針刺調(diào)神方聯(lián)合參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛腹瀉型腸易激綜合征的臨床觀察

賈小萌， 陳偉健， 鐘悅， 吳云云

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，以反復(fù)腹脹、腹痛，伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。根據(jù)患者排便習(xí)慣不同可分為4 個亞型，即IBS 腹瀉型（IBS-D）、IBS 便秘型（IBS-C）、IBS 混合型（IBS-M）、IBS不定型（IBS-U）[1]。我國多項流行病學(xué)調(diào)查顯示IBS-D 最為常見[2]?！赌c易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[3]提出，許多IBS患者伴有焦慮、抑郁、軀體化障礙等精神癥狀，其發(fā)病與心理、社會、環(huán)境等因素密切相關(guān)，故IBS被認為是一種心身疾病，除了常規(guī)治療外，心理干預(yù)及治療也逐漸得到重視。IBS-D 屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇，常以參苓白術(shù)散加減運脾化濕止瀉治療脾虛濕盛型泄瀉。張宏教授創(chuàng)制的“針刺調(diào)神方”重視形神同調(diào)，臨床上治療多種心身疾病時均取得了較好的療效。因此，本研究應(yīng)用“針刺調(diào)神方”聯(lián)合參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛型IBS-D患者，以觀察該治療方案對改善IBS-D 患者臨床證候及焦慮、抑郁狀態(tài)的療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年10月至2021年10月廣東省第二中醫(yī)院針灸科門診及脾胃病科門診收治的脾虛濕盛型IBS-D 患者，共60例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準IBS-D 西醫(yī)診斷標(biāo)準參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準[4]。中醫(yī)辨證標(biāo)準參照《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[3]中脾虛濕盛證診斷標(biāo)準。主癥：①大便溏泄；②腹痛隱隱。次癥：①勞累或受涼后發(fā)作或加重；②神疲倦??；③納呆。舌脈：舌淡，邊可有齒痕，苔白膩；脈虛弱。

1.3 納入標(biāo)準①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準；②近1個月內(nèi)未接受過IBS-D相關(guān)治療；③年齡為18～60歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準①合并有胃腸道器質(zhì)性病變的患者；②精神異常，不能配合治療的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并其他嚴重疾病的患者；⑤不能耐受針刺治療的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予參苓白術(shù)散加減治療。基本方組成：黨參15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、白扁豆20 g、山藥20 g、炙甘草6 g、蓮子10 g、桔梗10 g、砂仁6 g、薏苡仁15 g。隨癥加減：腹痛較甚者，加延胡索、香附；腹脹明顯者，加木香、陳皮；納差明顯者，加炒山楂、雞內(nèi)金；伴反酸噯氣者，加煅牡蠣；伴畏寒者，加干姜等。以上中藥均采用廣東省第二中醫(yī)院中藥房提供的顆粒劑。每日1 劑，400 mL 溫開水沖服，分早、晚2 次服用。總療程為4周，共治療28 d。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予針刺調(diào)神方治療。取穴：四神聰、神庭、印堂、（雙）內(nèi)關(guān)、足三里（雙）、三陰交（雙）、中脘、天樞（雙）、關(guān)元。操作：患者取仰臥位，充分暴露針刺部位，局部皮膚常規(guī)消毒后進針；四神聰、神庭朝向百會穴方向平刺0.5～0.8寸，印堂向下斜刺0.5～0.8 寸，余穴均直刺0.8～1.3 寸；各穴進針后采用捻轉(zhuǎn)提插手法以求得氣，針感以患者自覺舒適為度。每10 min行針1次，共留針30 min。隔天治療1次，每周治療3次，周日休息1 d?？偗煶虨?周，共治療12次。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定中醫(yī)證候評分量表，以大便溏泄、腹部隱痛作為主要評價癥狀，按照程度分為無、輕度、中度、重度4 個等級，分別計為0、2、4、6 分。以神疲乏力、食少納呆作為次要評價癥狀，按照程度分為無、輕度、中度、重度4個等級，分別計為0、1、2、3分。于治療開始前及治療結(jié)束3 d內(nèi)進行評分。

