藥物總量及體積控制下單針和雙針穿刺對老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血臨床療效的影響☆

王亮 譙剛 孫曉川

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法[1]，其療效可能與血腫溶解劑的用量、注射體積、穿刺靶點數(shù)量等因素有關(guān)[2-3]。對于重癥患者（出血體積≥50 mL），單針穿刺法因不能快速大量清除血腫降低顱內(nèi)壓，臨床較少使用。本課題組前期研究結(jié)果證實雙針穿刺法能快速清除血腫[4]，但其術(shù)后局部血腫溶解劑總量和注射體積均高于傳統(tǒng)單針穿刺法，雙針穿刺法術(shù)后臨床效果的提升是否與此相關(guān)，目前尚不明確。本研究在固定單次血腫溶解劑總量和單次注射體積的前提下，比較了單針及穿刺穿刺法臨床療效的差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2021年10月重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②CT檢查明確出血位于基底節(jié)區(qū)；③出血量≥50 mL；④首次出血者；⑤CT或病史排除腦血管畸形或腫瘤性出血可能；⑥不合并其他腦葉及腦室出血。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共47例，采用隨機數(shù)字法分組，單針組25例（男14例，女11例），雙針組22例（男13例，女9例）。兩組患者性別、年齡（68.9歲±7.8歲vs.70.1歲±5.1歲）、出血量（69.31 mL±8.75 mL vs.73.88 mL±7.97 mL）無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求，并通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：渝五院研2015【009】）。

1.2 治療方法 圍手術(shù)期控制血壓140mmHg/90mmHg以下[5]，于出血后6 h內(nèi)完成穿刺[6]。手術(shù)醫(yī)生需具備主治醫(yī)師3年以上技術(shù)職稱并通過穿刺培訓(xùn)考核，術(shù)中穿刺平面及穿刺靶點由我科2名副主任醫(yī)師共同閱片后確定并協(xié)同手術(shù)醫(yī)師完成。穿刺術(shù)前在病側(cè)發(fā)髻內(nèi)2 cm，中線旁2.5 cm安置顱內(nèi)壓探頭（采用YL-1穿刺針快速安置，時間控制在10 min內(nèi)）。以血腫最大層面中心（單針組）或血腫長軸前1/3和后1/3（雙針組）為穿刺靶點（圖1），CT引導(dǎo)穿刺，成功后負(fù)壓抽吸血腫，計算首次抽吸率。抽吸后單針組注入尿激酶4 mL（每mL含尿激酶1萬單位），雙針組每針注入尿激酶2 mL（每mL含尿激酶1萬單位），關(guān)閉2 h后開放引流，每天用藥2次。術(shù)后每日復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況，待血腫清除率≥70%或顱內(nèi)殘余血腫量小于10 mL時拔除穿刺針。兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以止血、控制顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg時靜滴甘露醇125 mL），預(yù)防及控制感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

1.3 療效評價 每日3次隨機顱內(nèi)壓平均值作為當(dāng)日顱內(nèi)壓，CT計算血腫清除率[（術(shù)前血腫體積-剩余血腫體積）/術(shù)前血腫體積]、血腫周圍水腫體積（水腫總體積-血腫體積）。術(shù)后28 d統(tǒng)計總死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組入院及治療28 d、3個月、6個月后神經(jīng)功能缺失評分(neurological deficit score，NDS）及日常生活能力評定（activities of daily living，ADL）結(jié)果，把療效分為基本痊愈、顯著進步、進步、惡化四個等級［7］，以基本痊愈和顯著進步之和計算顯效率，以基本痊愈、顯著進步、進步之和計算有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析。計數(shù)資料以率(%)表示，計量資料以x±s表示，采用重復(fù)測量方差分析、t檢驗、χ2檢驗進行組間比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除率 雙針組首次血腫抽吸量高于單針組（38.94 mL±3.45mL vs.20.45 mL±2.10 mL，t=3.49，P=0.03）。雙針組首次及術(shù)后2 d、3 d、4 d血腫清除 率（44.39%±3.81%、66.17%±3.47%、77.29%±4.19%、85.56%±4.07%）高于單針組（30.54%±2.17%、43.74%±2.53%、62.94%±5.32%、78.12%±4.15%）（F組間=5.79，P=0.01；F時間×組間=0.87，P=0.43；F時間=4.33，P=0.03）。

2.2 顱內(nèi)壓控制情況 兩組術(shù)前顱內(nèi)壓差別不明顯（54.3 mmHg±6.7 mmHg vs.52.7 mmHg±4.3 mmHg，t=1.40，P=0.14）。術(shù)后雙針組顱內(nèi)壓下降量為（29.7±3.9）mmHg，明顯高于單針組的（16.5±2.7）mmHg（t=4.17，P=0.02）。術(shù)后1 d、2 d、3 d、4 d單針組在應(yīng)用脫水劑的情況下（顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg時輸注甘露醇125 mL，輸注后0.5～4 h測顱內(nèi)壓）顱內(nèi)壓與雙針組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（F時間×組間=0.87，P=0.49；F組間=2.68，P=0.06；F時間=1.79，P=0.19）（表1）。

