淺談改進血管移植操作程序在斷指再植中的價值與對預后的影響

邴登煒

（南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院/南京市江北手外科醫(yī)院，江蘇 南京 210031）

0 引言

斷指一般發(fā)生在末端離斷，該部位的血管普遍細小且血管壁薄，尤其是靜脈。同時，在掌側(cè)真皮層下，真皮層緊貼，部分部位活動度較差，末節(jié)軟組織的伸展性較差，手術治療過程中患處暴露的空間有限，因此操作的空間更小，增加了手術治療的難度。斷指后其患處的末端血管均可發(fā)生嚴重程度不同的損傷，尤其是絞傷、機器碾壓傷等情況，而受到血管回縮、血管伸展性差等影響，在手術中往往需要修剪血管，因此導致了患者血管長度不足，使原本可操作的手術空間更狹小，血管吻合的困難度明顯更高[1]。改進血管移植操作程序能夠獲得較廣的手術操作空間，對多種末節(jié)斷指均能夠開展再植手術，對骨折的復位固定均良好，能夠恢復患處血運，治療后斷指外觀恢復更美觀[2]。對此，本次研究針對本院收治的斷指再植患者采取改進血管移植操作程序治療，旨在分析其臨床價值，見下文所示。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2018年10月-2020年10月收治的66例斷指再植患者作為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組33例，男21例，女12例；年齡24～76歲，平均（42.69±2.57）歲；致傷原因：電鋸傷8例，傷口壞死9例，絞傷7例，切割傷9例。對照組33例，男20例，女13例；年齡26～78歲，平均（42.66±2.59）歲；致傷原因：電鋸傷9例，傷口壞死9例，絞傷8例，切割傷7例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料對比并無明顯差異（P＞0.05）。本次研究均經(jīng)由本院倫理委員會批準。

納入標準：所有患者均出現(xiàn)嚴重程度不同的斷指中血管回縮或損傷癥狀；血管長度明顯不足；患者均在治療前均知情本次研究內(nèi)容并自愿加入。

排除標準：合并認知功能障礙、精神障礙疾病無法配合臨床研究開展者；臨床資料不完整者；凝血功能疾病者。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)干預措施。

觀察組患者采取改進血管移植操作程序治療，治療方式為：患者需先采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉技術，使用止血帶止血后，將患者雙手固定在手抖板上，并使用棉墊環(huán)繞包裹離斷指遠端部位露出斷指部位，固定在手術臺，使用顯微鏡觀察離斷近遠端并對該處進行清創(chuàng)，找出該部位的靜脈及神經(jīng)，做好標記后修剪損傷嚴重的血管和神經(jīng)，并修剪血管外膜以備用，觀察血管缺損的情況，在前臂或腕部切取口徑相近的大小長度合適的靜脈血管以開展移植。血管移植時應先修剪血管外膜和近端，并使用肝素鈉鹽水對管腔進行沖洗，隨后將抑制的血管與斷指近遠端的動靜脈進行吻合，吻合時應先將抑制的血管倒置后再吻合，預防靜脈瓣的存在影響到血液流通。吻合后需檢查吻合口是否對合，完成后需將斷指進行復位，復位后使用0.8mm克氏針縱行穿過固定，并進行骨折復位，復位固定良好后檢查是否出現(xiàn)肌腱斷裂的現(xiàn)象，及時修復斷裂的肌腱。在不拔除克氏針的情況下，需將離斷指近遠端重新拉開分離適當?shù)木嚯x，隨后再將抑制血管的另外一段分別與斷指近端相應的動靜脈吻合，剪除吻合血管周圍部分可能對血管造成壓迫的脂肪組織，完成后松開止血帶，檢查患指的近遠端血運是否良好，最后將離斷指重新復位，接合神經(jīng)，縫合皮膚，如由于局部皮膚軟組織損傷嚴重而無法吻合血管時應不牽拉周圍皮膚，對患者使用常規(guī)凡士林紗布疏松覆蓋或局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋保護即可。手術完成后需給予患者常規(guī)抗感染、痙攣等相關治療。

