yī)用眼剪將球筋膜分離，充分暴露鞏膜與赤道后球周邊組織，分離眼球筋膜時，應(yīng)注意直肌的肌肉末端與腱鞘，避免損傷造成出血現(xiàn)象。再在引流閥放置處的鞏膜表面貼敷絲裂霉素C棉片(0.25～0.4g/L)，4 min后將棉片完整取出，并對鞏膜及赤道后球區(qū)域用300 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗。對照組采用鞏膜瓣下穿刺法治療，方法如下：在引流管進(jìn)入前房前端處，以角膜緣為基底，要制作一個4 mm×4 mm面積、1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣，在鞏膜瓣下距離角膜緣1.5 mm半透明處，用23G針頭穿刺進(jìn)入前房，針頭與虹膜呈5°～10°夾角插入，將虹膜與前房內(nèi)的引流管保持平行。退針后，沿穿刺口將引流管植入前房，并用鞏膜瓣覆蓋引流管，將隔斷的鞏膜瓣用10-0尼龍線縫合2針固定，其余球結(jié)膜切口與淺層角膜緣用8-0可吸收線進(jìn)行縫合。術(shù)后遵醫(yī)囑對患者使用抗炎、抗菌類眼藥，觀察濾過泡、前房情況，必要時可使用散瞳劑，解除睫狀肌的收縮，放松眼睛。觀察組采用角鞏膜緣隧道穿刺法治療，方法如下：于引流管進(jìn)入前房前，用醫(yī)用鉗子將23G針頭的中間位置夾彎30°，為了觀察針尖的走向，可在距離角膜緣后4 mm處，約1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣下潛行，觀察完后將彎針穿刺進(jìn)鞏膜表面，進(jìn)入隧道后，在距角膜緣1 mm處，將針頭保持與虹膜平行進(jìn)入前房。待完成隧道或鞏膜瓣穿刺后，再穿刺眼顳下方的前房，將房水放出少量，并在前房內(nèi)注入少許黏彈劑，維持前房和眼壓。再沿隧道用鑷子和持針器將引流管的前端植入前房內(nèi)，置入2 mm引流管；將引流管使用 8-0可吸收縫線縫合1針固定在鞏膜表面，并牢固縫合球結(jié)膜。可利用多余的黏彈劑在角膜側(cè)穿口放出或按壓眼球使黏彈劑通過引流閥排出等方法將眼壓調(diào)試適中。術(shù)后治療同對照組相同。操作時應(yīng)注意手法要一步到位，不可重復(fù)，也要避免穿透深層虹膜損傷正常的組織；將動作輕柔地植入引流管，避免因過力導(dǎo)致變形、破裂，同時要保持管體斜面與角膜朝向相同，便于觀察引流管開口處是否存在異常，利于工作的開展。

1.3 評價指標(biāo) (1)視力情況：術(shù)前、術(shù)后6個月，采用VAT-300電子視力檢測儀檢測2組患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity ，BCVA)數(shù)值，并詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)，儀器購自深圳莫廷醫(yī)療科技有限公司，操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。(2)眼壓恢復(fù)正常與手術(shù)時間：觀察2組患者眼壓恢復(fù)正常時間與手術(shù)時間。眼壓恢復(fù)正常時間：記錄患者從術(shù)后眼壓下降到完全恢復(fù)正常水平的時間；手術(shù)時間：記錄從患者入手術(shù)室到完全出手術(shù)室的時間。(3)手術(shù)成功情況：隨訪1年，依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]評估2組患者的手術(shù)成功率，完全成功：術(shù)后定期經(jīng)上海美沃精密儀器股份有限公司的T170壓平眼壓計檢測，眼壓控制在6～21 mmHg，比術(shù)前眼壓降低超過30%，視野及視功能無惡化，無需任何抗青光眼藥物，無并發(fā)癥。條件成功：術(shù)后定期儀器檢測，眼壓控制在6～21 mmHg但不穩(wěn)定，需加用抗青光眼藥物，視野及視功能未繼續(xù)惡化，未出現(xiàn)嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。失?。簝x器連續(xù)檢測2～3次眼壓值超過21 mmHg，且使用3種及以上抗青光眼藥物，還需接受進(jìn)一步抗青光眼手術(shù)治療，存在嚴(yán)重并發(fā)癥，必須取出引流閥?？偝晒β?完全成功效率+條件成功效率。(4)并發(fā)癥情況：術(shù)后6個月，比較2組患者出現(xiàn)眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜上腔出血、淺前房等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者視力情況比較 2組患者術(shù)前BCVA值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月2組患者BCVA值均較術(shù)前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后BCVA值比較