表1 術(shù)后各時間點顱內(nèi)壓比較（mmHg）

2.3 術(shù)后血腫周圍水腫體積 雙針組入院時血腫周圍水腫體積為（7.12±1.31）mL與單針組（6.59±1.49）mL比較無統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.94，P=0.09）。雙針組術(shù)后血腫周圍水腫體積明顯少于單針組（表2），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=7.43，P=0.01；F時間×組間=1.22，P=0.25；F時間=2.95，P=0.04）。

表2 兩組各時間點血腫周圍水腫體積比較（mL）

2.4 NDS與ADL評分結(jié)果 兩組患者入院時NDS評分（40.44±4.98 vs.42.32±5.20）無明顯差異（t=0.43，P=0.26）。雙針組術(shù)后28 d、3個月、6個月NDS（F組間=3.49，P=0.03；F時間×組間=1.43，P=0.31；F時間=3.01，P=0.04）及ADL（F組間=5.62，P=0.02；F時間×組間=0.94，P=0.33；F時間=5.55，P=0.02）評分優(yōu)于單針組（表3）。

表3 兩組各時間點NDS及ADL評分結(jié)果（分）

2.5 臨床療效評價 雙針組術(shù)后28 d死亡3例，單針組死亡7例，雙針組死亡明顯少于單針組（χ2=4.22，P=0.03）。雙針組術(shù)后28d再出血2例，肺部感染18例，癲癇4例；單針組再出血1例，肺部感染20例，癲癇2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.35，P=0.11）。雙針組顯著進步5例，進步14例，單針組顯著進步3例，進步15例，雙針組顯效率（χ2=4.79，P=0.03）及有效率（χ2=4.22，P=0.03）均明顯高于單針組。

3 討論

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是臨床常見病，老年重癥患者的死亡率極高[8]。越來越多的臨床研究結(jié)果證實，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療腦出血的有效方法。從理論上講，血腫引流速度主要與血腫液化的速度和引流管的數(shù)量有關(guān)，可以通過增加局部溶栓藥物的用量和注射體積來加快血腫的液化速度，但其有增加顱內(nèi)壓和再出血的風(fēng)險，臨床很少采用。雖然目前已有增加穿刺針數(shù)量達到快速清除血腫的相關(guān)報告[4-10]，但都是通過增加針體數(shù)量，間接增加局部溶栓劑用量和注射體積，血腫清除速度的加快是否與針體數(shù)量增加有直接相關(guān)性目前仍不明確。

因此，本研究在固定溶栓劑用量和注射體積的前提下，研究了穿刺針數(shù)量與血腫清除速度的相關(guān)性。結(jié)果提示，與單針穿刺法相比，雙針穿刺法能加快術(shù)后血腫的清除。我們認(rèn)為，雙針穿刺法加快血腫清除的可能機制有：①兩個靶點穿刺，可增加沖涮、融碎和吸除的空間，提高首次清除率，快速降低顱內(nèi)壓；②可增加尿激酶與血腫的接觸面積，提高血腫液化率；③增加1個引流通道可更快的引流液態(tài)血腫。同時我們發(fā)現(xiàn)，雙針穿刺法也能減少重癥患者術(shù)后死亡率，減輕患者的神經(jīng)功能的缺失。腦出血以后，血腫的壓迫效應(yīng)導(dǎo)致周圍組織的血流量降低，其降低的程度與血腫大小和壓迫持續(xù)時間呈正相關(guān)[9]，同時腦出血后血紅蛋白，凝血酶等紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物會破壞血腦屏障及促進膠質(zhì)細(xì)胞活化，引起ICH后腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞損傷，且這種損傷作用有劑量和時間依耐性[10]。相比于單針穿刺，雙針穿刺法能更快地引流血腫，在減輕血腫壓迫效應(yīng)的同時，也能減輕血腫分解產(chǎn)物所致的腦細(xì)胞損傷和腦組織水腫，進而減輕患者術(shù)后神經(jīng)功能的缺失。

本研究中我們隨訪患者術(shù)后28 d死亡率、再出血、肺部感染、癲癇的發(fā)生率。結(jié)果顯示，雙針組患者術(shù)后死亡率低于單針組，這可能與本研究中雙針組相對較高的首次血腫抽吸量和術(shù)后顱內(nèi)壓迅速降低有關(guān)。同時我們也發(fā)現(xiàn)，增加的穿刺針并未明顯增加術(shù)后再出血、肺部感染、癲癇的發(fā)生率，這和我們既往的研究結(jié)果相似[4]，提示藥物總量及體積控制下的雙針穿刺治療是老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血安全且有效的方法。

本研究結(jié)果表明藥物總量及體積控制后雙針穿刺治療老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效優(yōu)于單針穿刺法，提示針體數(shù)量的增加有可能提高臨床治療的效果，但多針（兩針及以上）穿刺法的實際臨床效果、穿刺出血、感染風(fēng)險等仍有待于多中心大樣本量的臨床研究進一步證實。對于基底節(jié)區(qū)出血破入腦室的患者，血腫多針穿刺與腦室穿刺之間是否具有協(xié)同作用；多針穿刺術(shù)后溶栓藥物類型、藥物用量、注射體積、注射頻率等對術(shù)后治療效果的影響目前仍不清楚，其將是后續(xù)研究和關(guān)注的重點。