1.3 觀察指標

在治療完成后分析兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（包括傷口感染、傷口壞死以及血管危象）、術后6個月血循環(huán)感覺功能、指關節(jié)被動活動功能。

對斷指外形的滿意度：采用滿意度調(diào)查表進行調(diào)查統(tǒng)計，主要分為滿意、較滿意以及不滿意三個等級，分值在0～100分。患者對斷指外形的滿意度分值在80～100分為滿意，對斷指外形的滿意度分值在60～79分為較滿意，分值在59分及以下為不滿意?？倽M意度為滿意率與較滿意率總和。

斷指成活率：分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：治療后對患者的斷指血管通暢率進行檢查可見通暢率在90%～100%，血管回縮缺損的距離為血管直徑8倍以內(nèi)。良：治療后對患者的斷指血管通暢率進行檢查可見通暢率在60%～80%，血管回縮缺損的距離為血管直徑8～9倍。差：治療后對患者的斷指血管通暢率進行檢查可見通暢率在60%以下，血管回縮缺損的距離為血管直徑的10倍以上。斷指總成活率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，表示為（%）（），使用SPSS 20.0軟件計算，如P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組斷指成活率

觀察組患者斷指成活率明顯高于對照組，對比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組斷指成活率對比[n（%）]

2.2 分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率

治療后，觀察組患者僅發(fā)生2例傷口感染，發(fā)生率為6.06%；對照組發(fā)生傷口感染2例、傷口壞死1例、血管危象2例，發(fā)生率為15.15%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，對比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.3 分析兩組對斷指外形的滿意度

治療后，觀察組滿意19例、較滿意13例、不滿意1例，總滿意度為96.97%；對照組滿意14例、較滿意13例、不滿意6例，總滿意度為81.82%；觀察組總滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對斷指外形的滿意度對比[n（%）]

2.4 分析兩組術后6個月血循環(huán)感覺功能、指關節(jié)被動活動功能

分析兩組患者分別治療后的術后6個月血循環(huán)感覺功能、指關節(jié)被動活動功能可見，觀察組患者明顯更高，對比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后6個月血循環(huán)感覺功能、指關節(jié)被動活動功能對比分析（，分）

表4 兩組患者術后6個月血循環(huán)感覺功能、指關節(jié)被動活動功能對比分析（，分）

3 討論

斷指是指患者受到切割傷、擠壓傷、電鋸傷等傷害導致患者手指發(fā)生急性離斷性損傷，離斷指體可失去血運或嚴重缺血，通?？珊喜⒐顷P節(jié)損傷以及神經(jīng)、肌腱的離斷，需要及時對患者采取有效的治療措施。斷指再植是目前最主要的手術方式之一，能夠幫助離斷指復位，恢復患處血運，修復神經(jīng)，提高患處關節(jié)功能[3]。

3.1 與常規(guī)術式比較

既往臨床傳統(tǒng)治療過程中，手術需先將斷指復位固定良好后再進行血管吻合治療，手術能夠操作的空間較小。同時，如此時患者的血管長度不足或吻合張力較大的情況下可能導致手術的難度較大，可能在一定程度上影響血管吻合的質(zhì)量。尤其是在靜脈的治療中，靜脈容易受到張力的影響出現(xiàn)壓扁現(xiàn)象，術后血管危象的發(fā)生率明顯更高，最終使手術失敗[4]。臨床有學者研究認為，當血管回縮缺損的距離為血管直徑8倍以內(nèi)時可直接吻合，血管通暢率能夠達到100%，治療遠期預后也相同；而當血管回縮缺損的距離為血管直徑8～9倍的情況下，血管遠期的通暢率一般在90%～92%；但是在血管回縮缺損的距離為血管直徑10倍以上的情況下，可能不能保證血管的通暢率，對張力下縫合造成影響，而張力越大則吻合的質(zhì)量也越差。既往研究中也有學者采用血管移植治療的方式開展離斷傷治療，但與改進血管移植操作程序不同，該學者的血管移植治療需要先將斷指復位后再移植吻合的血管，雖然解決了血管長度小的問題，但是空間狹小因此無法保證吻合的質(zhì)量[5]。改進血管移植操作程序，能夠先在斷指遠端游離的狀態(tài)下進行移植血管與遠端血管的吻合干預，在血管吻合良好后再進行斷指復位，然后用克氏針固定，而利用血管移植的長度優(yōu)勢先將斷指分開適當?shù)木嚯x以保證手術空間更大，因此，在血管吻合良好的情況下能夠?qū)喽嗽俅芜M行復位，這樣即可在一個可調(diào)節(jié)的空間內(nèi)完成血管的吻合，避免了傳統(tǒng)手術治療中手術空間狹小的問題，降低了手術的難度，同時又保證了血管吻合的質(zhì)量，手術后張力較低，預防了血管危象的發(fā)生率，手術成功率明顯更高[6]。