2.2 2組患者手術(shù)時間及眼壓恢復(fù)正常時間比較 與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間及眼壓恢復(fù)正常時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間及眼壓恢復(fù)正常時間比較

2.3 2組患者手術(shù)成功率比較 隨訪1年，觀察組手術(shù)成功率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)成功率比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前，臨床常采用Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼，可調(diào)節(jié)房水循環(huán)，以達(dá)到降低眼壓、阻止視神經(jīng)等組織的進(jìn)一步損害，改善患者的生活水平，緩解病患者痛苦的目的[6]。直接鞏膜瓣下穿刺法、角鞏膜緣隧道穿刺法均為Ahmed引流閥植入術(shù)手術(shù)方案，可用于治療難治性青光眼患者，但具體何種手術(shù)方法治療難治性青光眼價值更高尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，觀察組BCVA值、手術(shù)成功率較對照組高，說明相較于鞏膜瓣下穿刺法，角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼能改善患者的殘存視力，提高手術(shù)效果。分析原因為：角鞏膜緣隧道穿刺法是直接在鞏膜層間穿刺前房，形成鞏膜長隧道，引流管放置在鞏膜內(nèi)，不僅節(jié)省異體鞏膜移植及制作鞏膜瓣的時間，簡化手術(shù)操作步驟，避免因手術(shù)時間過長增加眼睛感染細(xì)菌的風(fēng)險，且較大程度限制了引流管的活動性，增強引流管的穩(wěn)固性，避免引流管因不固定在前房內(nèi)脫落或移動的危險，從而減少房水從管周滲漏的發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)成功率[7]。角鞏膜緣隧道穿刺法中引流管有1/3厚度鞏膜組織覆蓋，減少異體植片對眼睛組織的危害，避免了眼部的免疫排斥風(fēng)險，從而減少手術(shù)操作步驟、降低眼部組織的損傷率，進(jìn)而縮短手術(shù)時間[8]；同時也減少引流管與眼結(jié)膜之間的摩擦力，降低引流管被腐蝕的可能性，從而減少眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜上腔出血等發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)成功率[9]。鞏膜瓣下穿刺法是先制作異體鞏膜瓣，再在鞏膜瓣下角膜緣處穿刺前房，既能保證穿刺的角度，又避免了使用異體組織覆蓋的風(fēng)險[10]；但術(shù)中穿刺前房未注入少許黏彈劑，增加了植入引流管的難度，加大損傷眼內(nèi)組織或虹膜，不利于手術(shù)開展，延長手術(shù)時間，對眼部的組織損傷較大，意外因素也較多，降低手術(shù)成功率，不利于眼壓與視力的改善[11]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時間與眼壓恢復(fù)正常時間均比對照組短，說明與鞏膜瓣下穿刺法相比，角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼能縮短患者的手術(shù)與眼壓恢復(fù)正常時間。分析原因為：角鞏膜緣隧道穿刺法不僅可限制房水外流阻力的單向壓力敏感，還能防止房水引流過暢，從而降低患者眼壓，改善患者眼部房水循環(huán)，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而縮短患者眼壓恢復(fù)正常的時間[12]。同時在穿刺前房的同時注入少許黏彈劑，可維持前房深度，減少術(shù)中對角膜內(nèi)皮的摩擦[13]；還可分離虹膜粘連的軟組織，利用其黏性和張力堵塞血管，達(dá)到止血的作用，從而減少術(shù)中發(fā)生大量出血的風(fēng)險，縮短手術(shù)時間[14]。鞏膜瓣下穿刺法手術(shù)時要制作基底的鞏膜瓣，會增加手術(shù)操作的步驟，增加眼部對異物的適應(yīng)性，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥情況，延長患者的康復(fù)進(jìn)度[15-16]。本研究結(jié)果中，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明兩種手術(shù)方式安全性相似，但具體結(jié)論還需進(jìn)一步證實。

綜上所述，與鞏膜瓣下穿刺法相比，角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼可提高患者的手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時間，改善視力。