1.6.2 焦慮、抑郁狀態(tài)評價 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價患者焦慮、抑郁狀態(tài)。SAS 和SDS 均采用4級評分，“1”表示沒有或很少時間，“2”表示小部分時間，“3”表示相當(dāng)多的時間，“4”表示絕大部分或全部時間。SAS 和SDS 各包含20 條評定項目，其中各有5 條項目為反向計分。每條項目評分相加的總分乘1.25 得到標(biāo)準分。當(dāng)SAS 標(biāo)準分超過50 分時提示患者存在焦慮情緒，當(dāng)SDS 標(biāo)準分超過53 分時提示患者存在抑郁情緒。于治療開始前及治療結(jié)束3 d內(nèi)進行評分。

1.6.3 療效判定標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]，采用尼莫地平法計算療效指數(shù)：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的資料，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料組內(nèi)及組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男14例，女16例；年齡19～64歲，平均（37.80±11.94）歲；病程0.67～4.25年，平均（2.06 ± 0.83）年。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡19～63歲，平均（38.83 ± 12.37）歲；病程0.75～4年，平均（2.15 ± 0.91）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的大便溏泄、腹部隱痛、神疲乏力、食少納呆等各項中醫(yī)證候評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周后，2組患者的各項中醫(yī)證候評分及總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的各項中醫(yī)證候評分及總分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組脾虛濕盛腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with IBS-D of predominant dampness due to spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表1 2組脾虛濕盛腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with IBS-D of predominant dampness due to spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30303030大便溏泄4.07±1.621.40±0.93①②4.13±1.282.13±1.25①腹部隱痛3.67±1.491.13±1.14①②3.80±1.211.80±1.21①神疲乏力1.63±0.720.73±0.64①②1.77±0.681.20±0.76①食少納呆1.90±0.550.77±0.68①②1.83±0.701.37±0.67①總分11.27±3.154.03±2.47①②11.53±2.476.47±2.83①

2.3 2組患者治療前后SAS、SDS 評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4 周后，2組患者的SAS、SDS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組脾虛濕盛腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者治療前后SAS、SDS評分比較Table 2 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with IBS-D of predominant dampness due to spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表2 2組脾虛濕盛腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者治療前后SAS、SDS評分比較Table 2 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with IBS-D of predominant dampness due to spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30303030 SAS評分38.25±9.1431.29±8.47①②39.75±9.5336.70±8.67①SDS評分43.50±9.3933.42±7.44①②43.21±8.4239.38±7.10①

2.4 2組患者治療后臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療4 周后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為73.3%（22/30）；組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組脾虛濕盛腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with IBS-D of predominant dampness due to spleen deficiency type before and after treatment [例（%）]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腸易激綜合征（IBS）的病理生理機制尚未被完全闡明，目前普遍認為是多種因素共同作用引起腸-腦互動異常而引發(fā)本病，包括遺傳因素、飲食因素、胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道感染和免疫因素、腸道微生態(tài)失衡、精神心理因素等[6]。西醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）主要通過應(yīng)用解痙劑、止瀉劑等改善腹痛、腹瀉的臨床癥狀。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者常存在的心理癥狀與腸道功能紊亂共病，僅靠常規(guī)藥物來改善IBS癥狀很難達到理想的效果，有針對性地改善患者的精神心理狀態(tài)將有助于提高IBS整體治療的效果[7]。

IBS-D 屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇。中醫(yī)認為，其主要病因包括稟賦不足、感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)等。《景岳全書·泄瀉》[8]云：“泄瀉之本，無不由于脾胃”，說明泄瀉與脾胃關(guān)系最為密切。脾胃運化功能失調(diào)，水谷不化，濕滯內(nèi)生，腸道分清泌濁及傳導(dǎo)功能失司，則發(fā)為泄瀉?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“濕盛則濡泄?！薄夺t(yī)宗必讀》[9]曰：“無濕不成瀉?！币陨险撌鼍崾緷裥盀樾篂a最主要的病理因素。而脾虛與濕盛又相互影響，互為因果，因此，本病治法應(yīng)以運脾化濕為主。