3.2 無理想吻合血管時的應對措施

一般情況下，手指末端的血管都非常細小，常常找不到理想的吻合血管，但能夠利用血管移植獲得的長度在近端找到理想的血管吻合[7-8]。在手術后對斷指的再植處理能夠按照以下方案處理：如只找到遠端兩條動脈而無法找到吻合的靜脈的情況下，可將其中一條動脈與近端的動脈進行吻合，而另一條動脈則與近端的靜脈吻合；而如果只找到兩條以上的靜脈但是找不到吻合的動脈時，可先將其中一條靜脈與近端的動脈互相吻合，而其他的靜脈端則能夠與近端的靜脈吻合；另外，如只找到遠端兩條動脈，近遠端均無靜脈的情況下，可先將兩條動脈分別與近端的兩動脈吻合，并且在近端跨過一個關節(jié)后將其與其中一條動脈結(jié)扎，造成兩條動脈間形成一定的脈壓差，從而幫助恢復末節(jié)指內(nèi)的血液流動，提高斷指成活率[9-10]。

3.3 手術注意事項

在內(nèi)固定的治療過程中應首選采取直徑為0.8mm的克氏針進行固定，用縱行穿入的方式，這主要是由于該種固定方式能夠方便在縱向方向上調(diào)整手術時的操作空間；另外，在修剪血管時應注意周圍是否存在可能對血管壓迫的脂肪組織，應及時清理，預防斷端復位后出現(xiàn)軟組織水腫壓迫到血管影響治療效果[11-12]。此外，吻合血管完成后再將斷指復位時應注意避免將血管放置在骨折的斷端之間，預防骨折斷端壓迫血管后出現(xiàn)血管危象；同時在術中需要注意神經(jīng)的修復，神經(jīng)的修復對患者術后的多項功能恢復均有重要意義，其中，每條神經(jīng)縫合4～6針即可。同時，神經(jīng)束一定要包在外膜內(nèi)，以保證再植手指末節(jié)指腹不會出現(xiàn)干癟等現(xiàn)象[13-15]。

本次研究針對本院收治的斷指再植患者采取改進血管移植操作程序治療，研究表明，在兩組患者分別采取不同的干預措施后分析可見，觀察組患者斷指成活率明顯更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，對斷指外形的滿意度明顯更高（P＜0.05），提示在患者的臨床治療中對患者采取改進血管移植操作程序能夠明顯提高患者對斷指外形的滿意度，可提高斷指的成活率，相較于常規(guī)治療措施在手術后發(fā)生的并發(fā)癥明顯更低，治療療效更高，能夠預防血管危象等的發(fā)生。此外，本次研究中還發(fā)現(xiàn)，分析兩組患者分別治療后的術后6個月血循環(huán)感覺功能、指關節(jié)被動活動功能可見，觀察組明顯更高（P＜0.05），由該項研究數(shù)據(jù)表明，改進血管移植操作程度遠期的治療預后相對較好，治療后能夠明顯改善患者血循環(huán)感覺功能以及指關節(jié)被動活動功能。

綜上所述，在斷指再植患者的臨床治療中對患者采取改進血管移植操作程序能夠明顯提高患者的斷指成活率，對血管缺損及手術操作空間的斷指治療效果較好，降低了患者手術后的并發(fā)癥發(fā)生率，在術后不僅斷指外形恢復良好，同時還可改善血循環(huán)及關節(jié)被動活動，值得臨床廣泛應用。