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》[10]，主要由黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、山藥、炙甘草、蓮子、桔梗、砂仁、薏苡仁等中藥組成。方中人參健脾益氣，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，共為君藥。山藥健脾止瀉，蓮子肉補脾澀腸，白扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾利濕，均為臣藥。砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺理氣，培土生金，同時載諸藥上行，同為佐藥。炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。綜觀全方，可健脾化濕，理氣行滯，諸藥相輔相成，共奏運脾化濕止瀉之功效。多項研究[11-15]發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散可通過調(diào)節(jié)IBS 患者腦腸肽水平、改善腸道屏障功能、降低內(nèi)臟高敏感性、調(diào)節(jié)腸道菌群等以改善胃腸功能，從而達到止瀉的目的。

人體是以神為主宰、五臟為中心、氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)、經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系的“形神合一”的有機整體?！额惤?jīng)·針刺類》云：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活”，說明了形與神相互依附，不可分割。因此，張宏教授認為中醫(yī)治病離不開“形神統(tǒng)一”，形與神之間的和諧平衡在針灸治療心身疾病中尤為重要，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“心身相關(guān)”的理念不謀而合[16]。在“形神統(tǒng)一”理論的指導(dǎo)下，張宏教授創(chuàng)制了“針刺調(diào)神方”，在臨床上治療情志病、胃腸功能紊亂等多種心身疾病時均取得了較好的療效[17-19]?！侗静菥V目·辛夷·發(fā)明》提出：“腦為元神之府”，故調(diào)神方中選取了四神聰、百會、神庭來調(diào)節(jié)腦之元神。四神聰位于百會穴四周，可引四周渙散之神聚結(jié)于百會。百會位于督脈，為諸陽之會，陽氣在此灌注腦府，充養(yǎng)髓海，使神有所依；神庭、印堂均位于督脈之上，督脈“入絡(luò)腦”，與腦中之元神關(guān)系密切；三穴合用，可通督調(diào)神?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶牟厣瘢尾仄?，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五藏所藏。”認為除了腦以外，五臟也參與了人的精神、意識、思維活動，即“五臟藏神”。但這并非指每臟分別產(chǎn)生了某種精神活動，而是強調(diào)人體內(nèi)部有主宰心理活動的統(tǒng)一系統(tǒng)[20]。因此，針刺調(diào)神方中以手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)聯(lián)通手少陽三焦經(jīng)，同時通于陰維脈來維系諸陰經(jīng)；以三陰交穴同調(diào)肝、脾、腎三條經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣。兩穴共用，調(diào)理五臟之氣血，以養(yǎng)五臟之神，調(diào)節(jié)人的精神、意識、思維活動。《靈樞·平人絕谷》提出：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五藏安定，血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也?！闭J為水谷于胃腸之中傳導(dǎo)、運化，一方面化生成為氣血，另一方面保證了氣機的通暢。因此，方中還應(yīng)用了胃之下合穴足三里、胃之募穴中脘、大腸之募穴天樞及小腸之募穴關(guān)元，共同協(xié)調(diào)脾、胃、大腸、小腸的運化、傳導(dǎo)功能，使氣血充盛，運行通暢，五臟受氣血濡養(yǎng)，則五臟之神得以安定，形神合一，則疾病得以治愈。

本研究結(jié)果表明，針刺調(diào)神方聯(lián)合參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛IBS-D，可以有效緩解臨床癥狀，并能改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，其療效優(yōu)于單用參苓白術(shù)散治療。但因本研究條件限制，樣本量較小，觀察時間較短，以及缺乏遠期療效評價，故確切的結(jié)論有待進行多中心、大樣本、長期隨訪的臨床研究加以證實。